Eradikace Helicobacter pylori

Destrukce (eradikace) Helicobacter pylori  je název standardních léčebných režimů zaměřených na úplné zničení Helicobacter pylori v žaludeční sliznici s cílem poskytnout příznivé podmínky pro hojení vředů a jiných slizničních lézí.

Definice

Za přijatelné schéma eradikace Helicobacter pylori (Hp) se považuje léčebný režim, který zajistí alespoň 80 % vyléčení infekce Helicobacter pylori a zhojení vředu nebo gastritidy , účinně potvrzené opakovaným vyšetřením, trvající ne delší než 14 dní a mající přijatelně nízkou toxicitu (nežádoucí účinky by se neměly objevit více než u 10–15 % pacientů a ve většině případů by neměly být tak závažné, aby vyžadovaly předčasné ukončení léčby).

Neustále se vyvíjejí nová schémata a protokoly pro eradikaci Helicobacter pylori. To slouží několika účelům:

• zvýšení komfortu léčby pro pacienty a míry jejich dodržování léčebného režimu:
  • odstranění potřeby přísné "protivředové" diety pomocí silných inhibitorů protonové pumpy ;
  • zkrácení doby léčby (ze 14 na 10, poté 7 dní);
  • snížení počtu současně užívaných léků v důsledku užívání kombinovaných léků;
  • snížení počtu dávek za den v důsledku užívání prodloužených forem léků nebo léků s dlouhým poločasem rozpadu (T 1/2 );
• snížení pravděpodobnosti nežádoucích vedlejších účinků;
• překonání rostoucí rezistence Helicobacter pylori vůči antibiotikům ;
• uspokojení potřeby alternativních léčebných režimů v přítomnosti alergie na kteroukoli složku standardního režimu nebo v případě selhání počátečního léčebného režimu.

Požadavky na režimy eradikační terapie

Za ideální eradikační terapii lze považovat terapii, která splňuje následující požadavky:

• Trvale vysoká úroveň eradikace Hp
• Jednoduchý režim příjmu (pohodlnost)
• Nízká frekvence nežádoucích účinků
• ekonomika
• Minimální dopad rezistentních kmenů na míru eradikace
• Účinný účinek na ulcerativní proces.

Rozhodnutí Maastrichtské smírčí konference týkající se eradikace Hp

Evropská výzkumná skupina Helicobacter pylori zorganizovala sérii konsensuálních konferencí s předními odborníky , na kterých byly vyvinuty přístupy k léčbě infekcí Helicobacter pylori na základě standardů medicíny založené na důkazech a velkého počtu kontrolovaných klinických studií. První konference se konala v nizozemském městě Maastricht v roce 1996 . [1] Na základě místa konání se doporučení přijatá v letech 1996, 2000 a 2005 nazývají „Maastricht-I“, „Maastricht-II“, „Maastricht-III“ a „Maastricht-IV“ [2] . skutečnost, že konference "Maastricht-III" a "Maastricht-IV" se konaly ve Florencii . [3] [4]

Konsenzus Maastricht-II stanovil, že žádné ze schémat eradikace Hp nezaručuje zničení infekce, a proto bylo v schématech eradikace formulováno několik „linií“. Předpokládá se, že pacient by měl být zpočátku léčen podle jednoho z eradikačních schémat "první linie" a v případě neúspěšné léčby - podle jednoho ze schémat "druhé linie". [3]

"Maastricht-IV" doporučil následující eradikační schémata: [5]

První řádek

Trojitá terapie byla navržena na první Maastrichtské konferenci a stala se univerzálním režimem pro léčbu infekce H. pylori . Doporučují jej všechny světové smírčí konference. Schéma zahrnuje léky:

• jeden z „standardních dávek“ inhibitorů protonové pumpy (PPI) ( omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg nebo rabeprazol 20 mg dvakrát denně) po dobu nejméně 7 dnů
• klarithromycin (500 mg dvakrát denně) 7 dní
• amoxicilin (1000 mg 2krát denně) nebo metronidazol (500 mg 2krát denně) po dobu 7 dnů.

Bylo prokázáno, že režimy PPI + klarithromycin + metronidazol (tinidazol) a PPI + klarithromycin + amoxicilin jsou ekvivalentní. Bylo zjištěno, že účinnost trojkombinace se zvyšuje s prodlužováním její délky na 10 nebo 14 dní (v závislosti na stupni kontaminace Helicobacter pylori a toleranci pacienta k léčbě)

Druhý řádek

Čtyřnásobná terapie:

• jeden z PPI ve „standardním dávkování“ po dobu alespoň 10 dnů +
• subsalicylát /subcitrát bismutu (120 mg 4krát denně) 10 dní +
• metronidazol (500 mg 3krát denně) 10 dní +
• tetracyklin (500 mg 4krát denně) po dobu 10 dnů.

Klíčové změny zavedené Pátým Maastrichtským konsensem ( https://web.archive.org/web/20161121175120/http://immunology-allergy.org/maastricht_v/ ):

• Infekce H. pylori je   infekční onemocnění bez ohledu na klinické příznaky a komplikace.

• H. pylori je spojován s rozvojem dyspepsie. Vhodnou léčebnou strategií je tzv. „test-and-treat strategy“, která spočívá v použití neinvazivních diagnostických metod a následné léčbě v případě pozitivních výsledků. Endoskopie se doporučuje v oblastech s nízkou prevalencí  H. pylori .

• Eradikace  H. pylori  snižuje komplikace.
• Preferovanou diagnostickou metodou u pacientů, kteří neužívají antacida, je ureázový dechový test.
• Četnost eradikace lze předpovědět na základě úrovně rezistence v dané populaci.
• Léčba kombinací klarithromycin + inhibitory protonové pumpy by se neměla používat v oblastech, kde úroveň rezistence vůči klarithromycinu přesahuje 15 %, ale zůstává přijatelná v oblastech s nízkou úrovní rezistence.
• V oblastech s vysokou úrovní rezistence na klarithromycin se doporučuje čtyřnásobná terapie s vizmutem nebo inhibitory protonové pumpy.
• Jako "druhá" schémata vykazovala vysokou účinnost tří- nebo čtyřsložková schémata, kde byl místo klarithromycinu (ze skupiny makrolidů) použit levofloxacin (jejich skupina fluorochinolonů).
• Terapie vizmutem nebo inhibitory protonové pumpy by měla trvat 14 dní.
• Pokud selže čtyřnásobná terapie s inhibitory vizmutu nebo protonové pumpy, lze doporučit trojkombinovanou nebo čtyřnásobnou terapii fluorochinolony.
• Pokud dvě léčby selžou, doporučuje se provést studii citlivosti  H. pylori na antibiotika,  aby se určila další léčba.
• H. pylori  je hlavním příčinným faktorem rakoviny žaludku, kterému lze předejít včasnou eradikací ještě před objevením se metaplazie a atrofie.
• U populací a jedinců s vysokým rizikem rakoviny žaludku se doporučuje screening a léčba.
• Složení zdravé žaludeční mikroflóry a jak  H. pylori  ovlivňuje mikrobiotu nebylo dosud stanoveno.

Schémata doporučená pro eradikaci Hp Vědeckou společností gastroenterologů Ruska

Vzhledem k různé rezistenci vůči antibiotikům v různých oblastech světa, prevalenci různých kmenů Hp, genetickým charakteristikám populace, různých zemí nebo skupin zemí vyvíjejí vlastní doporučení pro eradikaci Hp . Některé z těchto parametrů, zejména rezistence Hp na některá antibiotika, se v průběhu času mění. Výběr konkrétního schématu je dán také individuální nesnášenlivostí pacienta k lékům a také citlivostí kmenů Hp , kterými je pacient infikován. Na X kongresu Vědecké společnosti gastroenterologů Ruska dne 5. března 2010 byla přijata následující schémata eradikace Hp : [6]

První řádek