| Bronchopulmonální dysplazie | |
|---|---|
| MKN-11 | KB29.0 |
| MKN-10 | P 27.1 |
| MKB-10-KM | P27.1 |
| MKN-9 | 770,7 |
| NemociDB | 1713 |
| Medline Plus | 001088 |
| eMedicine | ped/289 |
| Pletivo | D001997 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Bronchopulmonální dysplazie (BPD) je chronické onemocnění, které se u předčasně narozených dětí rozvíjí v důsledku umělé plicní ventilace , která je založena na poškození nedostatečně vyvinutých průdušek a plic tlakem, objemem a vysokou koncentrací kyslíku a projevuje se jako tachypnoe , dušnost , hypoxémie , přetrvávající obstrukční poruchy a charakteristické radiologické změny.
Kritériem pro diagnostiku BPD je potřeba kyslíku ve 36. týdnu korigovaného gestačního věku. Bylo prokázáno, že spotřeba kyslíku ve 36. týdnu po koncepčním věku je prediktorem dlouhodobého poškození plicních funkcí. Nevýhodou této definice je její vlastní subjektivita v přístupu ke stanovení potřeby kyslíku, což umožňuje značnou variabilitu ve frekvenci diagnostiky BPD v různých institucích.
Někteří autoři (Michele C. Walsh et al.) prokázali, že je možné použít vzorek s pokojovým vzduchem pro sjednocení a přesnější diagnostiku BPD. Diagnóza BPD se navrhuje provést při saturaci nižší než 90 % po 30 minutách dýchání vzduchu v místnosti. Můžeme tedy mluvit o skutečné kyslíkové závislosti, na rozdíl od subjektivně stanovené potřeby kyslíku.
Termín BPD navrhl WJ Northway v roce 1967 na základě pozorování a analýzy rentgenových snímků a patologických nálezů 32 předčasně narozených dětí, které byly na umělé ventilaci. Kritéria BPD byla navržena E. Bankalary v roce 1979. Zpočátku - děti po syndromu respirační tísně novorozenců (RDS of newborns), po mechanické ventilaci a inhalaci 80-100% kyslíku po dobu delší než 150 hodin (vzorec A. Philip (1975): kyslík + tlak + čas). Definice Bankalary - mechanická ventilace během prvních 3 dnů života, DN ve věku 28 dnů. Vznik termínu „nová BPD“ je důsledkem patomorfismu onemocnění.
1) BPD závislá na kyslíku 2) BPD nezávislá na kyslíku
Etiologie BPD je založena na anatomické a fyziologické nezralosti plic předčasně narozeného dítěte spolu s barotraumatem a toxickým účinkem kyslíku při mechanické ventilaci. Svou roli hrají také faktory, jako jsou průvodní plicní onemocnění (např. onemocnění hyalinní membrány), vrozené srdeční vady, infekce, plicní edém (i v důsledku nadměrné infuzní terapie), plicní hypertenze, genetická predispozice a hypovitaminóza A a E.
Nezralé plíce předčasně narozeného dítěte se vyznačují nedostatkem surfaktantu , přirozeného surfaktantu , který zabraňuje kolapsu alveolů při výdechu a je nezbytný pro provedení baktericidní mechanické evakuace hlenu řasinkovým epitelem. Surfaktant se začíná syntetizovat ve 20.–24. týdnu gestace, požadované úrovně produkce je dosaženo ve 35.–36. týdnu. Zvláště intenzivní uvolňování povrchově aktivní látky nastává během porodu. Předčasně narozené děti mají nedostatečnou syntézu a nedostatečné uvolňování povrchově aktivní látky. Současně je nedostatek syntézy spojen nejen s porodem v časných stádiích gestace, ale také s inhibicí syntézy surfaktantu v důsledku doprovodné patologie (hypoxie, infekce).
BPD má iatrogenní prvek – mechanická ventilace, zejména v těžkých režimech, je spojena s barotraumatem bronchiolárních a plicních tkání, přičemž toxický účinek vysokých koncentrací kyslíku v inhalované směsi vede i k poškození epitelu, rozvoji edému plicní tkáně. a impregnace proteinem. V důsledku toho oba faktory vedou ke snížení roztažnosti alveolů, což zhoršuje barotrauma v začarovaném kruhu .
Podle W. Norswaye a kol. (1967), existují 4 fáze tvorby BPD, podle výsledků posmrtných studií: první fáze (1-3 dny života) - výrazný alveolární a intersticiální edém s hyalinními membránami, atelektáza a nekróza bronchiálního endotelu ; druhé stadium (4-10 dní života) - atelektáza se stává častější a střídá se s oblastmi emfyzému, oblasti nekrózy a opravy epitelu bronchiolů se šíří, nekrotické hmoty vyplňují dýchací cesty a na RTG hrudníku - " vzduchový bronchogram“ , plicní pole jsou místy ztmavená, ale jsou patrné i oblasti intersticiálního emfyzému; třetí stadium (11-30. den života) - rozšířená metaplazie a hyperplazie epitelu průdušek a bronchiolů, oblasti emfyzému obklopené zónami atelektázy, masivní intersticiální fibróza a edém se ztenčením bazálních membrán, alveolů, na rentgen - oblasti zánětu, zóny atelektázy a výskyt cyst; čtvrté stadium (druhý měsíc života) — masivní plicní fibróza s destrukcí alveolů a stěn dýchacích cest (s metaplazií epitelu), hypertrofie svalové vrstvy bronchiolů, pokles počtu plicních arteriol a kapilár s hypertrofií svalové vrstvy arteriol a venul, RTG vyšetření - ki - masivní plicní fibróza s edémem a oblastmi zánětu, těsnění. Morfologickým základem BPD je tedy rozvoj intersticiální a intraalveolární fibrózy na pozadí nezralých anatomických struktur plic. Oblasti intersticiální fibrózy jsou na řezu detekovány u dětí, které zemřely na SDR v kombinaci s III-IV stupněm IVH, již na konci prvního - začátku druhého týdne života (Dementieva G.M. et al., 2000; Popov S.D., 2002). V budoucnu budou fibrotické změny na plicích častější, histologické vyšetření (u zemřelých na SDR) odhalí rozsáhlá pole atelektázy, degenerativní změny v alveolocytech a bronchiálním epitelu, hyperplazii a metaplazii bronchiálního epitelu ve vrstvený dlaždicový epitel v kombinace s malými oblastmi emfyzému. Interalveolární septa jsou zesílená a edematózní; dochází k proliferaci fibroblastových elementů v intersticiu s hyperprodukcí vazivových struktur. V některých částech plic je zaznamenána úplná obliterace lumen dýchacího úseku plic (bronchioly, alveolární vývody, alveoly). Často jsou na řezu detekovány i hyalinní membrány. V patogenezi těchto lézí mají rozhodující význam: • nezralost plicní tkáně; • nadměrná tvorba peroxidových sloučenin; • nedostatečná aktivita antioxidačního obranného systému, který přispívá k destruktivním procesům v plicích; • k těmto procesům přispívá plicní edém v prvních dnech života. Na EKG a EchoCG, jak BPD postupuje, je přirozeně zaznamenána hypertrofie pravé komory, zvýšená plicní vaskulární rezistence a poté hypertrofie levé komory. BPD je tedy chronický zánětlivý proces v plicích smíšeného původu. Markery chronické zánětlivé odpovědi u BPD. Při bronchoalveolární laváži u dětí s BPD je zjištěn zvýšený obsah neutrofilů se zvýšenou délkou života, zvýšená aktivita elastázy, fibronektinu, ale i zánětlivých mediátorů jako jsou leukotrieny, destičkový aktivační faktor. V denní moči těchto dětí v prvním týdnu života je zvýšené vylučování desmosinu, což ukazuje na zvýšenou degradaci plicní elastázy. Zvýšení produkce elastázy, která ničí elastin alveolární stěny, může vést k narušení tvorby a růstu plic, hyperreaktivitě průdušek a plicních cév. Zvýšená koncentrace prozánětlivých cytokinů (IL1, IL6, IL8, TNFa) přispívá k bronchokonstrikci a vazokonstrikci plicních arteriol, které jsou charakteristické pro děti s BPD, a zvýšené permeabilitě alveolárních kapilárních stěn. Rozhodující roli při vzniku a udržování chronického zánětlivého procesu v plicích u BPD podle našeho názoru hrají aktivované mateřské lymfocyty, které se dostaly k dítěti a způsobují buněčnou hyperplazii pojivové tkáně jeho plic na pozadí zvláštní hormonální pozadí. BPD je variantou chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Obstrukční syndrom u dětí s BPD může být způsoben jak přetrvávajícími morfologickými změnami ve stěně dýchacích cest, hyperplazií svalové vrstvy stěny bronchiolů, obstrukční bronchiolitidou, tak může být funkční, spojený s hyperreaktivitou – bronchospasmus na studený vzduch, zátěž, infekce, popř. případně na aerosolových antigenech. U různých pacientů s BPD je podíl zmíněných složek v genezi obstrukčního syndromu samozřejmě různý.
Počáteční stadia BPD se vyznačují tím, že obvykle u nedonošeného dítěte při umělé ventilaci pro SDR není možné po týdnu „vyváznout“ z rigidních parametrů mechanické ventilace, „závislost“ na vysokých hodnotách FiO2 Inhalační směs kyslíku a vzduchu (Fio2) rozvíjí respirační selhání s hypoxémií a hyperkapnií. Potřeba vysokého PIP je způsobena poškozením a destrukcí dýchacích cest, sníženou plicní poddajností v důsledku fibrózy a ztrátou elastických vláken. Závislost na vysokém Fio2 je spojena se smrtí, poklesem počtu plicních kapilár a arteriol, poruchami kapilárně-alveolární výměny plynů při fibróze intersticia a edémem plicní tkáně. Hrudník u dítěte se stává soudkovitým, otéká, zvětšuje se jeho předozadní velikost (u SDR typu I vypadá jako „skříňka od zápalek“), dochází k retrakce mezižeberních prostorů při dýchání. Objevuje se dušnost s obtížným výdechem, sípání při výdechu; může být stridor. Spánková apnoe s bradykardií je však typická i pro děti s BPD. Kůže je obvykle bledá s kyanotickým odstínem. Hodnoty Po2 v krvi těchto dětí v první polovině života zůstávají snížené, často dosahují 45-50 Torr (mm Hg). Pozornost je věnována přetrvávání RTG snímku plic v podobě střídání oblastí snížené průhlednosti plicní tkáně, častěji středních mediálních úseků, hrubého intersticiálního obrazce (fibrózy) a oblastí hypervzdušnosti. Mnoho dětí má recidivující lobární nebo segmentální atelektázu au některých dětí s těžkou BPD se rozvine tracheobronchomalacie. Při studiu funkčního stavu plic se odhalí: zvýšení dechové frekvence, snížení dechového objemu (při relativně normální minutové plicní ventilaci), nízká dynamická plicní poddajnost (poddajnost plic), zvýšení reziduálního objemu, známky zvýšená rezistence bronchiolů, vysoký krevní tlak, vzestup arterioalveolárního rozdílu Paco2, hypoxémie. To vše vede ke zvýšení dechové práce a vyžaduje zvýšení obsahu kalorií v potravinách. U dětí s BPD jsou velmi časté získané infekční procesy v plicích, zápaly plic, způsobené nejen bakteriemi, ale i plísněmi. Vždy mají závažné respirační virové infekce a zejména ty způsobené respiračním syncyciálním virem. Perzistující plicní hypertenze je nejcharakterističtějším projevem BPD; může vést k selhání pravé komory, cor pulmonale s kardiomegalií, hepatomegalií a zadržováním tekutin. Děti s BDD jsou obvykle náchylné k regurgitaci, zvracení, aspiraci potravinových hmot, nepřibírají dostatečně na váze, rozvíjí se u nich podvýživa, jako je hypostatura. Všechny děti s BPD v prvním roce života mají opakované záchvaty broncho-obstrukčního syndromu, vysokou frekvenci anémie, křivici a přibližně 15 % dětí ve věku 3-4 let má záchvaty bronchiálního astmatu (Dementieva G.M. et al., 2000).
Diagnóza. Neexistují žádná obecně uznávaná kritéria pro časnou diagnózu BPD. Pro diagnózu BPD byla navržena následující čtyři kritéria: • potřeba mechanické ventilace po dobu alespoň 6 dnů (podle našeho názoru do tří dnů) v prvním týdnu života (obvykle s pozitivním výdechovým tlakem a prodlouženým vysokým F102) ; • Pao2 v krvi je 50 torrů (mm Hg) nebo méně ak jeho zvýšení až do věku nad 28 dní je nutná kyslíková terapie. (podle Jobe A.N. a Bancalari EH, 2001, do 36. týdne gestačního věku); • chronická respirační tíseň (dušnost, stažení hrudníku, zvuky dýchání zjištěné auskultací nebo slyšené na dálku) a přítomnost známek zjevného respiračního selhání a známek periodického broncho-obstrukčního syndromu trvajícího alespoň 28 dní; • torpidní RTG změny — hustá ložiska (zóny fibrózy) v plicních polích se střídají s oblastmi zvýšené průhlednosti, tzn. hyperinflace („voštinové plásty“), bránice je snížená, mezižeberní prostory jsou rozšířeny, stín srdce je zvětšený, obrysy srdce jsou nezřetelné, neostré. Podle AHJobeho a E.N.Bancalariho (2001) existují tři stupně závažnosti BPD: Mírná – potřeba kyslíkové podpory do 28. dne života a starší, ale její ukončení před 36. týdnem. gestační věk. Střední ~ potřeba kyslíkové podpory do 28. dne života a starší, ale Fio2 <0,3 ve 36. týdnu. gestační věk. Těžká – potřeba kyslíkové podpory ve 36. týdnu. gestační věk s F1O2 >0,3.
Léčba BPD je symptomatická a zahrnuje oxygenoterapii, dietoterapii, režim, farmakoterapii: použití bronchodilatancií, diuretik, glukokortikosteroidů, antioxidantů.
Léčba BPD často vyžaduje mechanickou ventilaci a/nebo kyslík po dobu týdnů nebo měsíců. Tlak ve ventilátoru a koncentrace kyslíku v přiváděném vzduchu musí být co nejvíce sníženy. Nemělo by však docházet k rozvoji hypoxémie, protože nízký paO2 podporuje pulmonální vazospazmus a může vést k plicní hypertenzi, cor pulmonale a selhání pravé komory. PaCO2 je možné udržovat na úrovni 45-60 mm Hg, při pH vyšším než 7,25, saturaci kyslíkem - 90-95%, PO2 - 55-70 mm Hg. Umění. Při torpidní hypoxémii vyžadující vysoký výdechový tlak se používají kurzy vysokofrekvenční oscilační ventilace, které mohou zkrátit dobu ventilace, barotrauma a frekvenci BPD.
Je povinné kontrolovat okysličení krve a koncentraci kyslíku ve vdechované směsi. Přednost se dává kontinuálnímu transkutánnímu monitorování PO2 nebo indikátorů saturace krve kyslíkem. Po ukončení mechanické ventilace je kyslík dodáván v koncentraci, která umožňuje udržovat PO2 na úrovni 55 mm Hg. Umění. Když jsou tyto parametry u dítěte v kyslíkovém stanu s obsahem kyslíku nižším než 30 % stabilní, je možné přejít na přívod kyslíku nosním katétrem. Délku hospitalizace lze zkrátit zavedením programu domácí oxygenoterapie. K tomuto účelu se používají koncentrátory kyslíku.
V souvislosti se zvýšenými metabolickými potřebami při respiračním selhání je zásadní zajistit dostatečný příjem kalorií, rovnající se 120-140 kcal/kg/den. V závislosti na stavu novorozence lze výživu provádět parenterálně (se zavedením aminokyselin rychlostí 2-3 g / kg / den a tukových emulzí rychlostí 0,5-3 g / kg / den) nebo pomocí nazogastrické sondy. Včasné zavedení koloidních roztoků do parenterální výživy (před 5-6 dnem života) zvyšuje riziko rozvoje BPD. Denní množství tekutiny je omezeno na minimální požadavky - 100-120 ml / kg / den kvůli riziku rozvoje plicního edému, zejména s přetrvávajícím ductus arteriosus.
Je nutné zajistit maximální možný odpočinek a optimální teplotní podmínky, udržovat teplotu pokožky na 36,5 °C. Farmakologický efekt u BPD je dán přítomností u těchto pacientů přetrvávajícím plicním edémem, bronchiální hyperreaktivitou, zánětem v dýchacích cestách, neustálým působením poškozujících faktorů a průběhem reparačních procesů. U dětí s BPD v novorozeneckém období je zaznamenán pozitivní účinek po inhalaci salbutamolu a berodualu. Pro zlepšení drenážní funkce průdušek se provádí vibrační a poklepová masáž hrudníku. Důležité je včasné odstranění sputa z endotracheální kanyly. Ke zlepšení mukociliární clearance se používají mukolytické léky: acetylcystein, ambroxol enterálně nebo inhalačně přes nebulizér.
Diuretika se používají u dětí s BPD ke zlepšení poddajnosti plic a snížení odporu dýchacích cest odstraněním nadbytku sodíku a vody, čímž se snižuje potřeba další oxygenoterapie, i když její trvání nemusí být zkráceno. Furosemid (1 mg/kg IV nebo IM nebo 2 mg/kg perorálně) 1 až 3krát denně se používá krátkodobě (do 1 týdne), protože jeho dlouhodobé užívání způsobuje hyperkalciurii a v důsledku toho osteoporózu. , zlomeniny , nefrokalcinóza.
Pro dlouhodobou diuretickou terapii (až 2-2,5 měsíce) je nejvhodnější kombinace hypothiazidu (chlorthiazidu) 2 mg/kg/den a spironolaktonu (veroshpiron) 2 mg/kg/den perorálně ve dvou dávkách. Tyto léky způsobují méně závažné poruchy elektrolytů. Od 80. let 20. století se dexamethason používá k léčbě BPD. Existuje několik vysvětlení účinků steroidů vedoucích ke zlepšení plicních funkcí: udržení beta-adrenergní aktivity, stimulace produkce antioxidantů, stabilizace buněčných a lysozomálních membrán, inhibice agregace granulocytů a zlepšení plicní mikrocirkulace, inhibice syntézy prostaglandiny a leukotrieny, odstranění přebytečné tekutiny z plic, potlačení cytokinové indukce zánětlivé reakce v plicní tkáni.
Vedlejší účinky při předepisování steroidů jsou četné. Mezi časné komplikace patří zvýšení frekvence nozokomiálních infekcí, včetně kandidózy, perforace a krvácení do gastrointestinálního traktu, arteriální hypertenze, hyperglykémie, hypertrofická kardiomyopatie, retardace růstu, přechodná suprese funkce nadledvin. Mezi dlouhodobé komplikace patří snížení objemu šedé hmoty mozkové o 35 %, zvýšení výskytu dětské mozkové obrny a zhoršení psychomotorického vývoje, slepota. V důsledku toho se používání dextametazonu pro léčbu dětí s velmi nízkou porodní hmotností snížilo.
Na základě výsledků studií o účincích dexametazonu u dětí s BPD vydává Americká pediatrická akademie následující doporučení: 1. Rutinní používání parenterálního dexametazonu k prevenci a léčbě BPD u dětí s velmi nízkou tělesnou hmotností (< 1500 g) se nedoporučuje. 2. Mimo randomizované kontrolované studie by mělo být použití kortikosteroidů výhradně situační, tzn. u dětí vyžadujících maximální ventilaci a kyslíkovou podporu.
Dexamethason se obvykle podává 7.–10. den života, kdy se vyvinula BPD nebo existují přesvědčivé klinické a laboratorní důkazy o vysokém riziku BPD, zejména u dětí s gestačním věkem nižším než 30 týdnů. Obvykle se používá následující schéma: 0,5 mg / kg / den (2 intravenózní injekce nebo perorální podání), doba trvání kurzu je 7 dní. Alternativy k systémovému dexamethasonu pro BPD zahrnují budesonid (pulmicort, benacort) a další inhalační steroidy (flutikason, beklomethason). Denní dávka inhalačních steroidů je přibližně 400 mcg/kg, podaná ve dvou inhalacích přes spacer (aerokomora) nebo nebulizér. Předběžná analýza výsledků multicentrických studií ukázala, že profylaktická léčba budesonidem zahájená v prvních 3 dnech života u předčasně narozených dětí mladších než 32 týdnů gestace s těžkou SDR vede k významnému snížení frekvence BPD a zkrácení trvání mechanické ventilace. Obvyklý průběh terapie je 3 dny, ale u řady dětí byl prodloužen až na 15 dní (Shabalov N.P., 2000).
Vzhledem k důležité patogenetické roli infekčního zánětu ve vývoji BPD, v přítomnosti intrauterinní infekce, tracheobronchitidy, pneumonie, je předepsána antibiotická terapie. Výběr antibiotika se provádí s přihlédnutím k údajnému patogenu: cefalosporiny, imipenemy, aminoglykosidy III generace jsou předepsány pro častou nozokomiální infekci aerobními gramnegativními bakteriemi; makrolidy - s atypickou etiologií infekce.
V současné době jsou všechny parenterální preparáty vitaminu E vyloučeny z praktické praxe pro neúspěšné výsledky, pravděpodobně pro membránový stabilizační účinek, a perorální vitamin E je spojen se zvýšeným výskytem nekrotizující ulcerózní kolitidy, což může být způsobeno vysokou osmolaritou lék. Neexistuje žádný důkaz, že vitamin E ovlivňuje frekvenci nebo závažnost BPD. Zároveň je na některých odděleních novorozencům s hmotností nižší než 1 kg nebo 1,5 kg bezprostředně po narození podávána jednorázová intramuskulární injekce 20 mg/kg léku. To je méně než dávka používaná ve většině studií. Studie účinnosti vitaminu A u dětí s BPD také nepřinesla přesvědčivé výsledky.
Vzhledem k tomu, že nejzávažnější stav u pacientů s BPD je zaznamenán při přidání virové infekce, doporučuje se u dítěte dodržovat přísný ochranný režim. S rozvojem příznaků akutních respiračních virových infekcí jsou předepsány interferonové přípravky (viferon).
Předpověď.
Po novorozeneckém období je průběh BPD zvlněný a závisí na závažnosti morfologických a funkčních poruch. U většiny pacientů dochází po 6-12 měsících k pomalému, ale zřetelnému zlepšení a normalizaci stavu. Ale u některých pacientů poruchy přetrvávají dlouhodobě, broncho-obstrukční syndrom se zvyšuje s interkurentními respiračními, často virovými infekcemi. BPD je jednou z příčin recidivujícího broncho-obstrukčního syndromu u dětí.
Děti s BPD do 7-10 let jsou náchylné k častějšímu výskytu onemocnění, ke kterým dochází při obstrukci dýchacích cest. Těžké formy BPD trvají měsíce a vedou buď ke smrti pacienta (ve 20 % případů), nebo k pozdnímu nástupu klinického zlepšení se zachováním významných radiologických změn.
Podle pozorování G. M. Dementieva (1997) u 16-20 % dětí propuštěných z oddělení pro předčasně narozené děti s diagnózou bronchopulmonální dysplazie přetrvávají patologické změny na plicích a ve vyšším věku - v 1-4 letech života a u 4 % pacientů vede bronchopulmonální dysplazie dále k invaliditě.
Prevence potratu, zkrácení doby trvání umělé ventilace a snížení koncentrace kyslíku ve vdechované směsi u nedonošených dětí, které jsou na umělé ventilaci.
BPD je rizikovým faktorem pro těžkou respirační syncytiální (RS) infekci. Pro prevenci těžké RS infekce v USA , Evropské unii a dalších zemích (celkem více než 60) se v Rusku používá palivizumab , humanizovaná monoklonální protilátka proti RS viru , lék Synagis. Vzhledem k tomu, že lék je drahý, děti s diagnózou BPD mají nárok na kvótní injekce.
BPD může vést nebo přispívat k rozvoji respiračních onemocnění, jako je recidivující broncho-obstrukční syndrom (RBOS), akutní bronchiolitida, zejména spojená s infekcí respiračního syncyciálního viru , chronické respirační selhání , atelektáza, chronický mikroaspirační syndrom , pneumonie . Jsou popsány kombinace BPD s croup syndromem , vrozené vady plic, transformace v chronickou bronchiolitidu s obliterací (CbCO), bronchiální astma , recidivující obstrukční bronchitida (ROB). Poruchy příjmu potravy jsou běžné u dětí s BPD, často spojené s prodlouženou intubací. Není neobvyklé, že tyto děti mají orálně-taktilní hypersenzitivitu (také známou jako orální averze ). [jeden]