| Tříselná kýla | |
|---|---|
| Schéma nepřímé tříselné kýly skrota ( střední pohled zleva). | |
| MKN-11 | DD51 |
| MKN-10 | K40 _ |
| MKB-10-KM | K40 a K40,90 |
| MKN-9 | 550 |
| MKB-9-KM | 550 [1] [2] a 550,90 [2] |
| NemociDB | 6806 |
| Medline Plus | 000960 |
| eMedicine | med/2703 emerg/251 ped/2559 |
| Pletivo | D006552 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Tříselná kýla je abnormální výstupek pobřišnice do dutiny tříselného kanálu . U mužů jsou mnohem častější (riziko 27 % u mužů a 3 % u žen). Tříselný kanál je dutina trojúhelníkového průřezu, ve které u žen prochází kulaté vazivo dělohy a u mužů semenný provazec . Tříselné kýly patří mezi nejčastější kýly břišní stěny.
Podle pohyblivosti kýlního vaku existují:
Při zaškrcené kýle není kýlní výběžek a jeho obsah schopen vrátit se do fyziologické polohy. Pokud není omezován, je možné vlastní zmenšení kýly.
Existují také vrozené a získané kýly. Vrozené vznikají v důsledku patologických stavů nitroděložního vývoje, získané se objevují zpravidla po epizodách výrazného zvýšení tlaku v břišní dutině, například zvedání závaží, nošení břemen a podobné akce.
Predisponujícími faktory jsou: neuzavření poševního výběžku pobřišnice, atrofie tukové tkáně v oblasti tříselného kanálu s poklesem tělesné hmotnosti, svalová degenerace při obezitě, ve stáří. Průchod v embryonálním období vývoje (v 6.–8. měsíci těhotenství) tříselným kanálem sestupného varlete, semenným provazcem u mužů a kulatým vazem dělohy u žen vytváří anatomické předpoklady, které za přítomnosti predisponujících a vyvolávající příčiny, může vést k rozvoji kýly. Do 7 měsíců života dochází k úplné infekci vaginálního procesu ve 35% případů, do 12 měsíců - ve 41% a u dospělých - v 90%. U vrozené kýly jsou prvky semenného provazce rozprostřeny přes kýlní vak (jeho zadní stěnu) a jsou s ním těsně spojeny, varle leží ve stěně kýlního vaku a jeho vlastní membrána bude stát v lumen kýly. vak.
Z hlediska mechanismu výskytu této komplikace kýly existují dva zásadně odlišné typy porušení: elastické a fekální.
K elastickému porušení dochází po náhlém uvolnění velkého objemu břišních orgánů úzkým herniálním otvorem v době prudkého zvýšení nitrobřišního tlaku pod vlivem silné fyzické zátěže. Uvolněné orgány se samy nestahují zpět do dutiny břišní. V důsledku stlačení ( škrcení ) v úzkém prstenci kýlního otvoru dochází k ischemii zaškrcených orgánů, což vede k výraznému bolestivému syndromu. Bolest způsobuje přetrvávající spasmus svalů přední břišní stěny, což zhoršuje porušení. Nelikvidované porušení elasticity vede k rychlé (během několika hodin, minimálně 2 hodin) nekróze herniálního obsahu.
Při fekálním porušení dochází ke stlačení herniálního obsahu v důsledku prudkého přetečení vedoucí části střevní kličky umístěné v herniálním vaku. Eferentní úsek této kličky je ostře zploštělý a stlačený v herniálním otvoru spolu s přilehlým mezenterií. V důsledku toho se rozvine uškrcení, podobné tomu, které bylo pozorováno u elastického porušení. Pro rozvoj střevní nekrózy s porušením stolice je však zapotřebí delší období (několik dní). Nezbytnou podmínkou pro vznik elastického porušení je přítomnost úzkých kýlních otvorů, zatímco u širokých kýlních otvorů se často vyskytuje fekální inkarcerace. Při porušení stolice je fyzická námaha méně důležitá než při elastickém škrcení; mnohem důležitější je porušení střevní motility, zpomalení peristaltiky, což se často stává u starších a senilních pacientů. Při fekálním porušení, zauzlování, zkroucení střeva umístěného v herniálním vaku a jeho splynutí se stěnami hmoty herniálního vaku. Fekální porušení se obvykle vyskytuje jako komplikace dlouhodobé neredukovatelné kýly. Mohou být postiženy různé orgány. Nejčastěji je narušeno tenké střevo nebo oblast většího omenta, méně často tlusté střevo. Velmi vzácně jsou postiženy orgány umístěné mezoperitoneálně: např. slepé střevo, močový měchýř, děloha a její přívěsky. Nejnebezpečnější je porušení střeva kvůli možnosti jeho nekrózy a rozvoji těžké uškrcení střevní obstrukce, která způsobuje progresivní intoxikaci. V okamžiku porušení se v herniálním vaku vytvoří uzavřená dutina obsahující orgán nebo orgány, jejichž zásobování krví je narušeno. V místě komprese střevní kličky, omenta a dalších orgánů se vytvoří škrtící brázda, která je jasně viditelná i po odstranění porušení. Obvykle je dobře patrný jak v oblasti adduktorů a eferentních úseků střeva, tak i v odpovídajících úsecích mezenteria. Zpočátku dochází v důsledku zhoršeného prokrvení střeva k žilní stáze, která záhy způsobí otoky všech vrstev střevní stěny. Současně dochází k plazmatickému pocení a diapedéze krvinek jak uvnitř lumen zaškrceného střeva, tak do dutiny kýlního vaku. V uzavřeném lumen ischemického střeva začíná rozklad střevního obsahu, charakterizovaný tvorbou toxinů. Zaškrcená střevní smyčka poměrně rychle, během několika hodin (s elastickým zaškrcení), je nekrotická, počínaje sliznicí. Na to je třeba pamatovat při posuzování jeho životaschopnosti. Tekutina, která se hromadí při narušení v uzavřené dutině kýlního vaku (v důsledku extravazace a exsudace), se nazývá herniální voda. Zpočátku je průhledná a bezbarvá (serózní transudát), ale jak se krevní buňky dostanou dovnitř a jsou zničeny, herniální voda zrůžoví a poté červenohnědou barvu. Nekrotická střevní stěna přestává sloužit jako bariéra pro to, aby mikrobiální flóra překročila své meze, v důsledku čehož exsudát získává hnisavý charakter s kolibacilárním zápachem. Podobný hnisavý zánět, který se vyvinul v pozdních fázích porušení a rozšířil se do tkání obklopujících kýlu, dostal zakořeněný, ale ne zcela přesný název „flegmona kýlního vaku“ [3] .
Klinický obraz u nekomplikovaných tříselných kýl je obecně homogenní. Pacient si stěžuje na přítomnost nádorovitého výběžku v tříselné oblasti a bolesti různé intenzity, zejména při fyzické námaze. Přítomnost takových stížností usnadňuje stanovení správné diagnózy.
U uškrcené tříselné kýly je pozorována následující klinika:
Přítomnost těchto klinických příznaků je indikací pro neodkladnou operaci.
Při vyšetření pacientů s tříselnou kýlou se provádí zevní vyšetření ve stoji a vleže obou tříselných oblastí, aby se v nejasných případech identifikovala asymetrie, i když jemná, ale dávající určitý náznak možné přítomnosti kýly. Je vyznačena čára, která určuje polohu tříselného vazu pro diferenciální diagnostiku mezi tříselnou a femorální kýlou . Definice této linie je při značné úplnosti pacienta poněkud obtížná. Současně se vyšetřují obě poloviny šourku, zjišťuje se tvar a velikost varlat a zaznamenává se i přítomnost rozšířených žil semenného provazce. Namáhání pacienta, kašel šoky umožňují získat objektivní údaje o externím vyšetření ve formě mírného výčnělku odpovídající inguinální oblasti.
Pohmat povrchového tříselného prstence se zavedením prstu a současným napětím břišní stěny (kašel) dává „příznak šoku“.
Studium povrchového tříselného prstence u žen je mnohem obtížnější než u mužů a je možné pouze u ochablé kůže a výrazného rozšíření povrchového tříselného prstence.
Viz článek Herniorrhaphy .
Břišní kýly jsou běžnou chirurgickou patologií. V zemích SNS, v USA, ve Spojeném království je ročně operováno až 500 tisíc pacientů s kýlou.
Přestože je chirurgický způsob léčby kýly ( herniorrhaphy ) jediný možný [5] , v případě tříselné kýly implikuje riziko poměrně závažné komplikace - v 10–12 % případů [6]. u pacientů, kteří podstoupili takovou operaci, se vyskytuje následovně nazývané bolesti V tomto ohledu se u pacientů s minimálně závažnými symptomy v současné světové praxi [7] [8] namísto elektivního chirurgického zákroku „ pozorné čekání
V léčbě tříselné kýly existují různé chirurgické strategie. K uzavření kýly lze použít síťku (syntetickou nebo biologickou), otevřenou operaci nebo laparoskopii , typ anestezie (celková nebo lokální), možnost oboustranného uzávěru atd .
Poměrně často je oprava kýly jednou z prvních operací začínajícího chirurga. A úspěšná realizace této operace je důležitým důkazem profesionality chirurga, protože operace kýly není vždy klasifikována jako jednoduchá. Je třeba mít na paměti, že i běžné a dobře zavedené chirurgické zákroky tříselné nebo femorální kýly s nešikovným traumatickým výkonem mohou vést k sevření nervů, poranění velkých cév a močového měchýře a rozvoji infekce v ráně. Vynikající ruský chirurg S.P. Fedorov napsal:
"Věříme, že kýla je snadná operace: ve skutečnosti tato operace není z hlediska správného a dobrého výkonu vůbec jednoduchá."
Operace se provádí v celkové anestezii. Zahrnuje následující fáze:
Realizace každé z těchto fází bez zohlednění topografie kýly a individuálních anatomických rysů pacienta může vést ke komplikacím nebo recidivám kýly.
Operace tříselné kýly bez zohlednění jejich topografie a anatomie pacienta vede k relapsům v 6,9-28,5 % případů. Zároveň je na klinikách, které se zabývají specificky touto problematikou, procento relapsů sníženo na minimum, kolísá mezi 0 a 3. S příchodem síťových aloštěpů se však toto číslo snížilo na několik desetin procenta. .
Při neživotaschopnosti střevní oblasti, uškrcené v kýlním vaku, se provádí laparotomie .
Kritéria životaschopnosti střev:
Prognóza onemocnění je podmíněně příznivá: s včasnou chirurgickou léčbou je onemocnění zcela odstraněno a pracovní kapacita je obnovena.
Přes velké zkušenosti chirurgů s operacemi břišních orgánů se počet recidiv po zákrocích pro kýly břišní stěny v posledních desetiletích nesnižuje. Neklesá ani počet pooperačních kýl, zejména po operacích žaludku, žlučových cest, pro destruktivní zánět slepého střeva, dále po gynekologických a urologických zákrocích.
Příčinou relapsů a rozvoje pooperačních kýl je především podcenění při operaci anatomických a topografických vztahů, které vznikají při vzniku kýlního výběžku a jeho další vývoj. Tyto nové anatomické vztahy jsou chirurgickou anatomií kýl, na jejichž znalosti do značné míry závisí výsledky chirurgické léčby. Toto postavení lze ilustrovat výraznými rozdíly v chirurgické anatomii šikmých a přímých tříselných kýl, u kterých mohou být účinné pouze chirurgické metody zohledňující tyto rozdíly. Druhý důvod neúspěchů spočívá v téměř mechanickém přenášení popisů metod operací kýl z dekády na dekádu, z vydání do vydání v příručkách klinické a operační chirurgie, a to přesto, že v dobovém tisku, na chirurgických kongresech , v disertačních pracích a monografiích byla řada těchto klasických metod změněna nebo zamítnuta.