Vražda Victorie Climbié byla spáchána v roce 2000 v Londýně . Osmiletá dívka z Pobřeží slonoviny Victoria Ajo Climbi (2. listopadu 1991 – 25. února 2000) byla mučena a zabita jejími vlastními opatrovníky. Veřejné vyšetřování její smrti vyvolalo zásadní změnu v politice ochrany dětí ve Spojeném království .
Climbié se narodila v Abobo ( Pobřeží slonoviny ), ale přestěhovala se do Francie , aby studovala u své pratety Marie-Thérèse Caeu. V dubnu 1999 se přestěhovali do Londýna [1] . Není přesně známo, kdy Kau začal týrat Climbié. Existuje pouze podezření, že se situace zhoršila po přesunu Kau a Climbiého do Anglie. S nimi šel jistý Karl Manning, který se setkal s Kau. Špatné zacházení se projevilo tak, že Climbiého pálili cigaretami, den i déle svázali, bili řetězy od jízdních kol, kladivem a dráty. Ještě před její smrtí se policie, místní odbor sociálních služeb, Státní zdravotní služba, Národní společnost pro prevenci krutosti na dětech a místní církve snažily situaci pochopit, ale nebyly zjištěny žádné známky porušení. Po Climbiéově smrti soudce označil jednání úřadů za „slepě nekompetentní“, protože nikdo z nich nemohl případ řádně vyšetřit a něco s tím udělat. Kau a Manning byli usvědčeni z vraždy a odsouzeni na doživotí.
Po Climbiéově smrti byli účastníci případu široce kritizováni. Začalo veřejné vyšetřování vedené lordem Lamingem. Vyšetřovatelé identifikovali mnoho promarněných příležitostí k záchraně Climbié a také bylo poznamenáno, že mnoho organizací zapojených do situace mělo vážné problémy s řízením. Diskutovalo se také o rasových aspektech případu, protože mnoho obžalovaných byli černoši. Následná Lamingova zpráva obsahovala řadu doporučení týkajících se ochrany dětí v Anglii. Climbiého smrt měla řadu důsledků: vznikl vládní program „Na každém dítěti záleží“; podepsal Zákon o dětech 2004; vznikl projekt ContactPoint (vládní databáze určená k ukládání informací o všech dětech v Anglii, koaliční vláda projekt v roce 2010 omezila); a byl zřízen Úřad komisaře pro děti, kterému předsedá dětský komisař pro Anglii.
Victoria Climbi se narodila 2. listopadu 1991 v Abobo poblíž Abidjanu (Pobřeží slonoviny). Ve své rodině byla pátým dítětem ze sedmi [2] [3] . Její rodiče byli Francis Climbié a Bertha Amoissi [4] . Marie-Thérèse Kau, Francisova teta, se narodila 17. července 1956 v Bonois (Pobřeží slonoviny) a žila se svými třemi syny ve Francii. Kau nepracoval a pobíral sociální pomoc [3] [5] . S manželem se rozvedla v roce 1978, zemřel o 17 let později [5] . V říjnu 1998 přijela Kau na pohřeb svého bratra na Pobřeží slonoviny, zároveň navštívila rodinu Climbi a řekla, že by ráda vzala Victorii na trénink do Francie. Tento druh neformální pěstounské péče byl v té době typický. Victoria Climbié byla ráda, že byla vybrána, [3] a přestože její rodiče viděli Kau jen zřídka, líbil se jim nápad poslat svou dceru do Francie.
Od té chvíle začala Kau předstírat, že Climbié je její dcera. Kau původně plánovala vzít si další dívku, její příbuznou Annu Kau, ale Annini rodiče odmítli. Climbié cestovala s francouzským pasem na jméno Anna Caugh a nesla toto jméno po celý svůj život ve Spojeném království [3] . Není jisté, kdy Kau začal týrat Climbié. Rodiče Climbié o ní od jejího odchodu až do její smrti obdrželi pouze tři zprávy, ve všech případech jim bylo řečeno, že je v dobrém zdravotním stavu [6] .
Kau a Climbié opustili Pobřeží slonoviny kolem listopadu 1998 a odletěli do Paříže , kde Climbié vstoupil do školy [3] . V prosinci 1998 začala Kau dostávat varování o Climbiéově nepřítomnosti a v únoru 1999 škola dítě zaregistrovala a do případu byla zapojena sociální pracovnice. Ve škole si všimli, že Climbié ve třídě často usnul. Ředitel později s odkazem na Kau připomněl, že Climbié trpěl nějakou kožní chorobou. Kromě toho si 25. března 1999, kdy naposledy chodila do školy, nechala oholit hlavu a měla na sobě paruku [7] . V době jejich odjezdu z Francie dlužila Kau úřadům 3000 eur, protože omylem dostala výživné na děti . Tvrdí se, že Caugh používal Climbié ke sbírání dávek [8] . Kau byla také vystěhována ze svého domova ve Francii kvůli nedoplatkům na nájemném [5] .
24. dubna 1999 Kaew a Victoria Climbié odešli z Francie do Spojeného království, kde se usadili v Ealingu v západním Londýně [7] . Dočasně se usadili v Actonu v hotelu na Twyford Crescent, kde bydleli do 1. května 1999, poté se přestěhovali do hostelu na Nicholl Road v Harlesdenu, Brent [9] . 25. dubna 1999 Kau a Climbié přišli navštívit Esther Aka, vzdálenou příbuznou Kau, která pracovala jako porodní asistentka , poradkyně a kazatelka [4] [7] . Aka a její dcera poznamenaly, že Climbié měla na sobě paruku a vypadala malá a křehká [7] . 26. dubna 1999 Kaew a Climbié navštívili útulek pro bezdomovce Ealing, kde je spatřila Julie Winterová, úředník pro záležitosti bezdomovců. Winter pomohla Kawovi požádat o místo v sirotčinci [5] . Kau vysvětlila, že Climbié měla na sobě paruku, protože měla krátké vlasy, věřila Winter. Přestože Kau ukázala pas Climbié (s fotografií Anny), Winter ho ignorovala a dospěla k závěru, že Kau nemůže získat místo v útulku, protože trvale bydlí ve Francii. Winterovo rozhodnutí potvrdil její šéf [10] . Winter zavolal Pamele Fortune, místní sociální pracovnici pro hodnotící a doporučující tým. Směr nijak nezdokumentovala, v důsledku čehož byla promarněna příležitost zkontrolovat nesrovnalosti v části Kauova příběhu, která se týkala Viktoriina života ve Francii a Velké Británii [11] .
Mezi 26. dubnem a začátkem července 1999 Kau provedl 18 návštěv Centra sociálních služeb Ealing ve snaze vyřešit otázky bydlení a financí. Climbié s ní byl nejméně desetkrát [12] . Zaměstnanci centra si všimli neupraveného vzhledu Victorie, zaměstnankyně Deborah Gauntová uvedla, že dívka vypadala jako dítě z reklamy na ActionAid, organizaci, jejímž cílem je bojovat proti chudobě [13] . Nic však neudělali. Předpokládá se, že Cau speciálně vzala Climbié s sebou, aby „přesvědčila úřady, aby zaplatily peníze“ [14] . 8. června 1999 dostal Kaew práci v nemocnici Northwick Park Hospital [15] . Během prvního měsíce fungování Kaew se ani ona, ani Ealing Center for Social Services nepokusili umístit Climbié do školy nebo jiného dětského ústavu .
8. června 1999 vzal Kau Climbié na kliniku. Dostali schůzku se sestrou, která však neprováděla lékařské vyšetření, protože nebyly žádné stížnosti na konkrétní onemocnění [13] . V polovině června 1999 trávila Climbié většinu času v Brentu, v domě své chůvy Priscilly Cameron, se kterou se Kau seznámila při práci v nemocnici, do které nastoupila začátkem měsíce [15] [16 ] . Není důvod se domnívat, že s ní Cameron špatně zacházel během pobytu Victorie s Cameronem. Při několika příležitostech si Cameron všiml malých řezů na Climbiéových prstech. Na dotaz Camerona Kau odpověděla, že Climbié se pořezala při hře s žiletkou [15] . Kolem 14. června 1999 potkali Kaew a Climbié Aku na ulici. Aka si všimla jizvy na Climbiéově tváři, která mohla být prvním příznakem úmyslného fyzického ublížení. Kau řekl, že Climbié spadl na eskalátoru. 17. června 1999 Aka navštívila dům Kau a Climbié, zjistila, že životní podmínky jsou nevhodné [13] .
18. června 1999 Aka anonymně zavolala Brent Center for Social Services a vyjádřila znepokojení nad situací s Climbié [17] . Účetní úřednice Samantha Huntová přijala hovor do One Stop Shop z Brent House a téhož dne poslala faxem doporučení na oddělení dětské sociální práce [18] . Po celý pracovní den v pátek nikdo doporučení nepřevzal a svědectví o dalších souvisejících událostech bylo podle hlavního vyšetřovatele případu Lorda Laminga „jednou z nejpodivnějších a nejkontroverznějších“ ve vyšetřování [19] . O několik dní později, možná 21. června 1999, Aka znovu zavolala do Centra sociálních služeb Brent. Chtěla se ujistit, že její žádost bude zvážena. Aka řekla, že jí v telefonu odpověděli takto: „Pravděpodobně se o to postarali [zaměstnanci centra]“ [20] . Po této výzvě však již nikdy nebylo vydáno nové samostatné doporučení [20] . První doporučení bylo objeveno až o tři týdny později, 6. července 1999, kdy administrativní úředník Robert Smith zadal podrobnosti o doporučení s podrobnými informacemi o Climbieho zraněních do elektronické databáze. Laming řekl, že zpoždění bylo „hlavní promarněnou příležitostí“ pro záchranu Climbié [19] . Edward Armstrong, manažer pracovního týmu, řekl, že nezpracoval doporučení pro 18. června. Ti podle něj v jeho kanceláři vůbec nebyli. Řešil direkce na 21. června, kde nebyly tak vážné situace jako u Climbié. Laming označil tuto verzi událostí za „naprosto neuvěřitelnou“ [21] [22] . Píše, že Armstrongovo svědectví se téměř ve všech ohledech lišilo od svědectví ostatních svědků, že jeho věrohodnost „[nechá být] hodně žádoucí“ a že Armstrongovo jednání se snažilo zakrýt „neprofesionální jednání“ jeho oddělení s případem. [ 21] [23]
14. června 1999 se Kau a Climbié setkali s Carlem Manningem (nar. 31. října 1972) [24] , který řídil autobus, kterým jeli. Tak začal vztah mezi Kau a Manningem, který skončil zatčením o osm měsíců později [15] . Manning před ní nikdy s nikým nechodila [8] . Vztah se rychle vyvíjel a 6. července 1999 se Kaew a Climbié přestěhovali do Manningova studiového bytu v Somerset Gardens, Tottenham , Haringey Borough . Existují důkazy, že násilí proti Climbié eskalovalo krátce po přestěhování do Manningova bytu [15] .
7. července 1999 odeslalo Středisko sociálních služeb Brent na Nicholl Road, kde Kaew a Climbié bydleli, dopis, obsahující oznámení o nadcházející domovní prohlídce. 14. července 1999 přišly do domu na Nicholl Road dvě sociální pracovnice Laurie Hobbs a Monica Bridgman, ale nikdo jim to neřekl: Kau a Climbié se odstěhovali před osmi dny. Hobbs a Bridgman se nepokusili vystopovat Kaewa a Climbiého . Před návštěvou neprováděli žádné kontroly a měli mlhavou představu o tom, co vyšetřovali [26] . Ve zprávě Laming navrhl, že nebyly učiněny žádné následné zprávy nebo poznámky a že jedinou informací, kromě směru, byly záznamy „Ne na této adrese. Přestěhovali jsme se“ [27] .
13. července 1999 Kau přivedl Climbié do Cameronova domu a požádal ji, aby vzala Victorii k sobě, protože Manning ji ve svém domě nechtěl. Cameron souhlasil, že ji vezme jen na jednu noc [15] . Cameronovy děti, syn Patrick a dcera Avril, si na Climbiéově těle všimli četných zranění, včetně popálenin na obličeji a natržené kůže na pravém víčku. Kau řekla, že si Climbié ublížila [28] [29] . Manningovo svědectví při následném výslechu to vyvrátilo: řekl, že bil Climbié pro její inkontinenci , počínaje fackami a do konce července pěstmi. Bylo vysoce pravděpodobné, že alespoň některá zranění byla výsledkem úmyslného fyzického týrání [28] .
Následující den, 14. července 1999, vzala Cameronova dcera Avril Climbié za Marií Kader (učitelkou francouzštiny ve škole, kde studoval Avrilin syn). Kader poradil, aby Climbiého převezli do nemocnice. V 11:00 téhož dne přivezla Avril Climbié na pohotovost v Middlesex Central Hospital [28] . V 11:50 byl Climbié vyšetřen Dr. Rhysem Beynonem, starším členem oddělení [29] . Beynon se dozvěděla Climbiéův příběh od Avril a myslela si, že zranění s největší pravděpodobností nebyla náhodná . Řídil se pokyny nemocnice na ochranu dětí a předal případ doktoru Ekundaya Ajayi-Obeovi, dětskému záznamníku hovorů. Beynon provedla Climbié jen zběžnou prohlídku, myslel si, že na ní bude pracovat skupina pediatrů. Ve zprávě Laming uvedl, že „prokázal zdravý rozum v péči o Victorii tím, že ji odkázal přímo na matrikáře dětí“ [31] . Climbié dorazila na dětské oddělení, kde ji vyšetřila Ajayi-Obe a na těle dívky zjistila různá zranění. Na dotaz na její zranění Climbié odpověděla, že si je přivodila sama, dětský lékař slovům dívky nevěřil [32] . Ajayi-Obeovy poznámky byly podrobné a důkladné, na rozdíl od poznámek jiných lékařů, kteří s Victorií spolupracovali. Po vyšetření Climbié měla dětská lékařka „silné podezření“, že zranění nebyla náhodná, a rozhodla se Climbié přijmout na oddělení [33] .
Lékaři Climbié nahlásili policii a sociálním službám Brent a bylo jí zakázáno opustit nemocnici po dobu 72 hodin. Kau řekla lékařům, že má svrab a že si zranění způsobila sama, ale mnoho lékařů a sester mělo podezření, že zranění nebyla náhodná [34] . Ruby Schwartzová (dětská lékařka a lékařka odpovědná za Child Welfare Hospital) však svrab skutečně diagnostikovala a věřila, že to byla příčina zranění. Tuto diagnózu stanovila, aniž by s Victorií soukromě mluvila [35] . Schwartzová později přiznala, že se během a po vyšetření dopustila řady procedurálních chyb [36] . Jiný lékař, jeden ze Schwartzových praktikantů , chybně oznámil centru sociálních služeb, že v oblasti ochrany dětí nejsou žádné problémy [14] . Když Michelle Hineová, důstojnice Rady pro ochranu dětí Brent, obdržela zprávu o Climbiéových zraněních, plánovala zahájit vyšetřování případu. Další den se však dozvěděla o Schwartzově diagnóze a snížila Climbiého obranu, protože důvěřovala úsudku lékaře. Později vyjádřila lítost nad svými činy [16] [37] . Schwartzová podle svých slov při výslechu očekávala, že se Climbiého případem bude zabývat středisko sociálních služeb. Neil Garnham QC , když byl vyslýchán po Climbiéově smrti, jí řekl: „Existovalo velké nebezpečí: na jedné straně vy, lékař a sociální pracovník na straně druhé; každý očekával, že vyšetřování povede ten druhý, v důsledku toho nikdo nic neudělal“ [38] . Šéf policie pověřil oddělením ochrany dětí Brent, aby se případem Climbié, o který se postarala Rachel Dewarová, zabývala. Když sociální pracovnice řekla, že dívka má svrab, bylo rozhodnuto odstranit policejní ochranu a umožnit Climbié vrátit se domů. Podle zákona o dětech z roku 1989 měla Dewarová vidět Climbié a informovat ji, že je pod policejní ochranou, a poté se jí zeptat na podrobnosti, ale nikdy to neudělala [39] . Kromě toho se s Kauem ani Manningem nesetkala. Místo toho se Dewar zúčastnil semináře na ochranu dětí. Garnham později řekl: "Budeme se muset zeptat, proč pro ni bylo důležitější zúčastnit se workshopu, aby se naučila, jak řešit případy ochrany dětí, než skutečný případ ochrany dětí, který měla v té době na starosti." [ 40] 15. července 1999 si Kau vzal Climbié domů.
V červenci, pravděpodobně těsně předtím, než byla Climbié přijata do Middlesex General Hospital, se Kau spřátelila s manželským párem Julienem a Chantal Kimbidimovými. Během několika následujících měsíců podnikli Climbié a Kau několik cest domů. Podle Chantal Kau na Climbié celou dobu křičela a nikdy neukázala svou vřelost [41] .
24. července 1999 Kaew odvezl Climbié do nemocnice North Middlesex s vážnými popáleninami hlavy a dalšími zraněními. Nemocnice nezjistila žádné známky svrabu. Poradkyně Mary Rossiterová měla podezření, že Climbié byl zneužíván, ale do svých poznámek napsala „připravena k propuštění“ . Podle Maureen Ann Meets, další nemocniční lékařky, když Rossiter pořídil tuto nahrávku, poznamenala, že Climbié vykazoval známky zanedbávání, psychického a fyzického týrání. Později, během výslechu, Rossiter řekla, že se známkou „připravena k propuštění“ netrvá na návratu Climbié domů, ale pouze poznamenala, že je v dost dobrém stavu, aby mohla být propuštěna z nemocnice. Garnham během procesu zdůraznil: „Není vůbec zřejmé, jak by se tato jemná nuance dala odlišit od nahrávky“ [43] . Rossiterová při výslechu přiznala, že očekávala, že policie a sociální služby budou případu věnovat pozornost [4] .
Zatímco byl Climbié v nemocnici, případ převzalo Centrum sociálních služeb Enfield a poté jej postoupilo Haringeymu. Do případu se zapojila sociální pracovnice Fox Arthurworry a policistka z Haringa Council Karen Jonesová. V plánu bylo navštívit Climbié doma 4. srpna 1999, ale návštěva byla zrušena, jakmile se Arthurworrie a Jones doslechli o svrabu. Jones později řekl: "Může se to zdát kontraintuitivní, ale o svrabu nic nevím." Řekla, že zavolala North Middlesex Hospital pro informace o nemoci, ale Garnham naznačil, že žádný z nemocničního personálu se takovýmto požadavkem nezabýval [44] [45] . Jonesovi lékař řekl, že Climbiéovo tělo vykazovalo zranění se stopami od přezky opasku, ačkoli během výslechu tvrdila, že nebyly žádné známky týrání dětí .
5. srpna 1999 vzal sociální pracovník z Haringy Barry Almeida Climbié do Národní společnosti pro prevenci krutosti na dětech v Tottenhamu, kde byla případu přidělena Sylvia Henry. Proč se do případu zapojilo právě toto centrum, není známo. Henry později kontaktoval Almeidu a bylo mu řečeno, že Climbié se přestěhoval do jiné oblasti, nakonec byl případ odložen. Almeida uvedl, že si nepamatuje, zda k tomuto rozhovoru vůbec došlo. Ve stejný den se Kau setkal s Arthurworrie a Jonesem na Haringově oddělení sociálních služeb. Tvrdila, že Climbié se polila vařící vodou, aby přestala svědit svrab, a další zranění si způsobila nádobím. Sociální pracovník a policista jí uvěřili, usoudili, že zranění byla s největší pravděpodobností náhodná, a dovolili Climbié vrátit se domů následující den [46] [47] .
7. srpna 1999 Kau navštívil Ealingovo centrum sociálních služeb; předtím tam požádala o pobyt, ale byla zamítnuta [14] . Práce centra byla později nazývána „chaotickou“ [48] . V rámci dalších opatření zdravotní vizitku kontaktovala pracovnice nemocnice, která však při výslechu uvedla, že ji nikdo nekontaktoval [14] . 13. srpna 1999 Rossiter kontaktoval Petru Kitchman z rady Brent a požádal ji, aby pokračovala v případu Climbié. Kitchmanová při výslechu řekla, že kontaktovala Arthurworry, ale Arthurworry to popřel. Později, 2. září 1999, Rossiter poslal druhý dopis. Kitchman řekla, že o dopise mluvila s Arthurworrie, ale ona to znovu popřela [14] . 16. srpna 1999, Arthurworrie přišel zkontrolovat Climbiéův domov a udělal druhou návštěvu, když Manning začal dívku nutit spát v koupelně. Arthurworrie během výslechu řekla, že měla dojem, že Climbié byl šťastný . Garnham kritizoval Arthurworry za to, že nenašel žádné známky násilí, ačkoli Manning nazval návštěvu „obvazem okna“ [50] . Arthurworrie a Climbié se setkali čtyřikrát, dohromady na méně než půl hodiny, přičemž spolu téměř nemluvili [14] [51] .
Od té doby Cau drží Climbié daleko od nemocnic a dává přednost kostelům. Řekla kněžím, že její dcera (Climbié) byla posedlá démony . Pastor místního kostela Pascal Orom si myslel, že příčinou zranění dívky je posedlost démony , a provedl exorcismus [4] [52] . Při jiné příležitosti Kau přivedl Climbié do světové církve Království Boží . Pastor Alvaro Lima měl podezření, že dívka byla zneužita, ale nic neudělal. Při výslechu řekl, že mu Climbié řekla, že jí Satan údajně nařídil, aby se upálila. Farář jí nevěřil, ale nadále si myslel, že dívka může být posedlá [53] .
Od října 1999 do ledna 2000 přinutila Manningová Climbié spát v koupelně v pytli na odpadky obsahující její vlastní exkrementy. V pozdějším svědectví Manning řekl policii, že to udělal kvůli jejímu častému nočnímu pomočování. 1. listopadu 1999 Kau řekla pracovníkům Haringey Human Services Center, že Manning Climbié znásilnila, ale další den obvinění stáhla. Při jedné z návštěv Arthurworry v rozhovoru o bydlení sociální pracovnice uvedla, že Rada poskytuje bydlení pouze dětem, které jsou považovány za vážně ohrožené. Laming ve své zprávě řekl: „Nemůže být náhodné, že v průběhu třídenní diskuse Kaew kontaktoval paní Arthurworrie, aby učinila prohlášení, která, pokud by byla pravdivá, zařadila Victorii do této kategorie.“ [ 50] Jones poslal Kauovi dopis, který byl ignorován a nebyly podniknuty žádné další kroky [46] . Manning později tato obvinění popřel. Alan Hodges, policejní seržant, který dohlížel na vyšetřování, během výslechu vypověděl, že sociální pracovníci bránili policii ve vyřizování případu ochrany dětí [4] . Mezi prosincem 1999 a lednem 2000 přišel Arthurworrie do Kaewova bytu třikrát, ale nikdo ho neotevřel. Navrhla své šéfové Carol Batistaové, že se vrátili do Francie. Navzdory nedostatku důkazů její nadřízený zapsal do Climbieho spisu, že opustili oblast. 18. února 2000 napsali Kau, že pokud je nekontaktuje, případ uzavřou. Případ byl uzavřen o týden později, 25. února 2000, v den, kdy Climbié zemřel [14] .
24. února 2000 byla Victoria Climbié přivedena do Univerzální církve „Království Boží“ v polovědomém stavu. Pastor Lima poznamenal, že dívčina kůže byla studená a vlhká; poradil ji poslat do nemocnice [4] . Kau, Climbié a Manning opustili kostel a zavolali taxi. Řidič byl zděšen stavem Climbié a odvezl ji přímo na oddělení nehod a pohotovosti v nemocnici North Middlesex Hospital; poté byla převezena na jednotku intenzivní péče nemocnice St. Mary's. Řidič sanitky, který ji vezl do St. Mary's, popsal, jak ji Kau držel, a řekl: "moje dítě, moje dítě." Její úzkost se však zdála „ne dost silná“ a Manning vypadal, jako by ho to, co se dělo, úplně nepohnulo [54] . Během hospitalizace měla Victoria, která ztratila vědomí, příznaky hypotermie a mnohočetného orgánového selhání a během několika dalších hodin začaly poruchy funkce dýchacího systému, srdce a ledvin [55] . Climbié zemřel následující den v 15:15 místního času. Patolog, který Climbié vyšetřoval, napočítal na jejím těle 128 samostatných zranění a jizev. Případ označila za nejhorší příklad zneužívání dětí, jaký kdy viděla [46] . Na těle dívky byly popáleniny od cigaret, stopy po úderech od řetězů jízdních kol, kladiva a drátů. Během pobytu Climbié ve Spojeném království o ní věděla čtyři oddělení sociálních služeb, tři oddělení bydlení, dvě policejní jednotky na ochranu dětí, dvě nemocnice, centrum Národní společnosti pro prevenci krutosti na dětech a několik místních církví. . Byla pohřbena v Grand Bassam na Pobřeží slonoviny poblíž svého rodného města [56] .
Kau byl zatčen ve stejný den, kdy Climbié zemřel, Manning následujícího dne. Kau řekl policii: "Je to hrozné, právě jsem přišel o dítě" [57] . 20. listopadu 2000 začal Climbiého soud smrti na Old Bailey , kde Kaew a Manning byli obviněni ze zneužívání dětí a vraždy. Kau všechna obvinění popřel, zatímco Manning se přiznal k krutosti a zabití [46] . Soudce označil úředníky zapojené do případu Climbié za „oslnivě nekompetentní“ [58] . Manning ve svém deníku nazval Climbié Satan a během výslechu řekl, že bez ohledu na to, jak tvrdě ji bil, neplakala a snadno snesla jakékoli bití a bolest [59] [60] . 12. ledna 2001 byli oba shledáni vinnými a odsouzeni k doživotnímu vězení [60] . Soudce jim řekl: „To, čím si Victoria prošla, bylo skutečně nepředstavitelné. Zemřela ve tvém náručí osamělou dlouhou smrtí." Kau skončil v Durhamské věznici a Manning ve Wakefieldu [61] [62] .
Dne 20. dubna 2000 jmenovali ministr zdravotnictví Alan Milburn a ministr vnitra Jack Straw lorda Williama Laminga, bývalého šéfa inspektorátu sociálních služeb, aby vedl státní vyšetřování Climbiéovy smrti. Laming dostal právo zvolit si formát vyšetřování, zvolil veřejnou verzi [63] . Bylo to první vyšetřování zahájené dvěma britskými ministerstvy najednou [64] a bylo pojmenováno po oběti, Victorii Climbié. Vyšetřování se ve skutečnosti skládalo ze tří samostatných částí, protože jeho právním základem byly tři předpisy: § 81 zákona o dětech z roku 1989, § 84 zákona o národní zdravotní službě z roku 1977 a § 49 zákona o policii z roku 1996 [65] . Vyšetřování se týkalo sociálních služeb, státní zdravotní služby a policie; bylo to první tripartitní vyšetřování ochrany dětí [66] . Do případu se zapojil i Neil Garnham QC . Soud se konal v Hannibal House (v londýnském Elephant and Castle) za cenu 3,8 milionu £, což z něj činí nejdražší vyšetřování ochrany dětí v britské právní historii [66] [63] . Byl vytvořen speciální web victoria-climbie-inquiry.org.uk , kde byly všechny důkazy a dokumenty volně dostupné [67] .
Vyšetřování začalo 31. května 2001 [68] a probíhalo ve dvou etapách. V první fázi, formou slyšení, byl zkoumán vliv různých občanů a institucí na konečný výsledek, smrt Climbiého. Bylo vyslechnuto 270 svědků. První fáze jednání začala dne 26. září 2001 a skončila dne 31. července 2002; původně měla být hotová do 4. února, ale kvůli řadě dokumentů došlo ke zpoždění. Druhá fáze vyšetřování, která trvala od 15. března do 26. dubna 2002, měla podobu pěti workshopů, obecně věnovaných systému ochrany dětí. Předsedal jim Garnham a zahrnovali odborníky na všechny aspekty ochrany dětí [69] [70] .
Lamingovo jmenování bylo kontroverzní, protože v roce 1990 byl ředitelem sociálních služeb pro Hertfordshire County Council , který byl těžce kritizován za své nesprávné řešení případů zneužívání dětí. V roce 1995 ombudsman místní vlády dospěl k závěru, že organizace jednala ve zlé víře. Otec dítěte zapleteného do jednoho z případů o Lamingově jmenování řekl: „Nevidím ho s kvalifikací a zkušenostmi, aby vedl vyšetřování v jiné oblasti, která stejně nedokázala ochránit dítě, jako selhala jeho vlastní agentura v roce 1990. rok“ [71] . Mluvčí Liberálních demokratů Paul Burstow řekl: "Zjištění ombudsmana v případu Hertfordshire by měla vyvolat otázky ohledně jmenování lorda Laminga do čela tohoto vyšetřování." Tiskový tajemník Konzervativní strany Liam Fox zase řekl: "Věřím, že si to vláda možná bude muset dvakrát rozmyslet a možná změní názor." Ministerstvo zdravotnictví však prohlásilo, že je plně přesvědčeno, že Laming je pro vedení vyšetřování nejvhodnější .
Několik dokumentů bylo Lamingově komisi poskytnuto pozdě nebo za podezřelých okolností. Zpráva Inspektorátu sociálních služeb byla podána pozdě, inspekce se domnívala, že dokument není pro vyšetřování relevantní. Zpráva byla zpracována v dubnu 2001, ale vyšetřování ji obdrželo až v roce 2002. Dřívější zpráva o společné kontrole v Centru sociálních služeb Haringey, na které se šetření z velké části zakládalo, uváděla, že klienti centra byli „obecně dobře obslouženi“; nová zpráva však uvedla, že předchozí dokument představoval „příliš optimistický obraz poskytování sociálních služeb společnosti Haringa, zejména služeb pro děti“ [73] . Další dokumenty byly rovněž obdrženy pozdě: Rada Haringey předala 71 dokumentů týkajících se případu pouhých pět měsíců po zahájení slyšení [74] . Laming řekl: "To ukazuje do očí bijící a flagrantní ignorování práce tohoto vyšetřování" [75] . Účastníkům případu hrozily disciplinární sankce. Nebylo to poprvé, co Haringey Council nedokázal předložit dokumenty včas, a Laming nakonec řekl svému hlavnímu dopravci: „Je to dlouhá a smutná sága o zpožděných datech a zmeškaných termínech“ [76] [77] . Garnham varoval, že Haringeyho vyšší vedení, které mělo přístup k dokumentům, by mělo při vyšetřování nespravedlivou výhodu, ale Laming řekl, že dohlédne na to, aby Haringey žádnou výhodu nezískal . Vyšetřování odhalilo protichůdné informace ve spisech Národní společnosti pro prevenci krutosti na dětech. Jeden spis uváděl, že Climbiého případ byl „převzat pod trvalou kontrolu“, zatímco jiný počítačový záznam pořízený po Climbiéově smrti uváděl, že „nebyla nutná žádná další akce“. To naznačovalo možnost, že záznamy byly zpětně pozměněny. Mohly být zpracovány i dokumenty vydané k vyšetřování: Národní společnost předala fotokopie originálu dokumentu, který byl upraven. Zástupci resortu tvrdili, že se originály ztratily, ale později pod tlakem vyšetřování byly nalezeny [14] [78] [79] . Národní společnost provedla interní vyšetřování, ale nenašla žádné důkazy o podvodu [80] .
Během vyšetřování se objevily myšlenky, že mnoho rad je nedostatečně personálně, podfinancovaných a špatně řízených. Výkonná ředitelka Brent Council uvedla, že její odbor sociálních služeb má „vážné nedostatky“ [81] . V průběhu šetření byly zjištěny následující problémy: v mnoha případech bylo Středisko sociálních služeb Brent uzavřeno těsně před kontrolou Inspektorátu sociálních služeb [82] ; děti byly umístěny do hotelů bez doprovodu dospělých, zatímco ostatní děti, které potřebovaly pomoc, ji nedostaly [83] . Vyšetřování zjistilo, že Edward Armstrong měl již dříve zakázáno pracovat s dětmi po neuspokojivém řešení případu z roku 1993 [84] . Haringa a Brent Council utratily v letech 1997-1999 na vzdělávání a další sociální služby 18,7 milionů liber a více než 26 milionů liber. Oba snížili rozpočty na služby pro děti v celkové výši 28 milionů GBP, čímž v letech 1998-1999 ušetřily více než 10 milionů GBP, což mělo za následek pokles služeb ochrany dětí [85] [86] [87] [88] . Vyšetřování zjistilo, že Haringey Council nedokázal přidělit sociální pracovníky 109 dětem v květnu 1999, krátce předtím, než její zaměstnanci začali případ Climbié . Navíc v lednu 2002 nebyla Haringeyova rada schopna jmenovat sociální pracovníky 50 dětem [90] . Haringeyho rada napsala Lamingovi dopis, v němž tvrdila, že sociální pracovníci byli při výpovědi vyslýcháni přísněji než ostatní svědci. Laming dopis odsoudil: „Nebudu tolerovat žádný skrytý pokus ovlivnit způsob vedení výslechu.“ [ 91] Mary Richardsonová, ředitelka Haringey Center for Social Services od 1. dubna 1998 do 31. března 2000, byla zodpovědná za restrukturalizaci oddělení, které podle aliance UNISON „prakticky paralyzovalo“ službu na ochranu dětí. Získala zpětnou vazbu od 12 seniorních praktiků a týmových manažerů, kteří její plány kritizovali jako „potenciálně nebezpečné a škodlivé pro lidi, kterým nabízíme pomoc“. Richardson na memorandum neposkytl podstatnou odpověď [92] . Ta však při výslechu řekla, že na vině je téměř celé vedení [93] . Gurbux Singh, bývalý výkonný ředitel Haringey Council (dříve předseda Komise pro rasovou rovnost), řekl, že nemůže udělat nic, aby zabránil Climbié smrti [94] [95] . Garnham, když srovnával úskoky vedoucích služeb s ochotou doktora Rossitera přijmout odpovědnost, prohlásil: "Ochota přiznat chyby je přinejmenším klíčem k pokroku, ne?" [96]
Sama Kau, která přišla na výslech, se stala prvním odsouzeným vrahem, který se osobně dostavil před veřejné vyšetřování [97] . Zpočátku odmítala odpovídat na otázky, a když odpověděla (většinou napadala svou vinu), mluvila nejprve francouzsky, poté se zvýšeným hlasem přešla v hněvu do angličtiny [98] [99] . Manningovo svědectví bylo předáno prostřednictvím video spojení z vězení, ve kterém se omluvil za své činy a řekl, že za Climbiého smrt nenesly vinu žádné instituce [100] [101] [102] . Média požádala o přístup k tomuto videu, ale Laming odmítl [103] . Climbié rodiče také svědčili a byli přítomni u většiny slyšení, zničeni, když slyšeli o Climbiéově strádání a viděli fotografie jejích zranění. Obviňovali smrt Climbiého Radu Haringey a jejího generálního ředitele.
Bylo zjištěno, že Arthurworry, ctižádostivý sociální pracovník s pouze 19měsíční zkušeností s ochranou dětí v době Climbiéova případu, udělal při řešení případu řadu chyb [104] [105] . Obvinila svého zaměstnavatele, že ji „udělal obětním beránkem“ a kritizovala své nadřízené a celé oddělení za to, že novou zaměstnankyni řádně nepoučila [106] . Vyšetřování zjistilo, že Arthurworry byl přepracovaný a přijal více případů, než dovolují směrnice [104] . Carol Baptiste, první vůdkyně Arthurworry, zpočátku odmítla účast na slyšení, poté poskytla vágní svědectví během výslechu [107] a uvedla, že Climbié trpěl duševní poruchou během viktoriánských událostí [108] [109] . Baptistovo vlastní dítě bylo vzato do vazby několik měsíců před Climbiého smrtí . Arthurworrie řekl, že během jejich setkání s ní Baptiste většinou diskutoval o „svých pocitech černošky a jejím vztahu k Bohu“, spíše než o případech ochrany dětí. Baptiste navíc často na konzultace nepřicházel [110] . Baptiste přiznala, že případ Climbié podrobně nečetla [42] . V listopadu 1999 byla propuštěna a byla shledána profesně nezpůsobilou pro tuto práci. Po ní nastoupila Angella Meirs, která se stala novou šéfkou Arthurworry. Arthurworrie obvinila Meirsovou z nedodržení standardů péče o děti [4] a 28. února 2000, kdy se o smrti dívky vědělo, vymazala ze spisu Climbié důležitý dokument, který doporučoval případ uzavřít. Maris obvinění popřela a uvedla, že případ Climbié nečetla [111] .
Vyšetřování zjistilo, že Metropolitní policie snížila počet policistů, kteří se specializovali na ochranu dětí, aby se zvýšil počet policistů vyšetřujících vraždy. K takovému kroku došlo v roce 1993 po případu Stephena Lawrence [112] . Inspektor kriminální policie napočítal v Londýně v době Climbiéovy smrti šest týmů na ochranu dětí a sepsal zprávu kritizující jejich způsobilost. Jeho bývalý šéf se však snažil vyvrátit domněnku, že měl „výlučně administrativní“ odpovědnost za práci týmů [113] . Inspektor byl převezen do nemocnice, když mu žena při výpovědi polila hlavu inkoustem [114] . David Warwick (nový generální ředitel rady Haringa), [115] Baptiste, [116] Metropolitní policie [117] a Národní společnost pro prevenci krutosti na dětech [118] se omluvili za své nesprávné výpočty v případu.
26. září 2001 ve svém úvodním projevu Garnham řekl, že v případu mohly hrát roli rasové faktory: černé dítě bylo zabito svými černými pečovateli; jak sociální pracovnice, tak policista, který se na případu nejvíce podílel, byli černoši. Garnham dodal, že strach z obvinění z rasismu mohl vést k nečinnosti [119] [120] . Během slyšení Arthurworry (která byla západoindická černoška ) připustila, že její vize případu byla ovlivněna národní mentalitou. Naznačila, že Climbiého nesmělé chování v přítomnosti Kau a Manninga nebylo způsobeno strachem, ale respektem k jeho rodičům, charakteristickým pro afro-karibskou kulturu [121] . Ratna Dutt, ředitelka Race Equality (nyní Race Equality Foundation, charitativní organizace poskytující sociálním pracovníkům školení o rasovém povědomí), později řekla: „To znamená, že etnickým menšinám mohou být poskytovány nekvalitní služby pod rouškou údajného respektování cizích kultur. .. To je ostudné stanovisko, protože vám umožňuje tvrdit, že antirasismus narušuje efektivní práci. Na rozdíl od výsledku vyšetřování bílých a černých zaměstnanců zapojených do případu dodala: „Obecně platí, že pokud budou černí pracovníci z něčeho obviňováni, nebudou schopni najít práci v jiných místních samosprávách. Takto se projevuje institucionální rasismus . Jackie Smith, tehdejší ministr zdravotnictví a od roku 2007 ministr vnitra, řekl: „Neviděl jsem důkazy, že by nečinnost sociálních pracovníků byla všudypřítomná... Neexistují žádné kultury, které by ospravedlňovaly zneužívání dětí. Dáváme jasně najevo, že sociální pracovníci a sociální odbory mají odpovědnost za posouzení rizika zneužívání dětí, a pokud se domnívají, že existuje, přijmout opatření.“ [123] Celá kapitola zprávy o výsledcích vyšetřování [124] byla věnována rasové otázce .
Když byly obě fáze vyšetřování dokončeny, Laming začal psát závěrečnou zprávu. Lamingova zpráva, publikovaná 28. ledna 2003, uvedla, že pečovatelské ústavy Climbié selhaly v její ochraně. Nejméně ve 12 případech mohli pracovníci zapojení do jejího případu zabránit její smrti, přičemž nejvyšší manažeři byli zvláště odsouzeni [125] [126] . Při prezentaci reportáže zazpívala matka Victorie na památku své dcery oblíbenou píseň [127] .
400stránková zpráva obsahovala 108 doporučení pro reformu systému ochrany dětí [128] . Společně se zástupci všech skupin zabývajících se ochranou dětí bylo plánováno vytvoření krajských a místních výborů pro děti a rodiny [129] . Dříve každá místní samospráva nezávisle vedla registr případů ochrany dětí a seznam dětí, o nichž se věřilo, že jsou ohroženy, zatímco národní registr neexistoval [130] . To bylo v kombinaci se sklonem místních úřadů potlačovat informace o případech zneužívání dětí podnětem k realizaci projektu databáze dětí [131] . V době, kdy byla zpráva zveřejněna, již byly založeny dvě organizace pro zlepšení péče o děti: Generální rada sociální péče a Institut sociální péče.
Po smrti Victorie Climbié byly orgány zapojené do případu, stejně jako systém péče o děti obecně, kritizovány. Poslanec labouristické strany Alan Milburn řekl: „Nebylo to selhání jedné služby, bylo to selhání všech služeb“ [132] . Fox, mluvčí konzervativců, řekl, že případ Climbié byl „šokující příběh individuální profesionální nekompetence a systémové neschopnosti.“ [ 133] Liberální demokrat Burstow řekl: „Ve zprávě Laminga je hrozný pocit déjà vu . Stejné nedostatky vedly ke stejným chybám se stejnými promarněnými příležitostmi k záchraně života týraného dítěte . Labouristická poslankyně Karen Buck řekla: „Bayswater Families Union mi řekl, že Climbiéův příběh se může opakovat stokrát. […] Případ Victoria Climbié zdůraznil, jak snadné je přehlédnout zranitelné rodiny, zvláště pokud angličtina není jejich rodným jazykem a nežijí dlouho na jednom místě“ [134] . V roce 1999 vydalo ministerstvo zdravotnictví vydání Spolupráce k omezení zneužívání dětí (nyní nahrazeno) [135] , které poskytovalo pokyny k ochraně dětí pro lékaře, sestry a porodní asistentky. Royal Society of Nursing však uvedla, že existují důkazy, že mnoho sester není v těchto oblastech dostatečně vyškoleno [136] . Denise Plattová, hlavní inspektorka sociálních služeb, uvedla, že lékaři, policisté a učitelé si často myslí, že by měli pomáhat pouze sociálním pracovníkům, a zapomínají, že mají svou roli. Mike Leadbetter, prezident Asociace ředitelů sociálních služeb, uvedl, že mnoho zdravotníků „nezabývá se ochranou dětí“ [38] . Po vyšetřování se někteří domnívali, že vrcholovým manažerům se podařilo uniknout odpovědnosti a že byli potrestáni pouze mladší zaměstnanci [64] [96] . Burstow řekl: „Většina dětí, které v této zemi zemřou na zneužívání nebo zanedbávání, zná pachatele osobně; většina případů násilí pochází od rodinných příslušníků a „přátel“. Jako společnost jsme stále nerozpoznali tuto krutou pravdu .
Lamingovu zprávu kritizovaly Caroline Abrams a Deborah Lightfoot z NCH Action for Children. Byl označen za příliš omezený a příliš se soustředil na konkrétní případ Victorie Climbié spíše než na obecnou praxi ochrany dětí [138] . Podle Harryho Fergusona, profesora sociální práce na University of the West of England, je „Lamingova zpráva příliš silně orientována na zavádění nových struktur a nebere v úvahu, že ochrana dětí vyžaduje dobrou intuici“ [139] . Kritizoval přístup ochrany dětí za to, že se příliš zaměřuje na nejhorší případy a neustále se jim snaží předcházet, místo aby se soustředil také na úspěchy. Dodal, že každému konkrétnímu případu je věnována příliš velká pozornost a pokusy o reformu na tomto základě jsou „velmi problematické“ [140] . Laming reagoval na kritiku Asociace ředitelů sociálních služeb, že jeho doporučení by stála mnohem více peněz, a uvedl, že tyto argumenty postrádají „intelektuální přísnost“ a odmítl názor, že jeho reformy jsou příliš byrokratické . The Guardian napsal, že zpráva se nezabývala problémy se zaměstnanci v první linii [142] . Derek Meade of Action for Children řekl: "Věřím, že vyšetřovací zprávy přinesly změnu v systému ochrany dětí, a jsem si naprosto jistý, že zpráva Lorda Laminga udělá totéž." [ 137]
Smrt Climbié byla do značné míry spouštěčem různých změn v oblasti ochrany dětí v Anglii. Program Every Child Matters vznikl s iniciativou zlepšit životy dětí [143] [144] ; byl podepsán zákon o dětech z roku 2004, který poskytl regulační rámec pro mnoho reforem; vytvořil „ContactPoint“, databázi určenou k ukládání informací o všech dětech v Anglii a Walesu (v současnosti se nepoužívá) [145] ; a vytvoření dětského komisaře, který vede samostatný úřad sloužící dětem a rodinám.
Deník Guardian zveřejnil přehled mediálního pokrytí případu Victoria Climbie, přičemž zaznamenal následující trend: senzační události získaly široké pokrytí, což nelze říci o jiných důležitých, ale méně zajímavých skutečnostech. Článek uváděl, že z celostátních novin pouze The Guardian a The Independent poskytly rozsáhlé pokrytí svědeckých výpovědí během slyšení. Možné vysvětlení je: „Většina důkazů se týkala sociálních služeb, což řada dalších publikací považuje za politicky korektní vyhazování peněz na nehodné“ [146] .
V srpnu 2002 dostal Batiste pokutu 500 liber poté, co byl shledán vinným z úmyslného nedostavení se k výslechu. Rodiče Climbié prostřednictvím mluvčího (rodinného přítele) řekli: "My, rodina, jsme očekávali, že bude vážnější." Jednalo se o první případ stíhání za vyhýbání se veřejnému vyšetřování [147] . V září 2002 byli Arthurworry a Meirs propuštěni v rámci disciplinárního řízení [148] . Ministr školství Charles Clark je také zařadil na černou listinu podle zákona o ochraně dětí z roku 1999, který jim zakazuje pracovat s dětmi. V říjnu 2004 se Arthurworry odvolala proti jejímu propuštění a uvedla, že byla podvedena Kaewem a Manningem, uvedena v omyl lékařskými zprávami, špatně informována svými manažery a udělala z ní obětního beránka za selhání jiných lidí. Toto odvolání bylo zamítnuto [149] [150] . V roce 2005 se Arthurworry odvolala proti zákazu, který jí zakazoval pracovat s dětmi, a vyhrála [151] . V roce 2004 Meirs podal podobné odvolání a také vyhrál; později bylo toto rozhodnutí neúspěšně napadeno u Nejvyššího soudu [152] . V roce 2004 bylo obviněno šest policistů zapojených do případu [153] . Přesto si všech šest udrželo své zaměstnání, jen několik dostalo důtky a varování [154] . V roce 2004 Všeobecná lékařská rada stáhla obvinění Dr. Schwartze z profesionální etiky [155] .
Haringey Council uspořádal interní rozpravu o Lamingově zprávě. Člen Rady, Ron Aitken, pozval rodiče Victorie Climbié [156] , aby promluvili v debatě , ale předseda Rady George Meehan se odmítl debaty zúčastnit. Teprve tlak opozice a místního tisku ho přiměl změnit názor. Vzhledem k tomu, že George Meehan změnil svůj postoj až v předvečer schůzky, bylo do Actonu vysláno speciální auto, které přivezlo Francise a Berthu Climbiéovou na radu a také tlumočníka More Dume. Na schůzce se Climbié prostřednictvím tlumočníka vrhl na radu s kritikou za nesprávné řešení případu a zejména za zanedbání Lamingova vyšetřování. Mor Dume se později stal ředitelem Victoria Climbié Foundation.
Vláda zapsala Haringeyho oddělení sociálních služeb do záznamu, což vyžadovalo neustálý dohled inspektorátu profilu. Byla zveřejněna obvinění, že v letech 2004-2005 vrcholní manažeři Haringey Council ignorovali případy zneužívání dětí a chopili se zbraní proti sociálnímu pracovníkovi, který se snažil zneužívání odhalit [157] .
Rodiče Climbié založili charitativní organizaci [158] , jejímž cílem je zlepšit politiku ochrany dětí, a také nadaci Victoria Climbié Charity Foundation [159] , která staví školy v Pobřeží slonoviny. Kromě toho se podíleli na lobbování za řadu reforem ochrany dětí. Dramatik Lance Nielsen napsal hru založenou na příběhu Victorie Climbié, která běžela v Hackney Empire Theatre během roku 2002 .
Po Climbiéově smrti diskutovali rozhlasoví komentátoři o historii ochrany dětí, různých případech týrání a úmrtí [161] [162] , přičemž poznamenali, že od roku 1945 proběhlo 70 veřejných dotazů na zneužívání dětí. Srovnávali případ Climbié s mnoha jinými, zejména s případem Mary Colwell z roku 1973. Bylo zjištěno mnoho případů různého věku, kdy byly děti zneužívány a zabíjeny jejich pečovateli a instituce, které jim měly pomoci, je nechaly na holičkách. Bylo konstatováno, že smrt dětí vedla také k vyšetřování a reformám, které však nezachránily životy mnoha dalších dětí, které byly později zabity. Komentátoři dodali, že „každý rok zemře rukou rodičů nebo opatrovníků v průměru 78 dětí; model zločinu se neměnil 30 let od smrti Mary Colwellové, která způsobila první případ kritiky „narušení komunikace“ [163] . Tvrzení, že tyto reformy budou odlišné od předchozích, se setkaly se skepsí [164] . Například Dr. Chris Harvey, provozní ředitel společnosti Barnardo's, řekl: „Victoriin tragický případ je posledním smutným záznamem dětských úmrtí, z nichž každá vede k novým vyšetřováním a novým, ale opakujícím se souborům doporučení“ [165] . Ian Willmore, bývalý zástupce šéfa Haringey Council, řekl: "Scénář" pro tento typ vyšetřování je nyní téměř tradiční: ministr se objeví v televizi a trvá na tom, "to se už nikdy nesmí opakovat." Zodpovědnost je přidělena několika řadovým členům personálu, kteří jsou výhodně předem propuštěni. Kritika hovoří o špatné komunikaci, dává seriózní doporučení pro lepší koordinaci a případnou restrukturalizaci. Členové rady (všichni nově jmenovaní) vystupují v televizi a říkají, že od začátku vyšetřování se vše změnilo. Všichni vypadají velmi upřímně. Hlasy se lámou soucitem. Žádné významné změny“ [166] .
Ve Spojeném království je poskytování sociálních služeb regulováno kontrolní komisí. John Seddon v rozhovoru pro The Times poznamenal , že „Haringeyho rada obdržela čtyři hvězdy v době úmrtí Victorie Climbié a Petera Connellyho“ [167] .