Trabekulektomie

Trabekulektomie  je chirurgický zákrok používaný při léčbě glaukomu ke snížení nitroočního tlaku odstraněním části trabekulární síťoviny a přilehlých struktur oka . Tato nejběžnější operace u glaukomu otevírá drenáž komorové vody z oka pod spojivku , kde se vstřebává. Tento ambulantní výkon se obvykle provádí v řízené retrobulbární anestezii nebo v kondukční anestezii, případně v kombinaci lokální a sub-Tenonovy anestezie (Tenonovo pouzdro). Vzhledem k vysokým rizikům spojeným s bulbární blokádou je stále častější lokální anestezie s mírnou sedací. Celková anestezie se používá jen zřídka, s výjimkou pacientů neschopných spolupracovat během operace.

Postup

Nejprve se ve spojivce a Tenonově pouzdru vytvoří kapsa a rány se ošetří po dobu několika sekund až několika minut mitomycinem C (MMC, 0,5–0,2 mg/ml) nebo 5-fluorouracilem (5-FU, 50 mg /ml ) namočená houba. ml). Tyto chemoterapeutické pomůcky zabraňují selhání filtračních vezikul v důsledku zjizvení inhibicí proliferace fibroblastů. Alternativně lze k prevenci tvorby superjizvy na okraji modulace rány použít nechemoterapeutická adjuvancia, jako jsou implantované kolagenové matrice [1] [2] [3] [4] [5] nebo biodegradabilní spacery. Někteří chirurgové dávají přednost naříznutí základny spojivkové chlopně k fornixu, zatímco jiní základnu k limbu na rozhraní bělma-rohovka, což může umožnit snadnější přístup k oku. Poté se ve bělmě vytvoří chlopeň se základnou v korneosklerálním spojení, po pečlivé kauterizaci oblasti chlopně se pod chlopní vytvoří okénko pomocí razníku Kelly, aby se odstranila část bělma , Schlemmův kanál a trabekulární síťovina pro vstup do chlopně. přední komora . Uvolněním tekutiny dochází v důsledku sklerostomie k částečnému prolapsu duhovky , a proto si zpravidla vynucuje provedení excize zvané iridektomie . Tato iridektomie zabrání budoucím ucpáním otvoru ve bělmě. Klapka skléry je poté volně přišita na místo několika stehy. Na konci procedury se spojivka uzavře voděodolným způsobem.

Mechanismus

Nitrooční tlak lze snížit obnovením odtoku komorové vody v oku následujícími způsoby:

• filtrace přes sklerostomii kolem periferie sklerální chlopně do filtrační bubliny, která se tvoří pod spojivkou;
• filtrace přes výstup kanálu ve sklerální chlopni pod spojivkou;
• filtrace přes pojivovou tkáň sklerální chlopně, pod spojivku a do odříznutých konců Schlemmova kanálu ;
• proudění vody v řezaných koncích Schlemmova kanálu do kolektoru kanálů a episklerálních žil;
• do cyklodialyzační mezery mezi řasnatým tělesem a sklérou, pokud je tkáň vypreparována za sklerálními ostruhami.

Pooperační péče

Léčba glaukomu se obvykle přeruší, když se průtok komorové vody ve váčku zlepší. Lokální léky se obvykle skládají z kapek antibiotik čtyřikrát denně a protizánětlivé terapie, jako jsou kapky prednisolonu každé dvě hodiny. Oko se zakryje obvazem, zatímco anestezie funguje (která také znecitliví zrakový nerv) a obnoví se vidění.

Pacienti jsou instruováni, aby okamžitě zavolali v případě bolesti, kterou neulevují léky proti bolesti nebo je-li sníženo vidění , nemnul si oči a několik dní po operaci nosili na noc obvaz.

Pokud byl 5-FU použit během chirurgického zákroku nebo pokud nebylo použito antifibrotické činidlo, může být podáváno 5 mg 5-FU denně 7 až 14 dní po operaci. V následujících dnech a týdnech mohou být stehy, které drží chlopeň na dně skléry, odstraněny laserovou lýzou sutury, aby se titroval nitrooční tlak a zároveň se zlepšil odtok. Lýza laserovou suturou využívá světle červený laser a kontaktní čočky k proniknutí neinvazivně překrývající spojivkovou chlopeň a odstranění černé nylonové sutury. Někteří chirurgové preferují při trabekulektomii nastavitelné stehy chlopní, které lze později uvolnit pomocí pinzety pomocí štěrbinové lampy v ordinaci.

Pooperační potíže

• Plochá bublina je neúspěšná operace, pokud se bublina nevytvoří v prvních pooperačních dnech; je-li příčinou zjizvení, může subkonjunktivální injekce 5-FU zabránit spojivce přilnout ke dnu rány.
• Únik močového měchýře – může vést k plochému puchýři. Krytí kontaktních čoček je na místě několik dní a v případě potřeby následuje oprava netěsností
• Plochá přední komora  je opatření k prevenci dekompenzace rohovky ; lze často provádět v kanceláři pod štěrbinovou lampou s viskoelastiky používanými při operaci šedého zákalu .
• Zánět vezikulární tkáně - pokud infekční proces přejde do destruktivní endoftalmitidy .
• Suprachoroidální krvácení - ruptura dlouhé zadní ciliární tepny v důsledku progresivní distenze s progresivní serózní choroidální separací; se obvykle vyskytuje několik dní po trabekulektomii, často s akutní bolestí při námaze
• Hypotenze – revize rány [6]
• Tvorba šedého zákalu - operace šedého zákalu, pokud je významná.
• Malý opouzdřený váček – podáním subkonjunktiválního MMC a lidokainu může dojít k nafouknutí váčku do přilehlé spojivky s následnou punkcí jehlou na straně váčku a rozšířením váčku; Jako alternativu nebo kombinaci lze implementovat použití biodegradabilních podložek nebo implantátu kolagenové matrice. [7]

Závěr

Trabekulektomie je nejčastější invazivní operace glaukomu. Je vysoce účinný při léčbě pokročilého glaukomu, jak bylo prokázáno ve velkých studiích glaukomu . I když trabekulektomie selže, druhá operace může být provedena jinde. Pokud je hlavním důvodem selhání zjizvení, měla by být při druhé operaci zesílena antifibrotická a protizánětlivá terapie. Na druhou stranu lze použít vložku zařízení glaukomové chlopně.

Modifikace trabekulektomie

Trabekulektomie doznala četných změn, např. filtrační trepanotrabekulektomie (TTE) je modifikací operace po J. Fronimopoulosovi. Je vytvořena trojúhelníková sklerální chlopeň , která má přibližně polovinu tloušťky skléry. Poté se provede trepanace pomocí 2 mm trepanu. Okraje otřepu skléry jsou tepelně kauterizovány. [osm]

Další hluboké otevření skléry lze také provést při trabekulektomii sklerální chlopně, kterou poprvé zavedl T. Dada et al.; [9] hluboké otevření skléry se provádí nepenetrující filtrační operací, nikoli však tradiční trabekulektomií. Navrhuje se umístit specifickou biokompatibilní podložku nebo zařízení do prostoru vytvořeného hlubokým otevřením skléry, aby se zabránilo subsklerální fibróze a udržely se dobré výsledky filtrace v této modifikované operaci.

Poznámky

1. ↑ Cillino, S; tempo F Di; Cillino G; Casuccio A. Biodegradabilní kolagenový matricový implantát vs mitomycin-C jako adjuvans při trabekulektomii: 24měsíční, randomizovaná klinická studie  //  Eye: journal. - 2011. - září ( roč. 25 , č. 12 ). - S. 1598-1606 . - doi : 10.1038/oko.2011.219 . — PMID 21921953 .
2. ↑ Marey, HM; SS Mandour; A. F. Ellakwa. Subsklerální trabekulektomie s mitomycinem-C versus Ologen pro léčbu glaukomu  //  Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics: journal. - 2012. - říjen ( vol. Epub před tiskem , č. 3 ). - str. 330-334 . - doi : 10.1089/jop.2012.0120 . — PMID 23113645 .
3. ↑ Papaconstantinou, Dimitris; Georgalas I; Karmiris E; Diagurtas A; Koutsandrea C; Ladas I; Apostolopoulos M; Georgopoulos G. Trabekulektomie s ologenem versus trabekulektomie pro léčbu glaukomu: pilotní studie   // Acta Ophthalmologica : deník. - 2010. - únor ( roč. 88 , č. 1 ). - S. 80-85 . - doi : 10.1111/j.1755-3768.2009.01753.x . — PMID 19900209 .
4. ↑ Rosentreter, Andre; Schild A.M.; Jordan JF; Kriegstein GK; Dietlein TS Prospektivní randomizovaná studie trabekulektomie s použitím mitomycinu C vs implantát ologenu u glaukomu s otevřeným úhlem  (anglicky)  // Eye: journal. - 2010. - září ( roč. 24 , č. 9 ). - S. 1449-1457 . - doi : 10.1038/oko.2010.106 . — PMID 20733558 .
5. ↑ Nilforushan, Naveed; Yadgari M; Falavarjani KG; Afshar AE Hodnocení subkonjunktivální implantace Oculusgen* jako doplněk k trabekulektomii  (anglicky)  // Iranian J Ophthalmol : journal. - 2010. - Sv. 22 , č. 2 . - str. 55-62 .
6. ↑ Dietlein TS, Rosentreter A Sekundární subkonjunktivální implantace biodegradabilní porézní kolagenové matrice pro léčbu oční hypotonie po trabekulektomii mitomycinem C. 2012 kongres EGS, Kodaň. Staženo: 1. prosince 2012. (neurčitý)
7. ↑ Kouros P, Loesche CC, Sbeity Z, Palmiero PM Ologen implantáty jako adjuvans pro revizní operace po neúspěšné trabekulektomii . 2012 kongres EGS, Kodaň. Staženo: 1. prosince 2012. (neurčitý)
8. ↑ Sjarov N., Draganska A. [Filtrování trepano-trabekulektomie s houbovitou jizvou]  (německy)  // Klin Monbl Augenheilkd. - 1984. - Juli ( Bd. 185 , č. 1 ). - S. 55-588 . - doi : 10.1055/s-2008-1054571 . — PMID 6482288 .
9. ↑ Tanuj, D; Amit S; Saptorshi M; Meenakshi G. Kombinované zavádění subkonjunktiválního a subsklerálního ologenového implantátu při trabekulektomii  (anglicky)  // Eye : journal. - 2013. - Květen ( vol. E—pub before print; doi:10.1038/eye.2013.76 , č. 7 ). — S. 889 . - doi : 10.1038/oko.2013.76 . — PMID 23640614 .

Slovníky a encyklopedie	Britannica (online)