Laserová koagulace sítnice (RLC) je moderní metoda léčby onemocnění sítnice a cévnatky (cévnatka) založená na tepelném poškození laserem ve viditelné nebo blízké infračervené oblasti. Laserová fotokoagulace sítnice často zabraňuje odchlípení sítnice nebo fixuje sítnici po odchlípení sítnice, zpomaluje nebo zastavuje únik tekutiny pod sítnici z cévnatky a léčí vaskulární léze sítnice. [jeden]
V roce 1956 G. Meyer-Schvickerath poprvé použil xenonový obloukový koagulátor pro fotokoagulaci očních tkání.
V roce 1960 vytvořil T. Maiman první rubínový laser na světě, který následně našel široké uplatnění v oftalmologii, díky možnosti neinvazivního ošetření vnitřních struktur oka.
V roce 1970 použil H. Zweng poprvé v oftalmologii štěrbinový argonový laser.
Důležitým průlomem na počátku 90. let bylo objevení se pevnolátkového Nd:YAG laseru se zdvojnásobením frekvence a vlnovou délkou 532 nm. Vlnová délka 532 nm měla oproti argonovým laserům důležité výhody. Za prvé, záření 532 nm mělo větší bezpečnost při expozici tkáním v centrální zóně sítnice – makule. Za druhé, technologie laseru v pevné fázi byla praktičtější a kompaktnější ve srovnání s argonovým laserem [1] .
V roce 2001 byla vyvinuta nová hardwarová technika pro generování krátkých mikrosekundových laserových pulsů, která umožnila omezit tepelný efekt do hloubky a snížit zahřívání vnější sítnice. Tato technika našla uplatnění v podprahové (nepoškozující) léčbě onemocnění makuly (oblast sítnice zodpovědná za centrální vidění). Léčebný efekt této expozice je zajištěn fotostimulací pigmentového epitelu a vrstvy choriokapilár a aktivací prospěšných intracelulárních obnovujících biologických faktorů a cytokinů bez poškození sítnice a centrálního vidění. [jeden]
V roce 2006 byla uvedena do výroby první laserová jednotka pro oftalmologii s automatizovaným polohováním laserových pulzů na bázi vysokorychlostních zrcadel a sady šablon. Laser byl pojmenován PASCAL, od PATtern SCAnning Laser, což se překládá jako „laserové skenovací vzory“ [2] .
Dalším krokem ve vývoji automatizované laserové fotokoagulace sítnice bylo v roce 2008 zavedení technologie digitální navigace sítnice: NAVILAS, od Navigation Laser. Navigace sítnice používala stejná vysokorychlostní zrcadla jako technologie skenování vzorů, ale navíc zahrnovala fotografování sítnice, digitální plánování operace a nepřetržité sledování polohy sítnice během operace, aby bylo zajištěno bezpečné a přesné dodání laserového pulzu [1] [3] .
V roce 2019 byla digitální navigační technologie doplněna o možnost zcela bezkontaktního provádění výkonů laserové koagulace sítnice [4] . Bezkontaktní provádění laserových zákroků dále snížilo negativní pocity pacienta a snížilo riziko křížové kontaminace [1] [1] .
Nejčastěji se laserová fotokoagulace sítnice provádí ambulantně, ale lze ji provést i intraoperačně při chirurgické léčbě odchlípení sítnice.
Laserová fotokoagulace sítnice může být provedena přes zornici (transpupilární), přes skléru (transsklerální) a pomocí laserových endosond.
Endolaserová koagulace se provádí na operačním sále pro operaci odchlípení sítnice. Využívá speciální laserové endosondy, které se zavádějí do oční dutiny pacienta chirurgickými porty, podobně jako chirurgické nástroje: kanyly, pinzety nebo vitreotom. Chirurg pomocí laserového záření „svaří“ sítnici zpět na cévnatku [5] .
Transsklerální koagulace se provádí zpravidla lasery v blízké infračervené oblasti, nejčastěji s vlnovou délkou 810 nm. Blízký IR rozsah je vysoce pronikavý ve srovnání s viditelným spektrem, takže může efektivněji dodávat energii přes skléru. Při provádění transsklerální koagulace se používají chirurgické sondy pro retinopexi) [5] .
Transpupilární koagulace sítnice se ve většině případů používá ambulantně, k jejímu provedení se laser instaluje na štěrbinovou lampu a lékař speciálními kontaktními čočkami fixuje oko a víčka. Zákrok může trvat několik až několik desítek minut v závislosti na rozsahu zásahu a zkušenostech lékaře. Při provádění manuální transpupilární koagulace chirurg manuálně nasměruje laserový paprsek nebo šablonu (ve vzorové skenovací koagulaci) do postižených oblastí, přičemž se snaží vyhnout důležitým oblastem, jako je fovea a hlavice zrakového nervu [5] .
Transpupilární koagulaci lze provést bez použití kontaktní laserové čočky.
S navigační transpupilární koagulací NAVILAS lékař nemusí ručně směrovat laserový paprsek, protože laser jej sám umístí do správného bodu v souladu s léčebným plánem a důležité oblasti jsou automaticky sledovány a chráněny před zásahem laseru [6] [ 7] .
Koagulace pomocí binokulárního laserového oftalmoskopu se používá u ležících pacientů a při léčbě retinopatie nedonošených. Chirurgie se často provádí v anestezii. Pacient leží na operačním stole a lékař s laserovým oftalmoskopem na hlavě a pomocí speciální bezkontaktní čočky provádí koagulaci [5] .
Preventivní laserová koagulace sítnice se provádí za přítomnosti periferních ruptur a degenerací sítnice, které nemají tendenci k sebeomezení, v kombinaci s vitreoretinální trakcí, s oblastí ztenčení sítnice.
Absolutní hodnoty:
Relativní indikace jsou:
Indikace pro laserovou koagulaci podle typu mřížky v centrální zóně sítnice jsou:
Absolutní indikace k panretinální laserové koagulaci sítnice (PRLKS) je:
Relativní indikace pro panretinální laserovou koagulaci sítnice (PRLKS) jsou:
Kontraindikace pro provádění panretinální koagulace:
Provádí se pouze transpupilárně na štěrbinové lampě se zabudovaným laserem s funkcí skenování vzoru. Úkolem technologie vzorového skenování je urychlit koagulaci aplikací několika laserových pulzů téměř současně. Pro zrychlenou aplikaci laserových pulsů se používá systém na vysokorychlostních zrcadlech, jedno zrcadlo odpovídá za polohu laserového paprsku podél osy X, druhé podél osy Y. Zpočátku byla technologie uvolněna na trh americká společnost OptiMedica.
Mezi výhody laserových systémů pro skenování vzorů patří: rychlost, pohodlí pro pacienta, snížená bolestivost, rovnoměrnější laserová expozice ve srovnání s koagulací sítnice jediným bodem. Nevýhody technologie vzorového skenování: nutnost použití kratší doby trvání pulsu, která má menší důkazní základnu, citlivost na optické zkreslení a pohyby pacienta.
Při provádění vzorové skenovací laserové fotokoagulace si musí chirurg uvědomit, že použití kratší doby trvání pulzu ve srovnání s klasickou laserovou koagulací vede ke snížení axiální a laterální difúze tepla. Zdá se, že tento účinek je zodpovědný za snížení pocitu bolesti, protože snížená axiální difúze tepla vede k omezenému zahřívání bolestivých nervových zakončení v cévnačce. Zároveň vede ke změnám ve vývoji laserových koagulátů. Podle studií má koagulace prováděná při expozici 20 ms v průběhu času tendenci klesat, zatímco při expozici 100 ms má tendenci expandovat. V tomto ohledu se při provádění vzorkovací koagulace doporučuje použít větší průměr bodu, hustší aplikaci laserových koagulátů a více [2] .
Koncept navigační retinální koagulace je založen na myšlence předběžného digitálního plánování operace: fotografování - plánování - provádění - zpráva. Ve fázi fotografování chirurg pořídí předběžnou fotografii pacientovy sítnice, která slouží jako základ pro následné plánování operace.
Během fáze plánování může lékař importovat snímky třetích stran z jiných diagnostických zařízení, což umožňuje lepší identifikaci cévních a jiných anomálií, které vyžadují laserovou koagulaci. Dále lékař zvýrazní zóny zákazu, které jsou laserem sledovány přednostně, tyto zóny jsou blokovány před expozicí laseru. V poslední fázi lékař zvýrazní zóny a oblasti sítnice, které je třeba zaměřit laserem.
Dalším krokem po plánování je fáze realizace. Během ní systém automaticky umístí laserový paprsek do oblastí, které jsou zvýrazněny v plánu, a vyhýbá se oblastem blokovaným laserovým ozářením. Lékař řídí zaostřování laseru, sílu záření, trvání pulzu a režim modulace záření (mikropulzní nebo kontinuální). K provedení každého laserového pulzu dojde, když lékař sešlápne pedál, po kterém systém automaticky přejde k další sekci. Na konci operace je pořízena fotografie výsledku pro pooperační kontrolu [8] .
Technologie navigační laserové koagulace umožnila dodatečně urychlit operaci [9] , zvýšit přesnost aplikace pulzů [6] [7] , zvýšit účinnost a bezpečnost laserového ošetření [10] [11] [12] [ 13] , snížit počet nezbytných ošetření laserem [14] , usnadnit pacientovi zákrok snížením bolesti [15] [16] . Navigační technologie Navilas má zároveň na rozdíl od systémů pro skenování vzorů možnost využívat libovolnou dobu trvání pulsu, což umožňuje použití klinicky nejspolehlivějších léčebných protokolů [17] .