| Let 254 VARIG | |
|---|---|
| Havarované letadlo 11 měsíců před havárií | |
| Obecná informace | |
| datum | 3. září 1989 |
| Čas | 20:45 BRST (23:45 UTC ) |
| Charakter | Nouzové přistání |
| Způsobit | FUEL (vyčerpání paliva) , chyby posádky |
| Místo | Amazonský deštný prales , 60 km od São José do Xingo ( Mato Grosso , Brazílie ) |
| Souřadnice | 10°26′40″ jižní šířky sh. 52°39′26″ západní délky e. |
| mrtvý | 12 |
| Zraněný | 34 |
| Letadlo | |
| Modelka | Boeing 737-241 |
| Letecká linka | VARIG |
| Místo odjezdu | Guarulhos , Sao Paulo |
| Mezipřistání |
Uberaba Uberlandia Santa Genevieve , Goiania Brasilia Renato Moreira , císařovna Maraba |
| Destinace | Val di Cans , Belém |
| Let | RG-254 |
| Číslo desky | PP-VMK |
| Datum vydání | 7. února 1975 (první let) |
| Cestující | 48 |
| Osádka | 6 |
| Přeživší | 42 |
Havárie Boeingu 737 poblíž São José do Xingo je letecké neštěstí , ke kterému došlo v neděli 3. září 1989 . Letadlo Boeing 737-241 VARIG provozovalo vnitrostátní osobní let RG-254 na trase Sao Paulo - Uberaba - Uberlandia - Goiania - Brasilia - Imperatris - Maraba - Belen , ale 3 hodiny a 10 minut po odletu z Maraba nouzově přistálo v Dozhdevské lesy Amazonky v oblasti obce São José do Xingo ( Mato Grosso ). Z 54 lidí na palubě (48 cestujících a 6 členů posádky) bylo 12 zabito.
Boeing 737-241 (registrační číslo PP-VMK, továrna 21006, sériové 398) byl propuštěn v roce 1974 a pro testovací období obdržel koncové číslo N87569. 7. února 1975 uskutečnil svůj první let. Po dokončení testů byl přeregistrován, dostal nové koncové číslo PP-VMK a 5. března téhož vstoupil do letecké společnosti VARIG . Poháněn dvěma proudovými motory Pratt & Whitney JT8D-17A . V den katastrofy nalétal 33 373 hodin. Poslední generální oprava byla provedena 9. srpna 1989, poté byla jízdní doba 203 hodin 30 minut [1] [2] [3] [4] .
Letoun řídila zkušená posádka, jejíž složení bylo následující:
V kabině letadla pracovaly čtyři letušky .
Boeing 737-241 na palubě PP-VMK provozoval vnitrostátní osobní let RG-254 ze Sao Paula do Belenu s mezipřistáními v Uberaba, Uberlandia, Brasilia, Empress a Marab. Odlet ze Sao Paula byl uskutečněn v 09:43, v Brasílii došlo k výměně posádky (FAC Garces a druhý pilot Zilje), poté parník úspěšně dokončil další dvě etapy trasy a v 17:08 přistál v Marabu; na těchto dvou úsecích trasy (Brazílie-Emperatriz-Maraba) po dohodě pilotů pilotoval letoun druhý pilot. Zbývající let do Belému provedl PIC, měl to být krátký let v délce asi 50 minut, protože Belen leží jen 4,5 sta kilometrů severo-severovýchodně od Maraba. Před nastartováním motorů začal velitel seřizovat palubní počítač podle letového plánu . Kurz pro nastavení plánovaného navigačního přístroje (HSI) byl označen jako 0270, což velitel pochopil jako 270° a nastavil jej na HSI. Systém řízení výkonu (PMS) byl nastaven na 346 kilometrů. V 17:35 odstartoval let RG-254 se 6 členy posádky a 48 cestujícími na palubě z letiště Marab a po vystoupání nabral letovou hladinu FL290 (8850 metrů), přičemž sledoval kurs 270° směrem na západ [1] [5] .
Navigační zařízení Boeingu 737-200 neobsahuje inerciální systém ani GPS , takže piloti nemohli určit skutečnou polohu letadla. V kabině však byl cestující Carlos Siqueira ( port. Carlos Siqueira ), který předtím opakovaně letěl na trase Maraba-Belem, a zdálo se mu divné, že Slunce, které se blížilo k západu, bylo poprvé ne nalevo od letadla, jako obvykle, ale vepředu. Cestující sdělil své znepokojení letušce, ale posádka tuto skutečnost nebrala vážně. Podle některých zpráv piloti v té době poslouchali v leteckém rádiu přímý přenos fotbalového zápasu Brazílie – Chile [6] .
Podle výpočtů zbývalo před Belenem 165 kilometrů, když se posádka pokusila spojit s kontrolérem přiblížení Belen, ale to se nepodařilo ani na VHF, ani na HF frekvencích. Komunikace s řídícím v Belenu byla navázána na frekvenci VHF pouze přes další Boeing VARIG, který provozoval let RG-266 z Belenu do Brazílie. 23 minut po startu (17:58) se posádka letu RG-254 poprvé spojila s řídícím střediskem Belensky a požádala o sestup, neboť podle informací PMS právě dosáhla bodu, kde sestup začal. Ovladač umožnil sestoupit na FL200 (6100 metrů) s instrukcemi k navázání přímého spojení s centrem na frekvenci VHF [1] [5] .
Při pokračování letu byl let RG-254 na základě ujeté vzdálenosti teoreticky 55 kilometrů za paprskem Belem , proto velitel při zachování letové hladiny FL200 otočil na opačný kurz 90° a rozhodl, že přeletí cíl. LETIŠTĚ. S Belenem stále nebylo přímé spojení, ale přes další letadlo si posádka ještě vyžádala povolení k dalšímu sestupu, k čemuž řídící dal pokyn sestoupit a obsadit letovou hladinu FL040 (1200 metrů). Mimochodem, v tu chvíli byla navigační rádia naladěna tak, aby neposlouchala radiomajáky , ale rozhlasové stanice Belen-Liberal (1330 kHz) a Guajar (1270 kHz). Při průjezdu hladinou FL100 (3050 metrů) velitel zatočil doprava na kurz 165° a poté nabral hladinu FL040, kterou udržel 1 hodinu a 14 minut. Pravá odbočka jižním směrem byla pravděpodobně způsobena tím, že signál z radiostanic Liberal a Guajar byl lepší, a proto VIC rozhodl, že je možné jet do Belému tudy. Let 254 nedostal žádnou navigační pomoc. Dále posádka dostala povolení sestoupit, zaujmout výšku 610 metrů a provést vizuální přiblížení . Ale soudě podle údajů parametrického zapisovače zůstal letoun na FL040 [1] .
Posádka stále neměla přímý kontakt s Belenem, takže dispečeři v Belenu kontaktovali středisko v Brasílii a požádali přes SELCAL (kód HL-EC) o zavolání letu RG-254. Jejich kolegové v Brasílii potvrdili, že žádosti rozumí. O minutu později byl vyslán pokyn k obsazení 350° vektoru ze Santarem OPRS a jeho následování po dobu 45 minut. Mezitím uplynuly 2 hodiny a 10 minut (19:45) od vzletu, kdy posádka po rozboru situace včetně velkého zpoždění příletu zjistila, že po odletu z Maraba nabrala špatný kurz. Poté piloti vystoupali na FL085 (2600 metrů), aby se zorientovali na zemi, a nakonec na své záměry upozornili řídícího letového provozu. Ve snaze dosáhnout letiště Carajas se piloti otočili na kurz 170° a poté na kurz 160°, přičemž udržovali letovou hladinu FL085. Podle informací z Belemu se posádka dozvěděla, že letiště Carajas již bylo uzavřeno, ale jeho pomocný radiomaják VOR nadále fungoval. Poté byly navigační vysílačky letounu naladěny na frekvence rádiových majáků Carajas (320 kHz) a Maraba (370 kHz). Let současně pokračoval jižním směrem [1] .
Brzy se vlivem vývoje leteckého paliva zastavil motor č. 1 (vlevo), přičemž letoun již nedokázal udržet výšku a začal klesat. 2 minuty po motoru č. 1 se zastavil i motor č. 2 (vpravo), zároveň přestaly fungovat generátory a kvůli tomu se vypnuly letové zapisovače. V té době už byla tma a žádné vizuální vodítka. Posádce letu 254 se po kontaktování letů RG-231 a RG-266 téhož VARIGu podařilo vyhlásit nouzový signál a vyslat, že provádějí nouzové přistání na terén před nimi. Ve 20:45 BRST (23:45 UTC) let RG-254 tvrdě přistál v Amazonském deštném pralese [1] . Když udeřila do stromů, sedadla cestujících spadla z jejich hor, zatímco zranili cestující [5] ; jeden z cestujících, který nebyl připoután bezpečnostním pásem, na místě zemřel [6] .
Pátrání po letadle začalo ihned po vyhlášení tísňového signálu. Záchranné služby se ale zpočátku soustředily na úsek mezi Marabou a Belemem, protože posádka hlásila, že je na této trase. Mezitím jeden z cestujících, který se v divočině poměrně dobře orientoval, našel poblíž místa havárie parníku dobytčí exkrementy . Poté se skupina čtyř cestujících vydala hledat pomoc a po 40 kilometrech chůze se vydala na farmu ve Ferrau de Prata ( port. Ferrão de Prata ). Na farmě byla radiostanice, s jejíž pomocí bylo možné přenést přibližné místo havárie parníku. 5. září v 16:25 pátrací letoun našel místo havárie. Parník havaroval ve státě Mato Grosso, asi 60 kilometrů východně od Sao Jose do Xingo a 1100 kilometrů jižně od Belenu. Při pádu v lese se vytvořila holina dlouhá asi 100 metrů, letadlo bylo těžce poškozeno a částečně se zřítilo. Téže noci, 52 hodin po katastrofě, byli evakuováni první ranění. Počet obětí v té době byl 8 lidí, v době dokončení evakuace (63 hodin po katastrofě) dosáhl 12 [1] [5] [6] . Další 1 cestující na následky zranění později zemřel, ale v oficiální zprávě nebyl počítán jako mrtvý. Celkem při havárii zemřelo 12 lidí (všichni byli cestující) [4] , zbývajících 42 lidí (všech 6 členů posádky a 36 cestujících) přežilo (z toho 34 bylo zraněno).
Vyšetřování příčin havárie letu RG-254 vedl Národní výbor pro vyšetřování leteckých incidentů (CENIPA) .
Zkoumání letového plánu na palubě letu 254 ukázalo, že hodnota nastavení HSI byla "0270", což velitel pochopil jako kurz 0270°. Za zmínku stojí, že u letecké společnosti VARIG byly letové plány sestavovány pomocí počítačů. Hodnoty kurzu letu nastavili čtyřmi číslicemi, z nichž poslední znamenala desetiny, ale vzhledem k omezením programů používaných na počítačích nebyly desetiny odděleny tečkou, jinak to program vnímal jako čárka. To, že v nastavení kurzu je poslední číslicí desetina bez tečky, bylo uvedeno v bulletinu 0Z-046 vydaném leteckou společností, jehož poslední vydání bylo 10. ledna 1986. Hodnota „0270“ uvedená v letovém plánu tedy měla být přečtena jako 027,0°, to znamená, že letadlo mělo letět po kurzu 27° severo-severovýchodně, ale kvůli chybě velitele, parník zamířil o 117° doleva - na západ. Této chyby si mohl všimnout druhý pilot, ale po provedení vnější prohlídky letadla neprostudoval dostupné letové dokumenty, ale místo toho nastavil na pravém HSI stejné nastavení jako na levé straně velitele. Následně bylo mnoho pilotů, kteří byli kolegy pilotů letu 254 [6] zmateno, že udělali takovou chybu, protože (podle jejich názoru) piloti Garces a Zilje byli před letem poměrně zkušení a dobře odpočatí a velitel se nedávno vrátil z dovolené. Podle psychologů existuje možnost, že velitel zapomněl na desetiny, které nelze oddělit tečkou, protože tomu nevěnoval pozornost, a mohly by ho od toho odvést faktory třetích stran (zejména Brazílie-Chile fotbalový zápas) [1] .
Přestože směr 270° znamenal jít spíše na západ než na sever, posádka tomu nevěnovala pozornost ani po upozornění od cestujícího, protože se příliš spoléhala na palubní počítač. Velitel nadále důvěřoval počítači a soustředil se pouze na uraženou cestu a rozhodl, že jsou již blízko Belemu, a tak požádal o sestup (ačkoli skutečnost, že spojení s řídícím bylo možné navázat pouze přes jiné letadlo, ho měla upozornit) . Když ujetá vzdálenost přesáhla odhadovanou vzdálenost, PIC se mylně domníval, že prostě letěli nad letištěm Belen, a tak se vydali zpět. Poté se pokusil zachytit jasný signál do Belenu, ale vysílačky byly naladěny nikoli na radiomajáky, ale na veřejné rozhlasové stanice v Belenu – Liberal a Guajara. Piloti se zaměřili na sluch a začali sledovat řeku Xingu a hledali jasnější signál z těchto rádiových stanic , ale Belen ještě nebyl vidět. Teprve v tu chvíli si piloti uvědomili, že letí špatným směrem; navíc si druhý pilot pamatoval, že letový kurz z Maraba do Belenu měl být severovýchodním směrem, a tudíž málo důležitý, zatímco pozorované souhvězdí Jižního kříže naznačovalo let na jih [1] .
Když si po 2 hodinách a 10 minutách letu piloti konečně uvědomili, že vůbec nejsou tam, kde by měli být, vyšplhali se na FL085 a naladili přijímače na frekvence radiomajáků v Carajas a Marabu. Ale i poté letadlo pokračovalo v letu na jih, i když údaje z hlasového záznamníku naznačovaly, že piloti byli nyní vedeni signály přijatými z majáků. Hned druhý den po katastrofě (4. září) byl za účasti laboratorního letadla proveden zkušební let, při kterém bylo zjištěno závažné opomenutí v systému letecké navigace: shodovaly se frekvence některých radiostanic v tomto regionu. Rádiový maják Goiania (asi 1200 kilometrů jižně od Maraba) měl tedy také frekvenci majáku Maraba (370 kHz) a rádiový maják Barra do Garzas (asi 1100 kilometrů jižně od Carajas) měl frekvenci majáku Carajas. . Vysílačky letadla tak zachytily silnější signály z jiných letišť, čímž odklonily let 254 dále na jih. Piloti začali mít podezření na poruchu přístrojů, ale testy provedené po havárii ukázaly, že přístroje jsou funkční. Také piloti, kteří si uvědomili, že jsou ztraceni a v jak těžké situaci se ocitli, na to včas neupozornili řídícího letového provozu. Během vyšetřování bylo navíc zjištěno, že piloti prakticky nepoužívali navigační mapy [1] .
Závěrečná zpráva z vyšetřování byla zveřejněna 23. dubna 1991.
| |
|---|---|
| |
| |