| IgA nefropatie | |
|---|---|
| MKN-10 | N02 |
| MKN-9 | 583,9 |
| MKB-9-KM | 583,9 [1] |
| OMIM | 161950 |
| NemociDB | 1353 |
| Medline Plus | 000466 |
| eMedicine | med/886 |
| Pletivo | D005922 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Bergerova nemoc (IgA - nefropatie, idiopatická recidivující makrohematurie, fokální proliferativní glomerulonefritida , fokální hematurická glomerulonefritida, synfaryngitida hematurie, IgA nefritida) je mesangioproliferativní glomerulonefritida charakterizovaná přítomností subfokální nebo mesangioproliferativní glomerulonefritidy a přítomné proliferace mesangioproliferativních a mezangiálních imunitních buněk. komplexy. Tento typ glomerulonefritidy je nejběžnější na světě, s odhadovaným výskytem 5 případů na 100 000 obyvatel. V evropské, severoamerické a australské populaci její frekvence dosahuje 10-12% všech glomerulonefritid a v asijské - až 30%. IgA nefropatie je nejčastější v Japonsku , kde její frekvence tvoří až 50 % všech případů glomerulonefritidy. Poměr mužů a žen mezi nemocnými je považován za 2:1, v asijských zemích až 6:1.
IgA nefropatie byla poprvé popsána v roce 1968 Bergerem a Hinglaisem pod názvem „interkapilární depozita IgA-IgG“ na základě 55 případů nefropatie s „idiopatickým ukládáním IgA v mezangiu s přítomností HLA Bw35, DR4“. Případy popsané v této studii měly relativně benigní průběh se vzácným rozvojem arteriální hypertenze a renální insuficience . Další studium vybraných Berger et al. patologie prokázala heterogenitu této skupiny nefritid a možnost těžkého a rychle progredujícího průběhu onemocnění.
Nástup onemocnění je zaznamenán častěji v mladém věku. Je zvykem rozlišovat dvě hlavní formy IgA nefropatie: primární IgA nefropatie neboli Bergerova nemoc a sekundární IgA nefropatie, která je důsledkem jiných onemocnění. Nejasný je vztah IgA nefropatie s hemoragickou vaskulitidou (Schonlein-Genochova purpura), u které je podobný morfologický obraz pozorován v ledvinách v kombinaci se zvýšením sérového IgA, v souvislosti s čímž někteří autoři předpokládají, že IgA nefropatie je monoorganická forma hemoragické vaskulitidy.
Spolu s idiopatickými formami je IgA nefropatie častá u onemocnění trávicího traktu (především celiakie, dále zánětlivé onemocnění střev, onemocnění jater), systémových onemocnění (systémový lupus erythematodes (SLE), revmatoidní artritida, Bechtěrevova choroba), lupénka, sarkoidóza aj. Jako možné etiologické faktory jsou infekční (viry hepatitidy B, herpes viry, E. coli, plísně, Kochův bacil aj.), potravinové (lepek, alfa-laktalbumin, beta-laktalbumin, kasein aj.) a endogenní antigeny (u nádorů lymfatické tkáně - Hodgkinova choroba, lymfom). Existují také důkazy o genetické predispozici k rozvoji Bergerovy choroby. Je ukázána asociace IgA nefropatie s autozomálně dominantními mutacemi chromozomu 6q22-23, popsán vztah mezi IgA nefritidou a HLA BW35 a HLA-DR-4 antigenem. Byla odhalena souvislost mezi progresí IgA nefropatie a polymorfismem genu pro angiotenzin-konvertující enzym (ACE).
Je známo, že u IgA nefropatie dochází ke zvýšení koncentrace imunitních komplexů obsahujících IgA, a to jak v důsledku zvýšení produkce protilátek, tak v důsledku porušení jejich clearance. Hlavní hypotéza patogeneze, v současnosti převládající, předpokládá abnormální glykosylaci a polymeraci IgA s ukládáním imunitních komplexů obsahujících abnormální IgA v glomerulech, s aktivací leukocytů a zánětlivou kaskádou. Normálně monomerní IgA cirkuluje v lidském séru, zatímco polymerní formy vylučované sliznicemi prakticky nevstupují do oběhu. Tuto hypotézu podporuje řada studií. V roce 2003 Haddad E. a kol. prokázali pokles syntézy monomerního IgA ve sliznicích a zvýšení produkce polymerního IgA v kostní dřeni u IgA nefropatie. Na základě studie Kar Neng Lai et al. Bylo navrženo, že sérový IgA defektní v galaktóze a kyselinách sialových je pravděpodobně produkován slizničními lymfoidními buňkami, ale mechanismus jeho přenosu do krve zůstává neznámý.
V důsledku změny struktury molekuly IgA je narušena její clearance jaterními buňkami – na jaterních buňkách je exprimován asialoglykoproteinový receptor ASGPR, který rozpoznává konečné zbytky galaktózy a katabolizuje IgA. Kromě toho trpí proces tvorby komplexu antigen-protilátka, včetně interakce s Fc receptorem. Deglykosylovaný IgA polymerizuje a získává afinitu k extracelulárním proteinům – fibronektinu, lamininu, kolagenu typu IV. V důsledku změny vazebného místa C3 na molekule IgAl je narušen proces aktivace systému komplementu. Nedostatečně glykosylovaný IgA začíná působit jako antigen - produkce IgA a IgG se zvyšuje proti nedostatečně glykosylovanému IgA. Navíc se ukázalo, že nedostatečně galaktosylovaný IgA pacientů s IgA nefropatií významně zvyšuje apoptózu a syntézu NO mezangiálními buňkami ve srovnání se zdravými IgA. Vazba imunitních komplexů mezangiálními buňkami renálního glomerulu s tvorbou depozit IgA vede k aktivaci systému komplementu, spouští syntézu různých cytokinů a růstových faktorů ledvinovými a cirkulujícími buňkami, což vede k charakteristickým histopatologickým příznakům.
V mezangiovém difuzním se někdy stanovují nepravidelně rozmístěná ložiska IgA. Může mít IgM nebo IgG. Často se setkáváme s fokální a segmentální glomerulonefritidou s proliferací mezangia. Někdy může být jediným nálezem otok mezangia.
Diagnóza je stanovena na základě klinických projevů a výsledků laboratorní diagnostiky (především přítomnost makro- nebo mikrohematurie). U značné části pacientů je obsah IgA v krevním séru zvýšený s převahou jeho polymerních forem. Podle většiny výzkumníků míra jejího zvýšení neodráží stupeň aktivity nefropatie a neovlivňuje prognózu. Při absenci bioptických údajů v latentním průběhu onemocnění je však za diagnostické kritérium pro IgA nefropatii považováno zvýšení hladiny IgA v krevním séru nad 3,15 g/l. Existují také vysoké titry imunitních komplexů obsahujících IgA. Hladiny komplementu jsou obvykle normální.
Hlavní diagnostickou metodou je biopsie ledviny s morfologickou studií biopsie. Světelná mikroskopie preparátu odhalí zvýšení počtu buněk v mezangiu a zvýšení množství mezangiální extracelulární matrix. Imunohistochemické vyšetření odhalí akumulaci IgA v mezangiu ve formě jednotlivých granulí splývajících mezi sebou, často v kombinaci s C3 a IgG.
Diferenciální diagnostika se provádí především u urologické patologie doprovázené hematurií: urolitiáza, nádory ledvin a močových cest, tuberkulóza močového systému atd. Cystoskopie pro tuto kategorii pacientů zůstává „zlatým standardem“ diagnostiky, i když její diagnostická hodnota u mladých pacientů (do 40 let) je nízká, protože riziko rakoviny močového měchýře je v této věkové skupině zanedbatelné. Moderní metody radiační diagnostiky - ultrazvukové skenování, rentgenová nebo magnetická rezonanční počítačová tomografie umožňují dobře zobrazit nejen horní močové cesty, ale i močový měchýř a mají oproti cystoskopii nepochybné výhody z hlediska snášenlivosti a rizika poškození močového měchýře. dolních močových cest. Nádor močového měchýře však zcela nevylučují a u pacientů s vysokým rizikem jeho rozvoje by měly být doplněny cystoskopií.
Přítomnost PU (více než 0,3 g/l) spolu s výskytem odlitků erytrocytů v sedimentu svědčí pro glomerulární, tubulární nebo nerenální onemocnění. Někdy je možné pouze morfologicky odlišit IgA nefropatii od jiných nefropatií (onemocnění tenké bazální membrány, Alportův syndrom apod.), které se vyskytují s podobnými projevy. V případě onemocnění tenké bazální membrány, děděné autozomálně dominantním způsobem, při absenci depozit IgA v renální tkáni, tedy dochází k významnému ztenčení glomerulární bazální membrány, měřeno elektronovou mikroskopií. Ve prospěch dědičného, X-vázaného Alportova syndromu, může naznačovat neurosenzorická ztráta sluchu, deformace čočky a leiomyomatóza.
Je známo asi 30 onemocnění spojených s ukládáním IgA v ledvinách: Schonleinova-Henochova purpura; celiakie, včetně subklinických forem; nespecifická ulcerózní kolitida; Crohnova nemoc; herpetiformní dermatitidu; psoriáza; cystická fibróza; sarkoidóza; rakovina plic; střevní nádory; monoklonální IgA gamapatie;
non-Hodgkinovy lymfomy; rakovinu slinivky břišní; HIV infekce; infekce způsobené Mycoplasma; toxoplazmóza; cirhóza jater; chronická hepatitida;
žloutenka typu B; hemosideróza plic; kryoglobulinémie; polycytemii; SLE; Sjögrenův syndrom;
revmatoidní artritida; sklerodermie; mnohočetný myelom; Behcetova nemoc;
ankylozující spondylitida (Bekhtěrevova choroba).
Klinickými projevy Bergerovy choroby je asi u 50 % pacientů synfaryngitida makrohematurie, tedy makrohematurie (často viditelná pouhým okem), ke které dochází 1-3 dny po akutní respirační nebo střevní infekci, hypotermii. Je známo, že UV záření zvyšuje hematurii, může se objevit i po očkování, těžké fyzické námaze. Někteří pacienti uvádějí tupou bolest a nepohodlí v bederní oblasti. Možná trvalé nebo přechodné zvýšení krevního tlaku (BP). Přechodné akutní renální selhání (ARF) je vzácné a je pravděpodobně způsobeno tubulární obstrukcí odlitkem červených krvinek. Nejčastěji se v průběhu času funkce ledvin plně obnoví.
V latentním průběhu IgA nefropatie, která je mnohem častější, je pozorována mikrohematurie (tj. erytrocyturie více než 3–4 červených krvinek na zorné pole), často doprovázená malou (méně než 0,5 gramu denně) proteinurií ( PU). Někteří pacienti mají artralgii, myalgii, Raynaudův syndrom, polyneuropatii, hyperurikémii.
S rozvojem nefrotického syndromu (PU nad 3 g/den, hypoalbuminurie, hyperlipidémie) narůstají hypoonkotické edémy, někdy až rozvoj ascitu a anasarky, hypovolémie. V takových situacích vystupuje do popředí prevence komplikací – nefrotické (kininové) krize s bolestmi břicha a erysipelu podobným kožním erytémem, hypovolemickým šokem, trombózou, těžkými infekcemi, oběhovým selháním.
Léčba závisí na příčině onemocnění. Po řadu let byla doporučována pouze symptomatická léčba. Variabilita klinických a patofyziologických projevů onemocnění stále neumožňuje nalézt obecně uznávaný přístup k léčbě. Vzhledem k tomu, že akutní respirační nebo gastrointestinální infekce vyvolávají výskyt nebo zhoršení hematurie, považuje se za vhodné provést antibiotickou terapii, nejlépe s ohledem na citlivost pravděpodobného patogenu.
Potřeba úplné kontroly arteriální hypertenze, nejlépe pomocí ACE inhibitorů (ACE inhibitorů) nebo antagonistů receptoru angiotenzinu II (ARB), je nyní nepochybná. Je nutné udržovat hladinu krevního tlaku pod 130/80 mm Hg. Umění. Kromě kontroly hypertenze mají ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB) také antiproteinurické a antifibrotické účinky. Ke zvýšení hypotenzního a antiproteinurického účinku je možná kombinovaná terapie s ACE inhibitory a ARB.
Při izolované nebo synfaryngitidové hematurii v kombinaci s malou PU a stabilní renální funkcí není imunosupresivní léčba indikována. Pro nefroprotektivní účely lze použít inhibitory ACE, ARB a dipyridamol. Dipyridamol byl navržen pro léčbu nefrologických pacientů s ohledem na jeho antiagregační a antiagregační působení. Dále byla prokázána schopnost dipyridamolu mírně snižovat PU a hematurii a také inhibovat zhoršování funkce ledvin. V posledních letech se staly předmětem studia nové nefroprotektivní vlastnosti dipyridamolu, včetně jeho antioxidačního účinku.
Při výraznější progresi, PU více než 1 g/den, hypertenzi, normální nebo středně snížené funkci ledvin, spolu s tím lze předepsat glukokortikosteroidy (GCS): prednison podle střídavého režimu po dobu 3 měsíců s následným zhodnocením aktivity a postupné snižování dávky, pokud je účinné. Vliv imunosupresiv na průběh pomalu progredujících forem onemocnění však nebyl prokázán. V ideálním případě by měly být kortikosteroidy předepsány při prokázané kombinaci klinických a histologických známek aktivního zánětu (například těžká hematurie v kombinaci s proliferativními a nekrotizujícími změnami v glomerulách ledvin).
Pouze při vysokém riziku progrese (PU vyšší než 1–3,5 g/den) podávání GCS ve střídavém režimu způsobilo pokles PU a stabilizaci renálních funkcí. Účinnost cytostatické terapie pro léčbu těchto typů Bergerovy choroby byla prokázána. Pulzní terapie ultravysokými dávkami cyklofosfamidu prokázala signifikantně nižší toxicitu než perorální podání, se stejnou účinností obou režimů z hlediska aktivity onemocnění.
Při PU nad 3,5 g/den nebo pokročilém nefrotickém syndromu je nutná aktivní terapie prednisolonem v kombinaci s cytostatiky, včetně ultravysokých dávek - pulzní terapie se provádí 1x za 3 týdny v kombinaci s prednisolonem s dynamickým sledováním účinnosti léčba .
Cyklosporin lze použít, když je předchozí neúčinný. Jeho použití ve většině případů umožňuje snížit PU, koncentraci IgA v séru a je účinné při dosažení remise u GCS-rezistentní nebo závislé glomerulonefritidy s nefrotickým syndromem.
Mykofenolát mofetil dosud nenašel široké uplatnění v léčbě pacientů s Bergerovou chorobou, a proto dosud nebylo nashromážděno dostatečné množství údajů pro posouzení jeho účinnosti v indukční a monoterapii, stejně jako v léčbě pacientů s významným poklesem ve funkci ledvin. Pokud však není možné pokračovat v léčbě kortikosteroidy a/nebo CFA, prokázal tento lék při užívání po dobu 1–2 let v počáteční dávce dobrou toleranci s výrazným antiproteinurickým účinkem a stabilizací funkčního stavu ledvin.
Účinnost rybího tuku není dosud prokázána, i když mnoho významných klinik (Mayo Clinic a další) zařazuje vysoké dávky polynenasycených mastných kyselin do léčby svých pacientů po dlouhou dobu. Bylo prokázáno, že omega-3 mastné kyseliny nedokážou snížit PU, ale zatím nebylo stanoveno, zda mohou zpomalit progresi Bergerovy choroby.
Statiny jsou široce používány ke snížení zvýšeného kardiovaskulárního rizika u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a také k nefroprotektivním účelům. Jejich vliv na progresi renálního procesu se uskutečňuje nejen díky hypolipidemickému působení se snížením infiltrace intersticia ledvin modifikovanými lipidy a inhibicí sklerotických procesů, ale také díky mnohočetným pleiotropním účinkům (antiagregační, anti- zánětlivé, cytostatické, antiproteinurické atd.).
Dietní doporučení jsou vypracována individuálně, s přihlédnutím k charakteristikám průběhu nefropatie u konkrétní osoby. Univerzální jsou doporučení přísného omezení příjmu soli (do 3–5 g/den) a extraktivních látek. S poklesem filtrační funkce (glomerulární filtrace (GFR) méně než 60 ml / min / 1,73 m²) se projevuje mírné omezení bílkovin - až 0,8–0,6 g / kg b. tun / den, s nefrotickým syndromem by měl být příjem bílkovin 1 g / kg. tun/den Pacienti s obezitou, sníženou tolerancí sacharidů, hyperlipidémií by měli omezit snadno dostupné sacharidy a živočišné tuky. O odvykání kouření se nemluví. Fyzická aktivita zahrnuje omezení povolání traumatickými sporty a jinak, při absenci nekontrolované hypertenze, nefrotického syndromu nebo rychle progredujícího poklesu filtrační funkce, není omezena.
O účinnosti terapie svědčí: stabilizace a normalizace funkce vylučování dusíku ledvinami; normalizace krevního tlaku; pokles PU a hematurie až k normalizaci testů moči; s vysokým PU - snížení jeho hladiny méně než 0,5–1 g / den; s nefrotickým syndromem – dosažení remise.
I po dosažení remise onemocnění by pacienti měli být pod dohledem nefrologa a terapeuta s kontrolou základních ukazatelů minimálně 2-4x ročně a při výskytu interkurentních onemocnění.
Prognóza idiopatické IgA nefropatie je poměrně příznivá. Renální selhání, které se během 15 let rozvine u 15–30 % pacientů, progreduje pomalu. 20letá míra přežití je asi 50%.
Faktory, které zhoršují prognózu, jsou: mužské pohlaví; výrazný PU (více než 1 g / den); selhání ledvin (sérový kreatinin nad 150 µmol/l); závažnost hematurie (více než 50-100 v p / sp); arteriální hypertenze; závažnost morfologických změn v biopsii (glomeruloskleróza, přítomnost srpků, synechie, imunitní depozita v kapilárních kličkách, závažnost proliferace, změny tubulointersticia: tubulární atrofie, intersticiální fibróza aj.); metabolické poruchy (hyperurikémie, hyperlipidémie); stáří; dědičnost (přenašeč DD polymorfního markeru I/D genu ACE). Vyšší věk na počátku onemocnění je spojen s výraznějšími sklerotickými a tubulointersticiálními změnami. Dále jsou popsány faktory zhoršující prognózu u familiárních případů Bergerovy choroby (autosomálně dominantní mutace 6q22-23, polymorfismus genů beta2-glykoproteinu 1, ICAM-1, rozvoj nefropatie v jedné generaci). Ve 20–50 % případů se může po transplantaci ledviny opakovat. V tomto případě je lepší přežití štěpu než u jiných nefropatií. U Bergerovy choroby se transplantace od blízkých příbuzných nedoporučuje.
Neexistuje jednotný přístup k prevenci. Není to ani ve vztahu k účelnosti eliminace ložisek infekce (tonzilektomie, apendektomie). Tradičně se předpokládá, že tonzilektomie snižuje počet epizod hrubé hematurie a někdy i hladinu PU a sérového IgA. Mnoho renomovaných badatelů však zpochybňuje výsledky starých prací, které tvrdí o účinnosti tonzilektomie, protože mají závažné metodologické chyby a neodpovídají moderním principům medicíny založené na důkazech. Většina autorů se shoduje, že údaje o možném pozitivním vlivu tonzilektomie na progresi Bergerovy choroby vyžadují komplexní studium a ověření na současné úrovni.
1. Atkins R. J. Glomerulonephritis // Nefrologie a dialýza. 2000; 2; 4:225–229.
2. Berger J., Hinglais N. Interkapilární depozita IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74:694–695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V. Nefropatie u celiakie. V knize: Celiakie u dětí (pod redakcí S. V. Belmer a M. O. Řevnová). M.: Medpraktika-M, 2010, str. 264–268.
4. Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro RC, Peuchmaur M. Enhanced Expression of the CD71 Mesangial IgAl Receptor in Berger Onemocnění a Henoch-Schnnleinova nefritida: Asociace mezi expresí CD71 a depozity IgA // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327–337.
5. Kar Neng Lai, Loretta YY Chan, Sydney CW Tang, Anita WL Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Charakteristika vazby polymerního R-IgA na leukocyty u IgA nefropatie // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309–2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith AC Patogeneze IgA nefropatie // Seminář z nefrologie. 2004; 24; 3:197–217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. O zpřesnění klinické a morfologické klasifikace chronické glomerulonefritidy // Nefrologie a dialýza. 1999; jeden; 2–3: 100–106.
8. D'Amico G. Přirozená historie idiopatické IgA nefropatie a faktory prediktivní pro výsledek onemocnění // Semin Nephrol. 2004; 24:179–196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropatie u dětí a dospělých: srovnání histologických znaků a klinických výsledků.
10. Racionální terapie v nefrologii. Ed. N. A. Mukhina, L. V. Kozlovskoy, E. M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Tareev E. M. Glomerulonefritida. In: Tareev E. M. (ed.) Klinická nefrologie. M., Medicína.
12. Šabalov N. P. Dětské nemoci, Petrohrad, Peter, 2009., Kapitola 7.