| Intervertebrální kýla | |
|---|---|
| MRI obraz intervertebrální kýly v segmentu L4-L5. | |
| MKN-10 | M 51,2 |
| MKN-9 | 722,0 - 722,2 |
| OMIM | 603932 |
| NemociDB | 6861 |
| Medline Plus | 000442 |
| eMedicine | ortoped/138 radio/219 |
| Pletivo | D007405 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Intervertebrální (Intervertebrální) kýla (vyhřezlá ploténka) je protruze (extruze) jádra meziobratlové ploténky do páteřního kanálu v důsledku porušení celistvosti vazivového prstence.
Nejčastější kýly meziobratlových plotének lumbosakrální páteře ( 150 případů na 100 000 obyvatel za rok), kýly jsou mnohem méně časté v krční páteři a nejvzácnější v hrudní oblasti .
Kýla poměrně zřídka vyžaduje chirurgický zákrok, přesto se ve Spojených státech ročně provede více než 200 000 zákroků a v Německu - 20 000 zákroků. Ve 48 % případů jsou kýly lokalizovány na úrovni L5-S1 lumbosakrální oblasti, ve 46 % případů - na úrovni L4-L5, zbývajících 6 % - na jiných úrovních nebo na několika úrovních lumbosakrální oblasti. kraj. Méně závažný stav – protruze jádra meziobratlové ploténky bez ruptury vazivového prstence, se nazývá protruze .
Degenerace ploténky je v současnosti hlavním faktorem považovaným za příčinu herniace. Ale provokující faktory degenerace ploténky a další herniace nejsou zcela pochopeny. Tento proces je způsoben multifaktoriální etiologií. Existují 3 faktory: genetické, metabolické nebo nutriční poruchy a mechanické, v důsledku neustálého mikrotraumatu a postupné destrukce struktur meziobratlové ploténky. [jeden]
O charakteru a rychlosti degenerativních změn ploténky však nerozhodují pouze genetické endogenní faktory, ale také exogenní vlivy. Fyzická aktivita v podobě zvedání závaží, torzní zátěže, tedy zvedání závaží v kombinaci s kroucením nebo „golfováním“, řízením auta jsou identifikovány jako hlavní rizikové faktory degenerace ploténky a následné herniace.
U dospělých meziobratlová ploténka není prokrvena a její výživa probíhá osmoticky, tedy při pohybu, například při chůzi. V důsledku toho se sedavým životním stylem disk nemá dostatek výživy a časem ztrácí vlhkost a stává se křehkým. Na tuto křehkost má vliv i dědičnost.
Existuje také spouštěcí teorie herniace. Prvotní příčinou jsou podle ní stažené svaly, které jako svěrák stlačují meziobratlovou ploténku, a tím narušují její normální výživu. Důsledkem je postupná ztráta vlhkosti kotoučem a jeho křehkost.
Fenomén protruze disku je přitom se svými malými projevy fyziologický. Právě z tohoto důvodu je člověk ráno vyšší než večer.
Většina výhřezů plotének se vyskytuje u lidí v produktivním věku. Často jsou doprovázeny neurologickými poruchami v důsledku stlačení míšního kořene. Vzniku výhřezu ploténky obvykle předcházejí epizody bolesti v kříži, často spojené s fyzickou námahou. Při neurologickém vyšetření se lze pravděpodobně orientovat ve vztahu k lokalizaci kompresivního procesu po délce a průměru páteřního kanálu a zhodnotit známé téma neurologických poruch.
Klinický a topografický obraz s kompresí kořenů bederní páteře:
Syndromy komprese kořenů krčních míšních nervů, které jsou obvykle stlačeny v meziobratlovém foramenu nad stejnojmenným obratlem:
Metodou volby pro diagnostiku výhřezů plotének je v současnosti magnetická rezonance (MRI) nebo multislice computing tomography (MSCT). V případě potřeby se provádí neinvazivní MR myelografie nebo invazivní CT myelografie.
Ve většině případů příznaky intervertebrální kýly ustoupí během několika týdnů, což může být způsobeno jejich spontánní resorpcí . Následně dochází k remisi a chirurgický zákrok není nutný. Studie Vroomena a kol.
Samotná skutečnost zmírnění stavu v přítomnosti kýly však nevylučuje skutečnost, že se vytvoří následky typu radikulárního syndromu (trauma a zánět nervových kořenů míchy)
Chirurgická léčba intervertebrální kýly by měla být zvažována pouze jako poslední možnost a pouze po neúspěšných pokusech o konzervativní léčbu, která nedokázala ovlivnit syndrom bolesti.
Hlavní metodou konzervativní léčby intervertebrální kýly je protizánětlivá terapie pomocí protizánětlivých léků (jak NSA , tak hormonálních), svalových relaxancií [2] . Hlavním cílem této léčby je zmírnění zánětu v místě kýly s cílem snížit jeho dopad na páteř. Za stejným účelem se injekce používají v oblasti zánětlivého procesu - blokády. Blokády se dělí na paravertebrální (do svalů, které prodlužují tělo) a epidurální (přímo k samotné kýle). Epidurální blokády jsou složitým lékařským zákrokem a vyžadují vysokou kvalifikaci odborníka.
Poslední Cochranův přehled epidurálních kortikosteroidních blokád pro bolesti zad a radikulopatii zjistil, že rozdíl (jaký?) mezi blokádou účinnou látkou a placebem je menší než 10 % a nelze jej považovat za klinicky významný. Autoři doporučili revidovat klinická doporučení pro použití kortikosteroidních léků (blokád) u této patologie a používat je méně často. [3]
Po odeznění exacerbace zánětlivý proces pokračuje a díky němu dochází k lýze , kýla se zmenšuje. Proces zmenšování velikosti intervertebrální kýly se nazývá resorpce [4] . Imunitní buňky rozpoznají vyboulené jádro pulposus jako cizí a zničí je, to je však spojeno se zánětlivým edémem a při nově vzniklé kýle vytváří další tlak na kořen. [5]
Vedle medikamentózní terapie hraje významnou a často rozhodující roli fyzikální terapie.
V kontextu chirurgické intervence existují tři stavy onemocnění: 1. Nejsou žádné indikace; 2. Relativní čtení; 3. Absolutní hodnoty.
Toto rozdělení je poněkud libovolné, protože každý případ je individuální a vyžaduje individuální přístup k léčbě.
Donedávna se používalo odstranění výhřezu meziobratlové ploténky laminektomií příslušné úrovně. Od nástupu chirurgického mikroskopu se podařilo snížit traumatizaci operačního přístupu a odstranit výhřez ploténky přes menší trepanační okénko, takže se objevila metoda intralaminárního mikrochirurgického odstranění výhřezu ploténky, která se používá dodnes, je „zlatým standardem“ chirurgické léčby vyhřezlé meziobratlové ploténky. Další vývoj metod jde cestou snižování operačních traumat a tento vývoj je nerozlučně spjat s rozvojem lékařské techniky a optiky. V současné době je široce využíváno mikrochirurgické odstranění a objevilo se mnoho možností endoskopického odstranění herniálního výběžku.
Moderní minimálně invazivní metoda neurochirurgické léčby intervertebrální kýly. Při operaci je kýla odstraněna a operovaný segment je stabilizován pomocí systému sestávajícího ze čtyř titanových šroubů a dvou PEEK (PEK) tyčí. K operaci se využívá trubicový retraktor (retraktor), který umožňuje provedení operace malým řezem bez poškození zádových svalů (podobně jako endoskopické operace).
V první fázi operace se pomocí intraoperačního RTG označí oblast, ve které bude operace provedena. Poté se provede malý kožní řez (asi 2 cm dlouhý) a umístí se retraktor. Přes retraktor se pomocí operačního mikroskopu odstraní část kloubu, poté se kýla stane viditelnou pro chirurga, který tlačí na nervový kořen. Poté je intervertebrální kýla odstraněna. Na rozdíl od endoskopické chirurgie díky použití roztahovače sheathu a operačního neurochirurgického mikroskopu může lékař vidět 3D obraz místo 2D a má také větší volnost v používání různých chirurgických nástrojů. To výrazně ovlivňuje kvalitu operace.
Po odstranění intervertebrální kýly je provedena perkutánní transpedikulární stabilizace pomocí PEEK tyčí středního a zadního opěrného sloupce. Všechny stabilizační implantáty jsou instalovány pod kontrolou zesilovače obrazu (elektronicko-optický převodník, rentgen).
V důsledku této operace je odstraněna mechanická příčina - intervertebrální kýla. Operovaný segment je spolehlivě zpevněn s ohledem na zachování biomechaniky páteře. Již druhý den po operaci může být pacient aktivnější (vstát, sednout, chodit). Tři dny po operaci může pacient opustit nemocnici a vrátit se k běžnému životnímu stylu. V období implantace implantátu, které trvá 3-4 měsíce, se pak extrémní axiální zatížení páteře nedoporučuje (ale ani zakazuje). Speciální rehabilitace po operaci není nutná.
Mikrochirurgické odstranění vyhřezlé ploténky ( mikrodiscektomie ) je operace, která je účinnou metodou chirurgické léčby. Tato metoda se provádí při velkém zvětšení pomocí lupy s operační hlavou nebo pomocí operačního mikroskopu. Hlavní výhodou této metody je možnost odstranit vyhřezlou ploténku jakékoliv hustoty a jakékoliv lokalizace. Oddělí se paravertebrální svaly od obratlových oblouků, provede se ekonomická resekce přilehlých obratlových oblouků, část meziobratlového kloubu. Velké zvětšení umožňuje přesnou a jemnou manipulaci v páteřním kanálu, odstranění všech možných variant výhřezu meziobratlových plotének s minimální pravděpodobností poškození nervových struktur páteřního kanálu. Operace se provádí v celkové anestezii v poloze pacienta na žaludku, kožním řezem 3-4 cm.Riziko pooperačních komplikací je minimální. Moderní neurochirurgie zahrnuje včasnou aktivaci pacienta hned následující den. Průměrná délka pobytu v nemocnici je 5-7 dní. Pacient může začít nefyzický porod po 7-14 dnech a fyzický porod po 2-4 týdnech. Obvykle se doporučuje na měsíc omezit sezení. Pro udržení držení těla a minimalizaci možných komplikací se doporučuje nosit polotuhý bederní korzet po dobu 1-2 měsíců .
Endoskopická metoda chirurgické léčby výhřezu meziobratlových plotének je poměrně novým směrem a jako taková je předmětem mnoha kritik a srovnávání. K dnešnímu dni existuje rozsáhlý arzenál endoskopických metod pro léčbu herniovaných meziobratlových plotének. Nejprve je třeba je rozdělit podle páteře , na kterou jsou aplikovány.
Při léčbě výhřezu meziobratlových plotének krční páteře se nejčastěji používají tři metody:
Při léčbě výhřezu meziobratlových plotének hrudní páteře se používá přední nebo torakoskopická metoda.
K léčbě výhřezu meziobratlových plotének lumbosakrální páteře se používá skupina zadních laterálních endoskopických přístupů.
Použití endoskopu může významně snížit chirurgické trauma, ale má omezenější podmínky použití (velikost, umístění herniovaného disku). Velikost řezu a celého přístupu se zmenší na 1-2,5 cm, riziko pooperačních komplikací je menší. Pacient může chodit v den operace nebo následující den, z nemocnice je propuštěn 3-4 dny po operaci. Tento typ intervence umožňuje rychlejší rehabilitaci a obnovení předchozí pracovní činnosti.
ENDOSPINE od Dr.Destandau