| Hemofilní infekce | |
|---|---|
| Kolonie Haemophilus influenzae na krevním agaru | |
| MKN-11 | 1D01.00 , CA42.4 , MA15.Y |
| MKN-10 | A 49,2 |
| MKN-9 | 041,5 |
| NemociDB | 5570 |
| Medline Plus | 000612 |
| eMedicine | seznam témat |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Haemophilus influenzae je akutní infekční onemocnění způsobené Haemophilus influenzae . Infekce Haemophilus influenzae je charakterizována převládající lézí dýchacích orgánů, centrálního nervového systému a rozvojem hnisavých ložisek v různých orgánech.
Původce - Haemophilus influenzae (Pfeifferova tyčinka) patří do čeledi Pasteurellaceae , rodu Haemophilus (který zahrnuje 16 druhů bakterií).
Haemophilus influenzae byl poprvé identifikován Richardem Pfeifferem během chřipkové pandemie v roce 1889 a byl mylně považován za etiologickou příčinu chřipky, která určila jeho název (Pfeifferův bacil). V roce 1920 byl Winslow a kolegové, kteří objevili potřebu erytrocytárních faktorů pro růst mikroorganismu, přejmenováni na Haemophilus ("milující krev"). V roce 1933 byla objevena virová podstata chřipky, ale název influenzae zůstal. Mikrobiologické a imunologické vlastnosti H. influenzae objevil v roce 1930 M. Pittman. V roce 1933 Fothergill a Wright objevili závislost výskytu infekce Haemophilus influenzae na věku.
Je to malý gramnegativní kokobacillus (0,3 μm v průměru), pro svůj růst vyžaduje přítomnost termolabilního faktoru V (NAD) a termostabilního faktoru X (hemin) obsažených v erytrocytech.
Podle kulturních vlastností (produkce indolu, aktivita ureázy atd.) se dělí na sedm biotypů (od I do VII). Některé chřipkové tyčinky izolované ze sliznic mají pouzdra. Je známo šest antigenně odlišných kapsulárních typů, označených od A do F. Haemophilus influenzae typ b má největší význam v lidské patologii . Tento sérotyp se od ostatních liší přítomností osmi genů odpovědných za tvorbu fimbrií, které přispívají ke zlepšení adhezivních a penetračních vlastností. Na rozdíl od jiných sérotypů je hemophilus influenzae typu B jediný schopný proniknout do krevního řečiště.
Zdrojem a rezervoárem infekce je pouze člověk. Způsob distribuce je vzdušný. Původce je lokalizován na sliznici horních cest dýchacích. H. influenzae lze izolovat z nosohltanu u 90 % zdravých jedinců, virulentnější typ b tvoří asi 5 % všech izolovaných kmenů. Zdravé přenášení může trvat několik dní až několik měsíců. Přenos přetrvává i při vysokém titru specifických protilátek a dokonce i při jmenování vysokých dávek antibiotik. Nejčastěji onemocní děti ve věku od 6 měsíců do 4 let, méně často novorozenci, starší děti a dospělí.
Před zavedením povinného očkování proti Hib ve Spojených státech (do roku 1990) bylo podle AAP (American Academy of Pediatrics) každoročně u dětí na následky Haemophilus influenzae asi 20 000 případů a asi 1 000 úmrtí. Neurologické komplikace byly zaznamenány ve 25–35 % případů.
V současné době je v evropských zemích registrováno 26-43 případů onemocnění na 100 000 dětí, mortalita je 1-3 %, úroveň neurologických komplikací je vysoká.
Incidence infekce Haemophilus influenzae typu b je tisíckrát vyšší u dětí ve vnímavém věku (75–85 % případů je mladších 24 měsíců, s vrcholem v 6–12 měsících).
Rozlišují se následující rizikové skupiny pro toto onemocnění:
Výskyt se zvyšuje na konci zimy a na jaře. V posledních letech se výskyt u dospělých výrazně zvýšil.
Varianta klinické formy hemofilické infekce závisí na věku. Takže podle zahraničních údajů je meningitida častější u dětí ve věku 6-9 měsíců, epiglotitida je častější u dětí starších 2 let, celulitida (zánět podkoží) je častější u dětí ve věku jednoho roku. U dospělých a starších osob je meningitida neobvyklá – častější je zápal plic.
Vstupní bránou infekce je sliznice nosohltanu. Přenosový mechanismus je přenášen vzduchem, u malých dětí však může být přenosová cesta kontaktní. Původce může zůstat v oblasti infekční brány po dlouhou dobu ve formě latentní asymptomatické infekce. V některých případech, zejména u osob s oslabenými ochrannými silami a osob ohrožených, se projevuje latentní forma. Riziko přechodu z inaparentního nosičství do manifestní formy se zvyšuje v přítomnosti souběžné virové infekce a zvýšení mikrobiální hmoty. Svou roli hrají i sekundární kontakty. Tento mechanismus přenosu je nejrelevantnější u dětí mladších dvou let. Rozlišujte mezi primárním onemocněním, ke kterému dochází v důsledku kontaktu se zdravým nosičem, a sekundárním, které se vyskytuje při kontaktu s pacientem v manifestní formě. Infekce se šíří okolními tkáněmi a způsobuje rozvoj sinusitidy, zánětu středního ucha, bronchitidy, zápalu plic, zánětu podkožní tukové tkáně nebo hematogenní diseminací postihuje klouby a další orgány a probíhá jako sepse. Kmeny Haemophilus influenzae, které nemají pouzdro, postihují pouze sliznice. Systémová onemocnění jsou způsobena pouze patogeny, které mají pouzdro, v 95 % případů se jedná o Haemophilus influenzae typu b. Jedinečnou vlastností tohoto druhu bakterií je jejich schopnost pronikat do krevního oběhu přerušením mezibuněčných spojení. Také výraznější patogenita těchto kmenů je způsobena tím, že pouzdro je schopné potlačit fagocytózu. Patogen může přetrvávat několik dní v krevním řečišti asymptomaticky, dokud se množství mikrobiálních těl nestane kritickým. Bakterie se pak přes choroidální plexy dostává do CNS a způsobuje infiltraci a hnisavý zánět mozkových blan. Ti, kteří tuto nemoc prodělali, mají silnou imunitu.
Imunitní odpověď těla na tento typ infekce má několik funkcí. Vlivem potlačení fagocytózy dochází k aktivaci tvorby protilátek B-lymfocyty bez účasti T-pomocníků. Právě proto je imunitní odpověď organismu v reakci na invazi Hib ve většině případů nedostatečná, nedochází k tzv. booster (šoková) reakce po opakované expozici antigenu Haemophilus influenzae. Do 18 měsíců věku je také extrémně slabá produkce specifických protilátek nezávislá na T. Polysacharidy jsou navíc souborem oligosacharidů, z nichž každý je schopen vyvolat slabou imunitní odpověď. To zase způsobuje multiplicitu a variabilitu produkovaných protilátek na úkor kvantitativního faktoru. Lokální imunita, reprezentovaná sekrečními protilátkami třídy IgA, není dostatečně prozkoumána. Navíc bylo zjištěno, že kapsulární druhy H. influenzae vylučují proteázy inaktivující protilátky. Studie lokální imunity u zdravých přenašečů ukázaly, že role lokální imunity může být docela důležitá – blokování průniku bakterií přes sliznici, zamezení průniku mikroorganismů do krevního řečiště. Komplement u hemofilní infekce může být aktivován jak klasickou (protilátkovou dependentní) cestou, tak cestou alternativní. Antigeny buněčné stěny H. influenzae jsou schopny aktivovat komplement alternativní cestou, zatímco komplex protilátka-antigen je schopen aktivovat komplement klasickou cestou.
Délku inkubační doby je obtížné stanovit, protože onemocnění je často výsledkem přechodu latentní infekce na manifestní. Může dojít k rozvoji lokálního zánětlivého procesu na sliznici horních cest dýchacích nebo k rozvoji onemocnění způsobených hematogenní diseminací. Haemophilus influenzae typu b je jednou z častých příčin generalizované infekce (bakteriémie) u dětí, u poloviny z nich se rozvine hnisavá meningitida, poměrně často (15–20 %) pneumonie, méně často jiná ložisková ložiska. Hemofilická infekce je zpravidla akutní, ale některé klinické formy mohou mít dlouhodobý průběh.
Hemofilní infekce se může objevit v následujících klinických formách:
Podle Bostonské univerzity jsou nejčastějšími klinickými formami Haemophilus influenzae meningitida, zánět středního ucha a zápal plic.
Hnisavá meningitida je pozorována především u dětí od 9 měsíců do 4 let (pro tuto věkovou skupinu je to nejčastější příčina meningitidy). Onemocnění se rozvíjí akutně, někdy s příznaky akutních respiračních infekcí, pak se rychle rozvíjejí klinické příznaky charakteristické pro bakteriální meningitidu. Někdy se meningeální syndrom kombinuje s dalšími projevy hemofilické infekce (hnisavá artritida, zánět epiglottis, celulitida. Onemocnění je těžké a často smrtelné (asi 10-15 % případů).
Haemophilus influenzae (podle Bostonské univerzity) je druhým nejčastějším bakteriálním zápalem plic u dětí. Může se projevit jak ve formě ložiskové, tak ve formě lobární (krupózní), velmi často (až 70 %) je doprovázena hnisavým zánětem pohrudnice (u dětí), může být komplikována hnisavým zánětem osrdečníku, zánětem středního ucha. Může trvat dlouhý kurz. U dospělých, zejména starších osob, se infekce Haemophilus influenzae může překrývat s jinými typy infekcí.
Hemofilní sepse se často rozvíjí u dětí ve věku 6-12 měsíců, predisponovaných k tomuto onemocnění. Probíhá rychle, často jako blesk, se septickým šokem a rychlou smrtí pacienta.
Zánět podkoží (celulitida) vzniká i u dětí do 12 měsíců, často lokalizovaný na obličeji, méně často na končetinách. Často začíná obrazem akutních respiračních infekcí (rinofaryngitida), dále se objeví otok v oblasti tváří nebo kolem očnice, kůže nad otokem je hyperemická, s cyanotickým nádechem, někdy je onemocnění doprovázeno zánětem se zánětem středního ucha. Tělesná teplota je subfebrilní, příznaky celkové intoxikace jsou mírné. U větších dětí může být zánět podkoží lokalizován na končetinách.
Zánět epiglottis (epiglotitida) je velmi závažná forma infekce Haemophilus influenzae, ve většině případů (asi 90 %) doprovázená bakteriémií. Začíná akutně, vyznačuje se rychlým vzestupem tělesné teploty, těžkou celkovou intoxikací a obrazem rychle progredující zádě, která může vést až ke smrti dítěte na asfyxii (úplná neprůchodnost dýchacích cest nebo zástava dechu).
Hnisavá artritida je výsledkem hematogenního driftu Haemophilus influenzae, často doprovázeného osteomyelitidou.
Při rozpoznávání se bere v úvahu věk pacienta, přítomnost faktorů přispívajících k infekci Haemophilus influenzae, charakteristické klinické projevy (celulitida, epiglotitida atd.). Diagnóza je potvrzena izolací Haemophilus influenzae v hnisu, sputu, mozkomíšním moku, materiálu odebraném ze sliznic. Médium volby pro kultivaci jsou agary obohacené krví (20 %) (nejlépe přítomnost erytrocytárních kofaktorů X a V). Gramovo barvení je také diagnosticky důležité. Sérologické testy volby jsou latexová aglutinace a precipitační test. Hodnota těchto metod je zvláště velká pro diagnostiku v těch případech, kdy byla před výsevem kultury zahájena antimikrobiální terapie. V mozkomíšním moku (někdy v moči) lze prokázat kapsulární antigen Haemophilus influenzae pomocí protiimunoforézní reakce nebo enzymového imunotestu. Skutečnost detekce však nemůže jednoznačně svědčit ve prospěch diagnózy hemofilní infekce, protože antigen může být detekován během přepravy, nedávnou vakcinací polysacharidovou vakcínou nebo kontaminací analýzy zkříženě reagujícími fekálními mikroorganismy.
V klinicky závažných případech se provádí test antibiotické rezistence.
Bez etiotropní terapie některé formy hemofilní infekce ( meningitida , epiglotitida ) téměř vždy končí smrtí pacienta. Co nejdříve je nutné zahájit etiotropní terapii. Do roku 1970, kdy byla objevena přítomnost antibiotické rezistence u H. influenzae, byl ampicilin považován za nejúčinnější a málo toxický , nicméně v posledních letech se stále více izolují kmeny Haemophilus influenzae rezistentní na toto antibiotikum. Ampicilin byl podáván intravenózně v denní dávce 200-400 mg/kg/den dětem a 6 g/den dospělým. Takové velké dávky při jmenování ampicilinu jsou způsobeny vysokou rezistencí patogenu k léčivu. Na základě toho se ampicilin v moderní praxi lékařů prakticky nepoužívá. V některých doporučeních, zejména v pokynech Americké pediatrické akademie, se od počátku navrhuje používat ampicilin, cefalosporiny v kombinaci s chloramfenikolem . Podle nedávných studií provedených v Rusku (Moskva, Petrohrad a další velká města) jsou však kmeny Haemophilus influenzae cirkulující v těchto oblastech odolné vůči téměř všem třídám antimikrobiálních léků. V poslední době se v domácích i zahraničních publikacích objevují informace o vyšší účinnosti než u ampicilinu antibiotik jako amoxicilin , cefalosporiny - cefixim a makrolidy - azithromycin , a to i při krátkodobém užívání. V Ruské federaci pouze 2,8 % kmenů H. influenzae produkuje β-laktamázu , takže potřeba užívání léků s kyselinou klavulanovou je přehnaná (údaje ze studie PeGAS 2014). Je nutná konzultace s lékařem.
Zdravým nosičům Haemophilus influenzae typu b a rizikovým osobám, které přicházejí do kontaktu s pacienty s infekcí Haemophilus influenzae, se doporučuje perorální užívání rifampicinu v dávce 10-20 mg/kg/den (maximálně 600 mg/den) jednou denně během první týden po prvním případě onemocnění.do 4 dnů.
V roce 1974 byla ve Finsku provedena první rozsáhlá studie účinnosti kapsulární polysacharidové vakcíny, která vstoupila do análu historie očkování proti Hib. Bylo zjištěno, že vakcína je vysoce účinná (55-85 % při 95% hladině spolehlivosti) ve věku 18-71 měsíců a poskytuje 4letou ochranu v 90 % případů. Skromnějších výsledků však bylo dosaženo u dětí mladších 18 měsíců.
Později byly v Evropě a Severní Americe provedeny četné testy polysacharidových vakcín. Zejména klinická studie ve Spojeném království (1991-1993) prokázala 87% snížení výskytu meningitidy haemophilus influenzae. V Nizozemsku při provádění podobné studie zcela chyběly případy meningitidy hemofilické etiologie do 2 let po zahájení imunizace.
V současnosti byla povinná imunizace proti Haemophilus influenzae zavedena v USA (1990), Kanadě (1990) a řadě dalších zemí. Od roku 2011 je vakcína Hib zařazena do ruského národního očkovacího kalendáře a je poskytována ohroženým dětem [1] [2] . Očkování se u dětí provádí ve třech fázích: ve 3, 4,5 a 6 měsících. Ve věku 18 měsíců - jednorázové přeočkování.
Podle údajů publikovaných řadou autorů (Adams WG et al) v JAMA jsou výsledky následující:
Snížení počtu případů hemofilické meningitidy u dětí o 82 % od roku 1985 do roku 1991, čímž se v roce 1991 zabránilo asi 10 000-16 000 hemofilických infekcí.
V současnosti je nejúčinnější zavedení tří dávek konjugovaných vakcín – ve 2., 4. a 6. měsíci. Vakcíny jsou zaměnitelné.