| Diastáza přímého břišního svalu | |
|---|---|
| MKN-10 | M62.0 _ |
| MKN-9 | 728,84 |
| Medline Plus | 001602 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Diastáza přímých břišních svalů je divergence vnitřních okrajů těchto svalů na vzdálenost větší než 27 mm v úrovni pupku [1] , nebo více než 22 mm v úrovni 3 cm nad pupkem [2 ] v důsledku oslabení a protažení bílé linie břicha . Termín „diastáza“ pochází z řeckého slova διάστασις [K 1] , což znamená „divergence“.
Přímé břišní svaly jsou dva vertikální svaly umístěné mezi žeberním obloukem a stydkou kostí. Pravý a levý přímý sval jsou vzájemně propojeny tzv. bílou linií – tenkou a pevnou šlachovou blánou bílé barvy (proto se jí říká „bílá čára“). Bílá barva mu dodává velké množství trvanlivého fibrilárního (vláknitého) kolagenového proteinu a absenci svalových vláken. Bílá čára má největší šířku v horní části a směrem dolů se postupně zužuje, kde u některých lidí může dokonce chybět pod pupkem, zatímco pravý a levý přímý sval mohou být ve vzájemném těsném kontaktu. Běžná šířka bílé čáry v úrovni výběžku xiphoidního je podle G. Beera do 15 mm, v úrovni 3 cm nad pupkem do 22 mm a v úrovni 2 cm pod pupkem. až 16 mm [2] .
V oblasti pupku má bílá čára zaoblený otvor o průměru v normě do 10 mm. Tímto prstencem procházejí v embryonálním období velké cévy, které jsou po porodu obliterovány. Pupeční prstenec je uzavřen poměrně tenkou pupeční fascií (membrána pojivové tkáně) [3] . Pokud je pupeční kroužek natažen o více než 10 mm, existuje riziko vzniku pupeční kýly .
Pod diastázou rozumíme oslabení a ztenčení bílé čáry, kdy přestane držet přímé břišní svaly ve správné poloze a začnou se rozcházet do stran. Diastáza 20 mm nebo více je považována za klinicky významnou [4] .
Diastáza přímých svalů se vyskytuje u tří kategorií pacientů.
U mužů je diastáza spojena s vyšším věkem, kolísáním hmotnosti, vzpíráním, zcela sedavým způsobem života, dědičnou slabostí břišních svalů, chronickou nebo opakovanou distenzí břicha a stavy, které mohou způsobit vysoký nitrobřišní tlak. Diastáza se vyskytuje také u mužů infikovaných HIV s lipodystrofií [4] .
V klinické praxi je nejčastější diastáza spojená s těhotenstvím. Většina žen má takovou diastázu ve třetím trimestru těhotenství, je přechodná (dočasná) a ve většině případů sama odezní během prvního roku po porodu. Přibližně u 30 % z nich však trvale přetrvává poporodní diastáza přímých svalů [5] .
V tomto problému je tedy nepochybně dominantní a má největší praktický význam poporodní diastáza u žen.
Rozvoj diastázy přímých svalů v průběhu těhotenství je přirozený a téměř fyziologický jev. Podle literatury se ve třetím trimestru těhotenství vyskytuje diastáza přímých svalů v 66 % až 100 % případů [6] [7] . Zvětšení objemu těhotné dělohy vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku a protažení přední břišní stěny. Rozvoj diastázy je navíc usnadněn snížením pevnosti kolagenu pojivové tkáně v důsledku fyziologických změn v těle těhotné ženy. Faktem je, že během těhotenství v těle ženy prudce stoupá produkce hormonu relaxinu [8] . Biologickou funkcí tohoto hormonu je inhibovat syntézu kolagenu a stimulovat jeho odbourávání. Jak víte, základem pevnosti pojivové tkáně je kolagen. Snížení množství kolagenu ve tkáních je tedy nezbytné pro přípravu na porod, aby bylo zajištěno maximální natažení porodních cest. Působení relaxinu se však neomezuje pouze na kolagenové tkáně porodních cest, působí obecně na organismus [9] , včetně tkání přední břišní stěny.
Byla prokázána přímá korelace mezi diastázou a přítomností znaků, jako je věk ženy, obezita , císařský řez , vícečetné těhotenství , fetální makrosomie (velký plod), přítomnost ochablých svalů, polyhydramnion (nadměrná tvorba plodové vody ), např. stejně jako počet předchozích těhotenství [10] .
Bylo prokázáno, že okraje přímých svalů se začínají rozbíhat do stran počínaje 14. týdnem těhotenství a tento proces pokračuje až do doby porodu [11] . Redukce diastázy začíná ihned po porodu a pokračuje rychlým tempem až do 2 měsíců, poté se tento proces obnovy velmi zpomalí [12] . Pokud diastáza trvá rok nebo déle, nelze očekávat přirozené samoléčení.
V současné době jsou nejznámější dvě klasifikace diastázy přímých břišních svalů: klasifikace R. P. Askerkhanova a klasifikace F. Nahase.
Klasifikace R. P. Askerkhanova [13] se vztahuje k roku 1962 a je založena na měření šířky diastázy:
F. Nahas vypracoval obecnou klasifikaci svalové aponeurotické slabosti a výběžků přední břišní stěny. K typu A řadí izolovanou poporodní diastázu přímých svalů.
| Typ deformace | Klinické projevy | Chirurgická korekce |
|---|---|---|
| Typ A | izolovaná poporodní diastáza rectus abdominis | šití přímých svalů |
| Typ B | relaxace boční a spodní břišní stěny | další plikace aponeurózy zevního šikmého svalu břišního |
| Typ C | příliš laterální spojení přímých svalů s žeberním obloukem | konvergence přímých svalů |
| Typ D | kombinace diastasis recti se špatným pasem | sešití přímých svalů, transpozice a plikace zevního šikmého svalu |
I přes absenci rozhodující role měření v diagnostice a volbě taktiky léčby diastázy bylo studiu této problematiky věnováno mnoho studií. Ve většině případů nepřesahuje maximální divergence okrajů svalů 5 cm [16] . Někdy však může diastáza dosáhnout extrémních stupňů závažnosti [K 2] [K 3] .
Při měření divergence přímých břišních svalů se zpočátku řídí údaji o normálních parametrech bílé čáry. Takže podle Ratha [17] je normální šířka bílé čáry následující:
Ve věku do 45 let:
Věk nad 45 let:
Další známá studie, která studovala normální šířku bílé čáry, patří výzkumníkům ze Švýcarska: Gertrude Beer et al. Podle nich [2] je šířka bílé čáry v úrovni výběžku xiphoid běžně do 15 mm, v úrovni 3 cm nad pupkem do 22 mm a v úrovni 2 cm pod pupík do 16 mm.
Existují různé přístupy k diagnostice diastázy. Ve většině případů lze diagnózu provést klinicky, aniž by se uchýlilo k dalším instrumentálním metodám. V tomto případě stačí kontrola, palpace a jednoduchá měření. Někdy, zejména pro vědecké účely, se používají další instrumentální a hardwarové metody, jako je ultrazvuk (ultrazvuk) nebo CT (počítačová tomografie).
Vyšetření ve stoje umožňuje vidět diastázu ve světlých případech, kdy žena nemá podkožní tuk a má dobře vyvinuté svaly. V tomto případě je diastáza určena vizuálně ve formě vertikálního defektu mezi přímými svaly. V případě, že pacient napíná břišní lis, je v zóně diastázy pozorován podélný výčnělek ve tvaru kýlu. Takový výčnělek může být zvláště dobře vidět, pokud je pacient požádán, aby zvedl hlavu a nohy v poloze na zádech [K 4] .
Pohmatem nahmatáte vnitřní okraje svalů, určíte vertikální defekt mezi nimi a případně i změříte šířku defektu pravítkem.
Ultrazvukové vyšetření může být vyžadováno v některých případech, například při nadváze pacienta, kdy vyšetření a palpace neposkytují jednoznačný jasný obraz. Ultrazvuk jasně vidí vrstvy přední břišní stěny a umožňuje přesně změřit šířku diastázy na různých úrovních.
CT se v diagnostice diastázy používá velmi zřídka, hlavně ve vědeckém výzkumu.
Průběh diastázy je příznivý a nezpůsobuje vážné komplikace, které mohou ohrozit život. Poměrně často však dochází k funkčním poruchám, které jsou důsledkem diastázy.
Břišní svaly totiž zajišťují dynamickou stabilitu a kontrolu páteře. V tomto ohledu fungují jako jeden funkční systém. Když nejsou přímé břišní svaly vzájemně správně propojeny aponeurózou linea alba, nemohou se účinně stahovat. Svaly končetin při své práci spoléhají mimo jiné na nitrobřišní tlak vytvářený břišním lisem. V přítomnosti diastázy svaly pracují nekoordinovaně. Současně, aby bylo možné provádět každodenní fyzickou aktivitu, je tělo nuceno přerozdělit zátěž na jiná oddělení, například na záda. V tomto ohledu mohou nastat problémy jako [18] :
Kromě toho lze z dalších funkčních poruch zaznamenat výskyt zácpy.
Je třeba si uvědomit, že diastáza přímých břišních svalů není kýla [19] [20] . Hlavní rozdíl mezi diastázou a kýlou je v tom, že při jednoduché diastáze nejsou v bílé čáře žádné defekty (díry). Bílá linka se dá natáhnout, ztenčit, ale nejsou v ní žádné dírky. Současně s kýlou je nutně defekt (díra) v bílé čáře. Tímto otvorem pod kůží mohou orgány břišní dutiny vystupovat.
V případě, že je diastáza přímých svalů kombinována s kýlou, pak je kýlní defekt v natažené, oslabené bílé čáře (viz obrázek). Nejčastěji je pupeční kýla kombinována s diastázou [K 5] . Přítomnost kýly je další indikací k operaci, protože u kýly není šance na samoléčení. Operace diastázy současně odstraňuje doprovodné pupeční a jiné kýly [21] .
Navzdory rozsáhlé lékařské literatuře o problému diastázy nepanuje jednota názorů na tuto problematiku.
Řada studií (nerandomizovaných) dochází k závěru, že cvičení je účinné při snižování vzdálenosti mezi přímými svaly. [23] [24] [25] [26] [27] [28] .
Jiní autoři došli k závěru, že pohybová terapie diastázy nedává uspokojivé výsledky. Ve studii Emanuelsona P. et al [29] se tedy ukázalo, že 87 % pacientů bylo nespokojeno s výsledkem programu pohybové terapie pro léčbu diastázy a po absolvování tohoto programu se rozhodli uchýlit se chirurgická léčba. Navíc kvalitativní studie (tj. randomizované kontrolované studie prováděné podle přísných biomedicínských standardů) dospěly k závěru, že cvičení nemá žádný vliv na diastázu rekta [30] .
Ani mezi příznivci fyzioterapeutických cvičení neexistuje společný pohled na problém, nedokázali vypracovat obecně uznávaný protokol pro použití fyzioterapeutických cvičení pro diastázu. Není jasné, která cvičení lze považovat za účinná. Nejčastěji používané cviky jsou zaměřeny na procvičení břišních svalů (zaměřených na přímé a příčné svaly), vypracování správné techniky pohybu a zvedání závaží. Velká pozornost je věnována tréninku příčných svalů (Pilates, funkční trénink, Tuplerova technika a používání bandáží a bandáží), Noble tréninku (pomocí ručního držení přímých svalů ve správné poloze na pozadí fyzického aktivita). Řada autorů doporučuje vyhýbat se cvikům, které přímo cílí na přímé svaly, a vyhýbat se jakémukoli neúmyslnému stresu na tyto svaly, jako je zvedání nohou vleže, zvedání těžkých břemen nebo silný kašel [23] [24] .
Názor vyjádřený DR Benjaminem a spoluautory by tedy měl být považován za nejvyváženější. Na základě studia rozsáhlých literárních údajů došli k závěru, že tělesná výchova může, ale nemusí pomoci s diastázou [31] .
Kromě toho existují dva populární komerční programy pro cvičební terapii diastázy:
V případě, že po porodu uplynul 1 rok a více, diastáza nezmizí. V tomto případě je operace jediným způsobem, jak problém vyřešit. Při přítomnosti pupeční kýly spojené s diastázou [K 8] je operace opět jedinou možností.
Operaci lze provést, pokud:
Všechny operace pro diastázu jsou rozděleny do 2 velkých skupin:
Operace řezem se v současné době provádí pouze v přítomnosti laxnosti a přebytečné kůže, kdy se plánuje odstranění tohoto přebytku. Operace řezem v případech , kdy není nutné odstranění přebytečné kůže, je zastaralá, protože není z kosmetického hlediska optimální (to platí zejména pro vertikální řezy podél středové linie - viz foto).
V případech, kdy je ochablost a přebytečná kůže, je odstranění "nadbytečné" kůže kombinováno s eliminací diastázy. Tato kombinovaná operace se nazývá „ abdominoplastika “. Kožní řez při této operaci může být veden v závislosti na konkrétní situaci, nejčastěji se provádí horizontální řez nad dělohou podél „čáry bikin“. Přitom eliminace diastázy probíhá vždy stejným způsobem – ve vertikálním směru, sešitím okrajů přímých svalů. V případech, kdy má pacient současně kýlu, je kýla odstraněna současně.
Tyto operace se provádějí bez řezu (přes punkce) nebo přes řez minimální délky. Všechny akce jsou ovládány na obrazovce monitoru, kam je přenášen obraz z lékařské videokamery. Mnohem výhodnější je z kosmetického hlediska samozřejmě operace bez řezu (viz obrázek). Kromě toho je důležitým faktorem významné snížení výskytu komplikací ve srovnání s otevřenou operací pomocí řezu [33] .
Endoskopické operace jsou možné jak jednoduchým sešitím okrajů přímých svalů [K 10] , tak dodatečnou instalací kýlní síťky na potenciálně oslabená místa [K 11] .