Lymfatická malformace ( lymfangiom ) je malformace lymfatických cév (kolektorů). Morfologické změny nastávají v raných fázích embryogeneze, zejména na konci druhého měsíce nitroděložního vývoje, kdy se začíná formovat primární lymfatický systém. Incidence lymfatických malformací je 1,2–2,8 na 1000 živě narozených dětí [1] .
John B. Mulliken navrhl rozdělení cévních útvarů (anomálií) na hemangiomy a cévní malformace (včetně lymfatické malformace) [2] [3] . V současnosti se používá klasifikace Mezinárodní společnosti pro studium vaskulárních anomálií ( ISSVA ), která je přeložena i do ruštiny [4] . U lymfatických malformací byla prokázána absence známek nádoru. [5] Termín " lymfangiom " v aplikaci na lymfatické malformace je považován za zastaralý, jeho použití se doporučuje u pravých benigních nádorů lymfatických cév. Souhrnné termíny „lymfhemangiom“ a „hemlymfangiom“ by neměly být používány k označení vrozených vaskulárních anomálií [3] [5] . V západní literatuře se stále nachází termín "cystický hygroma", tento útvar je podle moderní klasifikace velkou cystickou lymfatickou malformací.
Vzhledem k tomu, že dříve tyto útvary souvisely s nádory, jsou statistické údaje převzaty ze sekce "Novotvary". Lymfatické malformace tedy tvoří 6–18 % benigních novotvarů u dětí [6] .
Dosud probíhají vědecké pátrání po příčinách vzniku cévních malformací, byly identifikovány některé geny, u kterých mohou mutace vést ke vzniku malformací. Greene AK přezkoumal články Pubmed z let 1994 až 2017 a zjistil, že většina SA je spojena s mutacemi, které poškozují signální tyrozinkinázové receptory [7] . Nejčastěji byly detekovány mutace v genu PIK3CA a na receptorech spřažených s G-proteinem, možné jsou i sporadické mutace v genech (VEGFR3, FOXC2, SOX18, CCBE1) [8] . Většina vaskulárních anomálií je charakterizována mutací v jediném genu. Etiologie výskytu lymfatické malformace je multifaktoriální.
Existuje několik typů jednoduchých (cystických) lymfatických malformací [9] :
• Velká cystická (makrocystická)
• Jemně cystická (mikrocystická)
• Smíšené
Lymfatické malformace mohou být součástí různých syndromů:
• Klipell-Trenaunayův syndrom (kombinace kapilární malformace, žilní malformace, možná přítomnost složek lymfatické malformace a hypertrofie končetiny);
• CLOKOVES syndrom (kombinace lymfatické malformace, venózní malformace, kapilární malformace, možná přítomnost arteriovenózní malformace a hypertrofie tukové tkáně);
• Proteův syndrom (kombinace kapilární malformace, žilní malformace a/nebo lymfatické malformace a asymetrického somatického růstu).
Literatura poskytuje mnoho pozorování různých lokalizací běžných (cystických) lymfatických malformací. Jsou popsány tyto oblasti: hlava a krk, dolní končetiny, mediastinum, děloha, slinivka břišní, šourek, dura mater, membrány varlat, srdce. V 50–75 % se lymfatické malformace vyskytují v oblasti hlavy a krku [10] [11] , ve 27 % se vyskytují v oblasti trupu, ve 24 % - na končetinách. Viscerální lymfatické malformace jsou velmi vzácné [12] [13] .
Přestože k tvorbě lymfatických malformací dochází in utero, klinická manifestace může být opožděna až do kojeneckého věku (častěji) nebo (méně často) až do adolescence. Toto vzdělávání postupuje v čase. V některých případech je lymfatická malformace detekována i během těhotenství screeningovým ultrazvukem. Tento útvar je lokalizován podél průběhu lymfatických cév a může být lokalizován na kůži, v podkožním tuku.
Důvody růstu lymfatických malformací zůstávají nejasné. Možné mechanismy by mohly být:
• dilatace cévních prostor,
• angiogeneze,
• lymfangiogeneze,
• vaskulogeneze.
Růst velké cystické lymfatické malformace může být způsoben přítomností „chlopenního mechanismu“ – při vzniku velké cysty je výtok lymfy z ní obtížný v důsledku stlačení výstupní cévy nebo při přítomnosti patologické chlopně , což vede k postupnému růstu patologické dutiny. Za určitých podmínek se však může potrubí otevřít, což vede k vypouštění přebytečné lymfy a snížení velikosti formace. Tato teorie umožňuje vysvětlit případy spontánního zmenšení nebo vymizení velkých cystických lymfatických malformací.
Patologie má vysoké riziko nárůstu během dospívání, pod vlivem pubertálních hormonů, které mohou stimulovat růst lymfatických malformací. U 42 % pacientů byl růst malformace zaznamenán před adolescencí, u 85 % po adolescenci a u 95 % pacientů byl růst zaznamenán v průběhu života. U žen je také možné urychlit progresi onemocnění v těhotenství.
Malformace lymfatických cév v oblasti hlavy a krku jsou nejčastěji určeny při narození nebo v prvních letech života dítěte, ve věku do jednoho roku v 60–80 % případů [6] . Hlavními metodami vizualizace lymfatických malformací jsou ultrazvuk (ultrazvuk) a magnetická rezonance (MRI). Tyto studie umožňují určit oblast a objem patologických tkání, velikost cyst a topografii formace.
V současné době lze lymfatickou malformaci zobrazit u plodu od konce prvního do začátku druhého trimestru těhotenství. Nejlépe jsou definovány velké cystické formy malformací. Nejčastěji jsou lymfatické malformace detekovány na krku, hrudníku, jazyku, trupu a končetinách. [14] [15]
Vzhled lymfatické malformace je charakterizován přítomností objemové formace, která se nachází pod kůží a má měkkou texturu. Při palpaci se nepohybuje a je bezbolestná, teplota formace se neliší od jiných oblastí kůže (nedochází k hypertermii), často je určen příznak kolísání. Každá varianta lymfatické malformace má jiné klinické projevy.
Diferenciální diagnostika by měla být provedena s:
• jiné vaskulární anomálie (žilní malformace, infantilní nebo vrozený hemangiom);
• nádory nevaskulárního původu;
• malformace (různé cysty, teratomy);
• zánětlivá onemocnění (absces).
Lymfatické malformace v oblasti hlavy a krku, diagnostikované in utero, mají obvykle obrovskou velikost, která ohrožuje život matky a dítěte. V tomto ohledu je předem vytvořen speciální tým lékařů, který zajišťuje resuscitační opatření, zejména prevence akutního respiračního selhání u novorozence. V zahraničí se soubor těchto opatření nazývá EXIT (The ex utero intrapartum therapy procedure) [16] .
Lymfatická malformace způsobuje následující komplikace:
1) Psychické nepohodlí, protože je postižena kůže a objeví se okem viditelná změna. Lymfatické malformace má tendenci se časem zvětšovat. Růst vzdělání není v čase rovnoměrný. Může růst rychleji na pozadí infekce nebo během virového onemocnění, pokud uvnitř dutiny dojde ke krvácení. Deformace viditelná okem vede ke vzniku psychického nepohodlí, deprese. Vzhledem k tomu, že většina lymfatických malformací se nachází v oblasti hlavy a krku, lze usoudit, že tento problém je u této kategorie pacientů hlavní.
2) S růstem vzdělání je možná komprese životně důležitých orgánů a struktur. Například komprese lumen průdušnice, když je malformace lokalizována v mediastinu nebo překrytí hrtanu v důsledku zvětšení jazyka při postižení dna ústní [17] . Také velká velikost útvaru může narušit funkci končetin, polykání s lézí jazyka nebo způsobit střevní neprůchodnost [18] .
3) Vzhledem k tomu, že se postižený lymfatický systém nedokáže zbavit cizorodých látek, nahromadění lymfy a krve v cystách podporuje bakteriální růst a způsobuje infekci. Asi 70 % lymfatických malformací se infikuje. Při infekci může dojít k sepsi. Příčinou infekce lymfatické malformace lokalizované v oblasti obličeje a krku může být špatná dentální hygiena, přítomnost kazu, a pokud se nachází v perineální oblasti, v důsledku požití střevního obsahu na poškozenou kůži v oblasti malformace.
4) Krvácení do dutiny lymfatické malformace dosahuje 30-40%. Co je doprovázeno napětím cysty, výskytem bolesti, lokální hypertermií, horečkou. Modrá barva se také může objevit nad oblastí malformace. Ke krvácení dochází z abnormálních žilních kanálů v malformaci nebo z malých tepen v septech.
5) S progresí malé cystické lymfatické malformace je možná sekundární léze kůže s výskytem charakteristických vezikul na povrchu kůže. Tento stav se velmi často vyskytuje po dříve přeneseném chirurgickém zákroku v oblasti lymfatické malformace.
6) Hrudní nebo břišní lymfatická malformace může mít za následek chylothorax, chyloperikardium nebo chyloperitoneum.
7) Lokalizace vzdělávání v očnici může vést k proptóze, ptóze, amblyopii, sníženému vidění nebo slepotě, v důsledku komprese zrakového nervu.
Hlavní metodou léčby lymfatické malformace je chirurgická metoda. Mezi chirurgické metody léčby patří: klasické chirurgické odstranění malformačních tkání, sklerotizační terapie, další typy operací (laserová operace, mikrovlnná chirurgie, kryochirurgie). Tkáně malformace se často zanítí. Agenty, které způsobují zánět patologických tkání, jsou virová onemocnění a virová onemocnění komplikovaná přidáním bakteriální patogenní flóry. S rozvojem zánětu je pacientovi ukázáno použití antibakteriální a protizánětlivé terapie.
Jiná, neprimární, symptomatická léčba lymfatických malformací
• Dohled. Lymfatická malformace je benigní patologie, pro kterou nejsou charakteristické známky malignity, proto není chirurgická léčba povinná. Mohou být pozorovány malé nebo asymptomatické léze.
• Kompresní punčochy mohou zpomalit růst hmoty, pokud se malformace zvětšuje, například na končetině. Pro účely komprese není nutné nosit speciální punčochy nebo rukavice, v některých případech lze k tomuto účelu použít tubulární bandáže.
• Lokální terapie krvácení nebo zánětu – použití různých mastových obkladů.
• Léčba drogami. Perorální lék sirolimus ( Rapamun ) se používá k léčbě velkých nebo malých cystických lymfatických malformací [19] [20] . Tento lék je silné imunosupresivum, které se používá v transplantologii. Mechanismus jeho účinku je založen na inhibici vaskulogeneze, potlačení vaskulární proliferace. Riziko závažných nežádoucích účinků a relativně malé zkušenosti s tímto lékem u dětí však omezují jeho užívání.
Chirurgická léčba
• Skleroterapie (skleroterapie). Postup zahrnuje odsátí obsahu cysty s následnou injekcí sklerotizujícího činidla, které způsobí zjizvení přilehlých stěn cysty. Skleroterapie se provádí pod ultrazvukovou navigací nebo pomocí trubice zesilovače obrazu. Skleroterapie neodstraňuje lymfatickou malformaci, ale účinně zmenšuje velikost léze. Skleroterapie je léčbou volby u velkých nebo problematických velkých cystických nebo smíšených lymfatických malformací [21] .
Nejčastěji používanými sklerosanty jsou doxycyklin , tetradecylsulfát sodný (STS), ethanol , bleomycin a OK-432 (mimo výroby). Také pro skleroterapii se používá lék " Hemoblock ".
Ve srovnání s chirurgickým odstraněním má skleroterapie lepší výsledek a nižší riziko komplikací. Dlouhodobé výsledky jsou příznivé, až 90 % LM se do tří let po skleroterapii neopakuje.
• Radiofrekvenční ablace (RFA) - tato metoda léčby je založena na destrukci tkání nízkou teplotou. Tato metoda se osvědčila při léčbě váčků lymfatických malformací v dutině ústní.
• Chirurgická excize. Odstranění velké cystické lymfatické malformace je indikováno až
- vzdělávání nezpůsobí stížnosti;
- nebude možné provést skleroterapii kvůli absenci velkých cyst po léčbě
- je možné provést odstranění malého, dobře ohraničeného útvaru.
V případech, kdy je chirurgické odstranění nevyhnutelné, je třeba mít na paměti, že jizva nebo deformita po odstranění lymfatické malformace by neměla být kosmeticky horší než změny, které byly před operací [22] .
Odstranění lymfatické malformace může být spojeno s významnými komplikacemi:
• masivní ztráta krve,
• iatrogenní poranění,
• poškození nervu;
• v pooperačním období téměř vždy dochází k úniku lymfy z rány.
Prognóza onemocnění závisí na typu lymfatické malformace, její lokalizaci a rozsahu patologických změn.
Léčba cévních malformací (včetně lymfatických) se provádí na multidisciplinárních klinikách Ruské federace umístěných ve velkých městech - Moskva, Petrohrad, Voroněž, Novosibirsk.