Zdravotní záznam je lékařský dokument , do kterého ošetřující lékaři zaznamenávají anamnézu pacienta a jemu předepsanou léčbu. Ambulantní zdravotní dokumentace je hlavním lékařským dokladem pacienta podstupujícího vyšetření a léčbu v ambulantním prostředí. Vyplňuje se u každého pacienta při první žádosti o lékařskou péči ve zdravotnickém zařízení. Zdravotní průkaz ambulantního lékaře pro občany s nárokem na soubor sociálních služeb je označen písmenem „L“.
Zdravotní dokumentace je dokumenty stanovené formy určené k evidenci výsledků lékařských, diagnostických, preventivních, rehabilitačních, sanitárních a hygienických a jiných opatření. Umožňuje vám shrnout a analyzovat tyto informace. Zdravotní dokumentace je účetní a výkaznictví, jejími držiteli jsou zdravotnická zařízení, proto za nesprávné provedení příslušných dokumentů odpovídají lékaři zdravotnických zařízení.
Správné vedení záznamů má pro lékaře velký výchovný význam, posiluje jeho smysl pro zodpovědnost .
Zdravotní dokumentace navíc slouží jako podklad pro řadu právních úkonů. Zejména při pojištění pro případ dočasné ztráty zdraví pojištěnce je vyžadován výpis z vývojové karty dítěte, zdravotní karty nebo anamnézy vydaný zdravotnickým zařízením.
Nepřesné vyplnění nebo ztráta lékařských záznamů může vést k oprávněným nárokům pacientů. S nečestným přístupem k úředním povinnostem se v některých zdravotnických zařízeních praktikuje „ztráta lékařských záznamů“ (v případě špatných klinických výsledků - skrytí lékařských chyb , chyb v předepisování ( léky , postupy), předepisování léků, které nejsou kompatibilní s již předepsanými atd.).
Jedním ze způsobů, jak zlepšit bezpečnost zdravotní dokumentace, je zavedení elektronických zdravotních záznamů. Na jedné straně v elektronickém dokumentu můžete sledovat chronologii jeho změn. Na druhou stranu elektronické zdravotnické záznamy nemají právní sílu. Ruční kopírování obsahu ambulantního záznamu na papír, jako je tomu nyní, by však mělo být minulostí [1] .
Při provádění soudního lékařského vyšetření na lékařských dokladech může znalec ze zdravotnické dokumentace získat potřebné údaje o povaze poranění (otravy), době trvání a mechanismu jeho způsobení, závažnosti jím způsobené újmy na zdraví, stejně jako lokalizace poranění na těle oběti.
Zahajuje se u každého registrovaného v ambulanci. V poliklinice ( ambulance , konzultace) se do karty pacienta zapisuje stručná informace o každé návštěvě (za účelem léčby, preventivní prohlídky apod.). Ambulantní lékařský průkaz se vyplňuje ve všech městských a venkovských zařízeních provádějících ambulantní vyšetření a má jednotný formulář zřízený Ministerstvem zdravotnictví a sociálního rozvoje (účetní formulář č. 025 / y-04 [2] ). Podobné formuláře jsou schváleny pro specializované instituce. Formulář N 025 / y pozbyl platnosti v důsledku zveřejnění vyhlášky Ministerstva zdravotnictví SSSR ze dne 31. prosince 1987 N 1338, která schválila formulář N 025 / y-87. Doba použitelnosti - 5 let. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví SSSR ze dne 31. prosince 1987 č. 1334 fakticky pozbyla platnosti v důsledku zveřejnění vyhlášky Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 N 255, která schválila tzv. formulář N 025 / y-04 „Zdravotní záznam ambulantního pacienta“ a Pokyny k jeho vyplnění. Nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 N 255 pozbylo platnosti v souvislosti s nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 15. prosince 2014 N 834n, které schválilo formulář N 025 / y „Zdravotní záznam pacienta, kterému je ambulantně poskytnuta lékařská péče“ a postup při jeho vyplnění. [3]
Ambulantní chorobopis se skládá z formulářů pro dlouhodobé informace a formulářů pro provozní informace.
Sestavuje se v nemocnici pro každou příchozí osobu bez ohledu na účel přijetí a délku pobytu v nemocnici. Zdravotní záznam hospitalizovaného pacienta, dříve nazývaný anamnéza, a jeho nejdůležitější modifikace je souborem primární zdravotnické dokumentace určené k zaznamenávání pozorování stavu pacienta po celou dobu pobytu ve zdravotnickém zařízení, probíhajících léčebných a diagnostických opatřeních. údaje z objektivních studií, schůzek a výsledků léčby.
Průkaz je vydáván v určitém pořadí na zvláštním jednotném formuláři (formulář č. 003 / y), který se skládá z titulního listu (obálky) a vkládacích listů.
Tyto karty umožňují kontrolovat správnost organizace léčebného a diagnostického procesu, vypracovávat doporučení pro další vyšetření a léčbu pacienta a jeho dispenzární sledování, získávat informace potřebné ke zjištění invalidity, jakož i vydávat referenční materiál na žádost resortních institucí ( soud , státní zastupitelství, lékařské a sociální expertizy atd.).
Zdravotní dokumentace hospitalizovaného pacienta je uložena ve zdravotnickém archivu po dobu 50 let .
Každý pacient obdrží při propuštění z nemocnice propouštěcí souhrn nebo převodní souhrn v případě převozu pacienta na jiné oddělení nebo zdravotnické zařízení.
Primární zdravotní karta je doklad vydaný na základě výsledků lékařského třídění v první fázi lékařské evakuace. Začíná u obětí, které potřebují další evakuaci, a nezačíná u lidí, kteří evakuaci nepotřebují, a lidí, kteří nepotřebují lékařskou pomoc, již v první fázi lékařské evakuace. Vyplněná zdravotní karta nabývá právního významu, protože potvrzuje skutečnost porážky oběti a dává jí právo na evakuaci do týlu.