Enukleace prostaty Holmium laserem je metoda léčby benigní hyperplazie prostaty , která je založena na odstranění hyperplastické tkáně pomocí laserového záření tvořeného krystalem holmia . Tkáň žlázy není resekována (odříznuta na malé kousky), ale odstraněna podél anatomického pouzdra prostaty [1] .
Počátky vzniku holmiového laseru byly položeny v laboratoři LITMO pod vedením prof. Altshuler G. B. Během let 1980-1983 probíhaly experimentální práce na vlivu laseru této vlny na živé tkáně. Výsledkem velmi dlouhých experimentů, s přihlédnutím k požadavkům Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, bylo vytvořeno zařízení splňující všechny požadavky. Laserový paprsek byl zaveden do optického vlákna (tzv. laserový skalpel). První vzorky byly poskytnuty centrálním gynekologickým, stomatologickým, onkologickým a pohotovostním klinikám v Petrohradě. Také přístroje speciálního charakteru byly umístěny na klinikách obličejové chirurgie. Výsledek předčil očekávání. Zvláště se tento přístroj projevil při břišních operacích - stehy bez abscesu, 100% zhojení do 2-3 dnů. Řízení tohoto laseru bylo vyvinuto v Ruské federaci v laboratoři LITMO díky tehdy vyvíjenému počítačovému softwaru. Tato specializovaná laboratoř s frekvencí půl roku pořádala mezinárodní konference, aby informovala své zahraniční kolegy o svých úspěších v rámci praktické práce v laserové technice pro lidi, což vzbudilo velký zájem předních světových korporací.
V 80. letech 20. století začal vývoj barevných laserů pro destrukci močových kamenů [2] . A již blíže k 90. letům byl vyvinut první holmiový laser. Byl vytvořen Wellmanovým centrem pro fotomedicínu v Massachusetts General Hospital (USA) [3] .
Aktivním centrem nového laseru, tedy látkou, na jejímž základě se laserový paprsek zformoval, byl krystal holmia. Díky němu se změnila vlnová délka laseru, která určuje většinu jeho vlastností. Hlavními rysy nového laseru byla hloubka absorpce a hloubka viditelného dopadu. Právě poměr těchto dvou veličin určuje bezpečnost laseru pro pacienta. U holmia je tento poměr přibližně roven jedné, což znamená, že laserové záření nepronikne hlouběji než do zóny vizuálně změněné tkáně [4] .
První, kdo zaznamenal příslib nové technologie, byli Dr. Stephen Dretler z General Hospital of Massachusetts , který studoval použití laserů při kontaktní litotrypsi [2] , a Dr. John Cabalin ze Stanfordské univerzity. Dr. Kabalin studoval vliv různých typů laseru na tkáně a zjistil, že holmiový laser o výkonu 50-80W je bezpečný, jeho použití nevede k těžkému krvácení a usnadňuje zastavení intraoperačního krvácení [5] .
Vznik nové technologie inspiroval vědce v mnoha zemích k použití holmiového laseru. Průkopníky v jeho aplikaci byli vědci z Nového Zélandu Peter Gilling (Peter Gilling) a Mark Fraundorfer (Mark Fraundorfer) z kliniky města Tauranga [6] .
CELAPV roce 1995 provedli jako první na světě kombinovanou endoskopickou laserovou ablaci prostaty neboli CELAP (Combined Endoscopic Laser Ablation of the Prostate). Charakteristickým rysem této operace bylo, že tkáně hyperplazie byly odříznuty neodymovým laserem a poté bylo citlivé hrdlo močového měchýře a řečiště prostaty ošetřeno holmiovým laserem [7] .
Tento druh kombinace byl nesmírně důležitý, protože záření neodymového laseru pronikalo tkáněmi do velké hloubky a často poškozovalo zdravou tkáň. Holmium laser neměl tuto nevýhodu a mohl být efektivně použit pro jemnou práci, kontrolu hemostázy a konečné odstranění adenomatózních tkání [7] .
První CELAP ukázaly, že holmium laser byl vysoce účinný při zástavě krvácení a byl bezpečný i na vysoce citlivých tkáních [7] .
HoLAPDalším krokem pro skupinu doktora Gillinga byla metoda HoLAP (Holmium Laser Ablation of the Prostate) - holmium laserová ablace prostaty, nebo vlastně odpařování prostatické tkáně laserem. Autoři zaznamenali téměř dvojnásobné zlepšení v dotazníku IPSS (International Prostate Scoring System), výrazné zrychlení maximální rychlosti průtoku moči. Pravděpodobnost komplikací se navíc snížila téměř desetkrát, a pokud po CELAP (kombinovaná chirurgie) bylo nutné opětovné zavedení katétru v pooperačním období u devíti pacientů, pak po ablaci holmia to bylo nutné pouze u jednoho. [7]
Navzdory zjevným výhodám HoLAP oproti stávajícím metodám zabral mnohem více času, a to byl důvod pro další výzkum zdokonalování holmiového laseru a jeho aplikací [7] .
HoLRPV roce 1996 stejná výzkumná skupina vedená Dr. Gillingem popsala techniku HoLRP (Holmium Laser Resection of the Prostate) [7] – holmiovou resekci prostaty. Laserovým paprskem jako kličkou při transuretrální resekci prostaty byla tkáň adenomu odříznuta po malých částech, samotná technika byla velmi podobná TUR prostaty. Tímto způsobem byla odstraněna přibližně jedna třetina objemu tkání žláz, zbytek byl odpařen laserem. To byla vážná nevýhoda zákroku, protože řada tkání nebyla podrobena histologickému vyšetření. Mezi další nevýhody metody patřilo její delší trvání oproti TUR [7] [8] .
Nová éra ve využití holmiového laseru přišla s vynálezem morcellátoru – poprvé jej v roce 1996 použili v USA gynekologové k odstranění objemových útvarů pojivové tkáně z dutiny břišní. Morcellační technologie byla v lékařském světě nadšeně přijata a Dr. Gilling ji okamžitě aplikoval. Díky schopnosti odstranit významné objemy tkáně pomocí morcelátoru bylo možné použít zásadně novou techniku, která zásadně změnila přístup k chirurgické léčbě adenomu [9] .
Modernost. HoLEPTechnika HoLEP popsaná Gillingem v roce 1996 byla modifikována, protože bylo možné provést anatomicky odůvodněnou exfoliaci laloků adenomu – enukleaci. Enukleované části byly přemístěny do močového měchýře, odkud byly odstraněny morcelátorem. Tak se objevil HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) - holmium laserová enukleace. Technika HoLEP byla anatomicky správná a umožnila exponovat veškerou hyperplastickou tkáň prostaty, podobně jako při otevřené adenomektomii, pomocí endoskopu na způsob prstu exfoliujícího prostatu [10] . Riziko poškození prostatického pouzdra bylo přitom minimální. Díky tomuto inovativnímu přístupu se výrazně zkrátila doba výkonu a další vlastnosti enukleace bylo možné aplikovat na prostatu jakékoli velikosti [11] [12] .
Samotná technika se skládá z řady jednoduchých kroků [13] .
Prvním krokem je zavedení endoskopu s laserovým vláknem připojeným ke konci do močového měchýře. Špička vlákna je upevněna na konci endoskopu. To vše umožňuje chirurgovy ruce zbavit se nutnosti držet laserové vlákno.
Druhý krok - začátek uvolňování žlázy - jsou provedeny řezy na hrdle močového měchýře. prochází celou tloušťkou adenomatózní tkáně až k pouzdru prostaty - směrem k semennému tuberkulu. Jak se chirurgické pouzdro přibližuje, řezy se rozšiřují, aby se střední lalok žlázy dostal do močového měchýře. Počínaje distálním koncem je střední lalok tupě oddělen od pouzdra. Po dokončení výběru středního laloku se zobákem endoskopu zatlačí do močového měchýře.
Třetím krokem je odstranění postranních (laterálních) laloků. Odstraňují se jeden po druhém laserovými řezy na pozicích 11 (vpravo) a 5 (vlevo) hodin [1] [13] .
Při použití holmium laseru je pravděpodobnost vážného krvácení téměř nulová [14] , nicméně před morcelací je nutné koagulovat všechny krvácející cévy, i když je charakter krvácení nevýznamný. Koagulace je dosaženo distribucí laserové energie zatažením laserového vlákna [13] .
Morcelace je proces odsávání tkáně špičkou hadičky speciálně navrženého zařízení, uvnitř kterého jsou lopatky, které tkáň spadnutou do hadičky řežou, čímž je možné odstranit velké útvary pojivové tkáně [13] .
Proplachovací systém je napojen na uretrální katétr v průměru na 4–12 hodin. Uretrální katétr byl odstraněn v průměru po 48 hodinách [13] .