Višněvského skvrny v soudním lékařství jsou jedním z příznaků smrti člověka na celkovou hypotermii , kterou lze zjistit při pitvě [1] . Byl popsán v březnu 1895 Semjonem Matvejevičem Višněvským , obvodním lékařem z Čeboksary , a byl po něm pojmenován [2] [3] . Svou povahou jsou Višněvského skvrny malé povrchové krvácení v žaludeční sliznici , které vypadají jako jednotlivé skvrny nebo rozptýlené oválné a kulaté skvrny červenohnědé, stejně jako tmavě hnědé odstíny [4] [5] . Obvykle jsou lokalizovány v nejvyšší vrstvě záhybů sliznice, někdy umístěné ve formě řetězců; jejich velikosti mohou dosahovat 0,5 × 0,5 cm [6] .
Višněvského skvrny se nacházejí u 75–90 % zemřelých v důsledku nachlazení [6] , s výjimkou specifických případů prudkého ochlazení těla např. ve studené vodě [5] . Týkají se makroskopických známek smrti z hypotermie spolu s jejími důsledky, jako jsou petechiální krvácení ve sliznici ledvinové pánvičky ( Fabrikantovův znak [7] ), světlejší barva krve v levé polovině srdce a plic ve srovnání s jejich pravou poloviny ( Desyatovův příznak [8] ] ), přetékání krví a fibrinovými sraženinami levé poloviny srdce, aorty a tepen , světle červená barva plicních tkání a pestrá kresba sleziny [9] . Nevyskytují se u kojenců a osob s některými onemocněními gastrointestinálního traktu [10] , například s atrofickou gastritidou [11] .
Po začátku ochlazování se Višněvského skvrny objevují asi po jedné až dvou hodinách a jejich objem je patrný po šesti až osmi hodinách. Višněvského skvrny jsou po smrti dobře zachovány a lze je nalézt po exhumaci těla šest až devět měsíců po pohřbu [12] . S rychlým nástupem smrti mají tmavě červenou barvu, protože kvůli nedostatečnému působení žaludeční kyseliny se hemoglobin nestihne přeměnit na hematin . Pokud mají skvrny hnědý odstín, znamená to dlouhé umírání. Hnědé skvrny jsou navíc častější u prázdných žaludků a u střízlivých lidí. Pod vlivem jídla a alkoholu dochází ke krvácení do žaludku a skvrny Višněvského získávají tmavě červený odstín [13] . V některých případech se Višnevského skvrny vyskytují s prodlouženou agónií těla v době smrti, která není spojena s celkovou hypotermií [14] .
Forenzní studie tohoto znaku se provádí následovně: žaludek zesnulého se odstraní spolu s dvanácterníkem , otevře se podél maximálního zakřivení, jeho obsah se vyjme a prozkoumá. Sliznice se promyje vodou, fixují se na ní záhyby a jejich závažnost, stejně jako samotné skvrny Višnevského [15] .
Ve svém vzhledu jsou skvrny Višnevského zpravidla podobné zrnům čajových lístků , přiléhající ke sliznici a obklopené světlými pásy. Barva skvrn může být hnědá, hnědá a tmavě červená; lze je snadno odstranit průchodem přes sliznici jakýmkoli předmětem. Histologický rozbor jejich struktury ukazuje, že jde buď pouze o tečkovité infarkty bez krvácení, nebo o krvácení bez výrazné nekrózy . Nejčastěji pozorované nekrotické případy, kdy je ohnisko nekrózy impregnováno krví nebo impregnovaným krevním barvivem [16] .
K objevu Višněvského skvrny došlo díky sérii nehod. V roce 1886 praktický lékař S. M. Višněvskij z města Čeboksary ( Kazaňská gubernie ) provedl posmrtnou prohlídku těla rolníka, který podle všeho zemřel na podchlazení. Pitva však prokázala přítomnost asi 30 podivných tmavých skvrn na žaludeční sliznici o velikosti od zrnka pšenice po hrášek. Samotná sliznice byla složená a ztluštělá. Pečlivým zkoumáním skvrn se zjistilo, že je lze snadno odstranit chirurgickým skalpelem , měly kulatý a oválný konvexní tvar, vyčnívaly mírně dopředu nad sliznici. Lékař, který ve své praxi nikdy nic takového neviděl, měl nejasné podezření na otravu . Sdílel tuto verzi s místním soudním vykonavatelem , ale všechna tato vyšetřování hovořila o banální smrti nešťastníka kvůli zmrazení [17] [18] .
Višněvskij podepsal úmrtní list kvůli nachlazení, ale podezření na otravu ho neopouštělo. Vědomí přiznaného natahování ho přimělo ponořit se do studia příslušné literatury. Nepodařilo se mu tam ale najít vyčerpávající údaje o krvácení do žaludku. Přesto, když pokračoval v prohlídce těl lidí, kteří zemřeli mrazem, vždy se setkal se známkami krvácení do žaludku. Když měl 11 případů, začal tomuto jevu přikládat diagnostický význam. V roce 1889 bylo těchto případů 13 a Višněvskij poslal dva žaludky obětí na katedru patologické anatomie Kazaňské univerzity svému bývalému příteli profesoru Ljubimovovi . Žádná odpověď však nepřišla a Višněvskij v roce 1891 poslal další dva vzorky k histologickému rozboru. Protože ani tentokrát nedostal žádnou odpověď, osobně vzal Ljubimovovi žaludek, ale tento objev nevzbudil v profesorovi žádný zájem [17] [18] .
Poté, když měl Višnevskij v rukou solidní vzorek 44 případů úmrtí na podchlazení, nezávisle připravil publikaci k publikaci [17] . Jeho práce byla publikována v březnu 1895 v Journal of Public Hygiene, Forensic and Practical Medicine pod názvem „A New Sign of Death by Freezing“ [9] . V této publikaci Višněvskij poznamenal, že krvácení do žaludku bylo pozorováno ve 40 případech ze 44 a požádal soudní lékaře , aby zkontrolovali jeho výsledky. Zbývající čtyři případy vyčnívaly z obecného výčtu, protože v jednom došlo k těžkému rozkladu těla, ve dvou dalších byla pozorována vážná otrava alkoholem a v posledním byla zraněnému diagnostikována krupózní pneumonie [19] [18] .
Obecně Višnevskij provedl nejméně 900 pitev a na základě této zkušenosti se domníval, že symptomy krvácení jsou patognomické povahy [9] , protože se objevují pouze tehdy, když zemřou na podchlazení. Jak bylo zjištěno, pokud byl člověk, který již zemřel, vystaven chladu, skvrny se netvoří. Mezi průvodními příznaky smrti z nachlazení Višnevskij vyčlenil světle červené mrtvé skvrny, „ husí kůži “, těžkou ztuhlost , světle červenou krev ve vnitřních orgánech, výraznou hyperémii mozku a jeho membrán [20] .
Višněvského vysvětlení tohoto jevu vyvolalo pochybnosti i mezi ním samotným. Podle jeho názoru chlad, působící na vnější vrstvu lidského těla, způsobuje stažení cév, což způsobuje lokální anémii . To vyvolává narušení krevního oběhu a jeho stagnaci ve vnitřních orgánech, zejména - v žilních cévách žaludku. Stagnace krve zase vede k mikroruptuře cévních membrán a ke vzniku hemoragických projevů na sliznici. Tato hypotéza vyvolala řadu otázek od samotného autora, např.: „Proč je žaludek sám o sobě tak citlivý na tuto reakci a proč nejsou pozorována stejná krvácení v oblasti samotných jater, duodena a v jiných orgánech?" [19] [21] .
Višněvskij doplnil nasbíraná data o mrtvých lidech pokusy na zvířatech. Prokázali, že při smrti chladem nemají slepá štěňata a koťata krvácení, šestiměsíční pes má krvácení malé množství a u dospělých myší a prasat jsou vždy a všude [22] .
S. M. Višněvskij shrnul své vědecké závěry následovně. Za prvé, při umírání na podchlazení jsou krvácení vždy pozorována na žaludeční sliznici, zatímco v jiných orgánech se nevyskytují a samotná sliznice zesílí a složí. Za druhé, podle krvácení na sliznici lze spolehlivě zjistit smrt nízkou teplotou. Za třetí, pokud člověk zemřel v chladu ve stavu opilosti a nemá krvácení do žaludku, znamená to, že zemřel na otravu alkoholem, a ne na podchlazení. Nástup smrti v chladu z ran a asfyxie nezpůsobuje krvácení do žaludku [23] .
Publikace jeho výsledků Višněvského vyvolala živou vědeckou diskusi. Například v roce 1898 vyšla reakce na dílo Višněvského od jiného okresního lékaře I. Nikolského z města Tara. Nikolsky tvrdil, že Višnevskij měl s největší pravděpodobností pravdu a diagnostického významu tohoto jevu si všiml správně, ale podrobnější vysvětlení podrobností patogeneze je možné [24] [25] . Podle jeho závěru lze výskyt krvácení na povrchu žaludeční sliznice snadno vysvětlit, vezmeme-li v úvahu anatomické rysy jejího cévního systému, jmenovitě povrchové umístění a citlivost kapilár, které jsou určeny k absorpci živin z žaludeční sliznice. obsah žaludku do těla [21] .
Řada zahraničních publikací přitom Višněvského pozorování nepotvrdila a spojila je s jinými příčinami. Tento spor ukončil v roce 1901 slavný ruský specialista na soudní lékařství A. S. Ignatovskij , který provedl sérii pokusů na myších, králících a morčatech. Na základě získaných údajů Ignatovskij vyvinul teoretické zdůvodnění vzhledu Višnevského skvrn a spojil je s křečemi žaludečních žil. Následně bylo jeho vysvětlení zahrnuto téměř do všech učebnic forenzního lékařského zkoumání [24] [25] .
Dodnes neexistuje jednotná a celostní teorie patogeneze Višněvského skvrn, která by dokázala plně a úplně vysvětlit všechny pozorované varianty jejich vývoje a morfologie [26] . Současně je zřejmé, že patogeneze skvrn Višnevského je spojena s trofickými lézemi stěn žaludku, které jsou doprovázeny poruchou krevního oběhu . Jistý význam má navíc výskyt povrchových mikroerozí na sliznici v důsledku interakce krevního hemoglobinu s kyselinou chlorovodíkovou žaludečního obsahu, která má za následek tvorbu hydrochloridu hematinu [27] . Jinými slovy, dopad nízké teploty na centrální nervový systém člověka inhibuje trofické funkce autonomního nervového systému solárního plexu . V důsledku toho dochází k vazomotorické poruše gastrointestinálního traktu doprovázené zvýšenou permeabilitou stěn žaludečních cév, což vede k diapedéze červených krvinek a jejich interakci s kyselinou chlorovodíkovou žaludku. Při zničení tvoří erytrocyty hematin hydrochlorid, který dává Višněvského skvrnám charakteristickou hnědou barvu [6] .
Značná pozornost byla na konci 20. století věnována studiu Višněvského skvrn v řadě ruských publikací [28] [29] . Bylo zjištěno, že geneze Višněvského skvrn je předurčena histomorfologickou dynamikou následujícího typu [30] :
Kromě toho, pokud člověk přežije po hypotermii těla, pak regenerace těla v oblasti Vishnevského skvrn končí tvorbou malofokální sklerózy tkáně . Důsledky tohoto procesu jsou často označovány jako šestá a poslední fáze [31] .