Kardiotokografie (CTG) - kontinuální synchronní registrace srdeční frekvence (SF) plodu a tonusu dělohy s grafickým znázorněním signálů na kalibrační pásce. Registraci srdeční frekvence provádí ultrazvukový senzor na základě Dopplerova jevu ( dopplerografie ). Registrace tonusu dělohy se provádí pomocí tenzometrů. Kardiotokograf vám tedy umožňuje získat dva typy grafických obrazů. První graf je tachogram, který odráží změny srdeční frekvence plodu v průběhu času podél osy x - čas v sekundách (minutách) a podél osy pořadnic - tepy. /min Proto, když se srdeční frekvence zvyšuje, křivka se vychyluje nahoru, a když se zpomaluje, vychyluje se dolů. Na druhém grafu (hysterogram) jsou zaznamenány změny síly kontrakce myometria. Mnoho CTG přístrojů navíc umožňuje zaznamenávat pohyby plodu. V současné době je CTG jednou z předních metod prenatální diagnostiky, která svou jednoduchostí a informačním obsahem nahradila elektrokardiografii a fonokardiografii .
CTG se obvykle dělí na dva typy:
Při analýze CTG se bere v úvahu řada ukazatelů:
Objektivní posouzení kardiotokogramu je možné pouze při zohlednění všech ukazatelů.
Historická zkušenost ukazuje, že srdeční činnost byla díky své největší dostupnosti prvním projevem života plodu, od kterého se začalo systematicky studovat jeho funkční stav. Takže švýcarský chirurg Mayer v roce 1818 oznámil, že přiložením ucha k žaludku ženy lze s jistotou vědět, zda je plod naživu nebo ne. O něco později, v roce 1821, použil francouzský lékař J. Kargaradec k poslechu srdeční činnosti plodu stetoskop vynalezený Laenncem. Spolu s tím jako první formuloval sedm hlavních ustanovení o klinickém významu poslechu srdce plodu. Podle jeho údajů vám poslech srdce plodu umožňuje získat následující informace: 1) diagnostikovat těhotenství; 2) posoudit stav plodu podle sonority a srdeční frekvence; 3) diagnostikovat vícečetné těhotenství; 4) posoudit polohu plodu; 5) objasnit lokalizaci placenty; 6) diagnostikovat mimoděložní těhotenství; 7) identifikovat hluk děložních a placentárních cév. O něco později však řada porodníků (E. Kennedy, R. Benson a další) s názorem Kargaradece nesouhlasila a poukázala na to, že porodnická auskultace není účinná při detekci fetální tísně, s výjimkou případů těžké bradykardie. Podle jejich názoru lze pomocí auskultace pouze určit, zda je plod naživu nebo ne.
V roce 1906 publikoval M. Kremer článek, který informoval o možnosti záznamu fetálního elektrokardiogramu. Prováděla se pomocí břišních i vaginálních elektrod. Hlavní nevýhodou této metody bylo, že byl zaznamenáván pouze komorový komplex plodu, zatímco zbývající prvky elektrokardiogramu nebyly stanoveny.
Dalším krokem ve vývoji prenatální kardiologie byla registrace fetálního fonokardiogramu , kterou provedli Hofbayer a Weiss v roce 1908. Relativně nízká technická úroveň a v souvislosti s tím i nemožnost vytvoření dokonalého vybavení však byly důvodem, že tyto dvě metody nebyly zhruba 50 let v klinické praxi využívány.
Studie provedené počátkem 60. let L. S. Persianinovem a spolupracovníky ukázaly, že metodu fono- a elektrokardiografie lze úspěšně použít k detekci poruch srdečního rytmu plodu, zjištění jejich projevu, vícečetného těhotenství a také k diagnostice akutní hypoxie během porodu. Nemožnost záznamu EKG po celou dobu porodu však byla důvodem, že tato metoda nenašla uplatnění v klinické praxi pro diagnostiku akutní hypoxie plodu. Studie provedené na velkém materiálu V. N. Demidova a A. A. Aristova zároveň ukázaly, že tato metoda v 80 % umožňuje stanovit chronickou hypoxii plodu a v 73 % naznačovat patologii pupeční šňůry v souvislosti s již více než 10 let je úspěšně používán v řadě institucí v zemi.
Významným krokem ve vývoji perinatologie bylo zavedení do klinické praxe metody kardiotokografie (CTG), navržené koncem 60. let E. Chonem a založené na simultánním záznamu srdeční frekvence a děložní aktivity. V současné době tato metoda zaujímá přední místo v hodnocení stavu plodu v těhotenství a při porodu.
Existují bezstresové a stresové CTG. Podstatou nezátěžového testu je, že hodnocení stavu plodu se provádí bez jakýchkoliv cizích vlivů na plod. V raných fázích vývoje této metody bylo hodnocení stavu plodu prováděno na základě rozdělení CTG na reaktivní a nereaktivní a dále typů monitorovacích křivek. Přesnost správného posouzení stavu plodu, jak ukazují literární údaje, při použití prvního z nich byla 68% a druhého - 70%.
Údaje amerických autorů svědčí o značných obtížích při vizuálním hodnocení křivek monitoru. Zejména ukázaly, že nesrovnalosti v interpretaci stejných křivek monitoru provedené různými odborníky se pohybují od 37 do 78 %. Navíc bylo zjištěno, že rozdíl v interpretaci stejné křivky stejným odborníkem, provedené po chvíli, dosahuje 28 %.
Následně, aby se snížila velikost chyby V. Fischerem v roce 1976, byl navržen skórovací systém pro CTG, upravený v roce 1978 G. Krebsem, který byl nejpoužívanější. Použití této techniky však umožnilo jen nepatrně (do 73–76 %) zlepšit přesnost správného posouzení stavu plodu.
Také bodovací systém pro hodnocení CTG byl navržen řadou autorů: TC Jomse, E. S. Gotye (1982), UJ Ott (1989), ER Lyons (1979), I. O. Makarov (1972), ale nebyly široce přijaty. . Řada výzkumníků za účelem zvýšení informačního obsahu CTG doporučila provádět různé testy (zátěžové CTG). Nejběžnější z nich jsou testy na atropin a oxytocin.
Atropinový test navrhl J. Kretovich. Atropinový test je založen na schopnosti tohoto léku blokovat bloudivý nerv, čímž dezinhibuje sympatické oddělení nervového systému a způsobuje tachykardii. Předpokládá se, že nástup této reakce je možný při normální propustnosti placenty a dobrém stavu plodu. Studie provedené I. K. Sigizbajevovou prokázaly nízký informační obsah atropinového testu při hodnocení stavu plodu. Takže přesnost správného posouzení zdravého plodu byla podle ní 69,2 % a chronické porušení jeho stavu - 37,5 %.
Kontraktilní test navrhli N. L. Garmasheva a N. N. Konstantinova v roce 1978. Bylo zjištěno, že spontánní nebo indukované děložní kontrakce vedou ke snížení průtoku krve v placentě, na což zdravý plod nereaguje. Zároveň s poklesem kompenzačních schopností je u něj tato reakce vnímána jako stresující a na CTG se projevuje pozdními deceleracemi. Obvykle se k vyvolání kontrakcí používal oxytocin. Studie provedené I. K. Sigizbayevovou ukázaly, že přesnost diagnostiky přítomnosti nebo nepřítomnosti porušení stavu plodu pomocí kontraktilního testu je 44 a 63 %.
V roce 1977 v Anglii prof. Dawes a Redman navrhli metodu analýzy CTG založenou na definici jediného indikátoru – krátkodobé variability (STV). V roce 1989 Tato metoda byla základem oxfordského automatizovaného kardiotokografu. Při automatizované analýze CTG podle metody Dawes-Redman, přesnost správného hodnocení podle literatury: ER Guzman (1996) - 83,6 %, AM Vintzileos (1993) - 72,8 %, E. V. Poplavskaya (2005) - 67,8 % .
V roce 1987 FIGO (Mezinárodní asociace porodníků a gynekologů) navrhla metodu hodnocení CTG. Hodnocení má popisný charakter a řada odborníků považuje jeho použití za nepohodlné kvůli velkému rozšíření digitálních hodnot většiny parametrů a nízké přesnosti diagnostiky stavu plodu. Přesnost správného posouzení stavu plodu pomocí kritérií doporučených FIGO podle I. K. Sigizbaeva (1989) byla v průměru 68 %.
Pro zlepšení přesnosti diagnostiky stavu plodu na počátku 80. let bylo navrženo (Rauburu) stanovení motorické aktivity plodu. Následně četné studie ukázaly, že snížení motorické aktivity plodu může naznačovat jeho intrauterinní utrpení. Podrobná analýza motorické aktivity plodu založená na výpočtu velkého množství různých ukazatelů, kterou provedla I. K. Sigizbaeva, však ukázala poměrně nízký informační obsah této metody. Zejména bylo zjištěno, že přesná diagnóza nepřítomnosti poruch plodu byla možná v 50 % a její přítomnost v 84 %.
Za účelem zvýšení informačního obsahu CTG navrhli V. N. Demidov , A. V. Logvinenko a B. E. Rozenfeldt v polovině 80. let provést matematickou analýzu CTG, nejprve s ručním a poté počítačovým zpracováním křivky monitoru. Výsledkem studií bylo zjištění, že senzitivita automatizované CTG analýzy při detekci intrauterinního fetálního utrpení byla 77 %, specificita – 91,8 % a průměrná přesnost – 84,4 %.
Vzhledem k velkému praktickému významu CTG při hodnocení stavu plodu byl ve Spolkovém státním ústavu SC AGiP (Centrum porodnické gynekologie a perinatologie) prof. Demidov V.N. se spoluautory, spolu s Výzkumným ústavem kosmických přístrojů v Moskvě), byl na počátku 90. let vyvinut plně počítačový prenatální srdeční monitor - „Analyzátor stavu plodu během těhotenství“. Hlavním rozlišovacím znakem tohoto zařízení je, že koriguje spánek, určuje dobu trvání studie a také bere v úvahu motorickou aktivitu plodu.
Posouzení stavu plodu se provádí podle PSP - ukazatele stavu plodu. 0-1,0 indikuje přítomnost zdravého plodu; 1,1-2,0 - počáteční poruchy plodu; 2,1-3,0 - vyslovené a 3,1-4,0 - vyslovené přestupky proti státu. 15leté zkušenosti s používáním tohoto přístroje ukázaly, že senzitivita hodnocení stavu plodu při jeho použití byla 87 %, specificita 90 % a průměrná diagnostická přesnost 88,5 %.
Zcela spolehlivé výsledky (průměr 75,3 %) byly získány i při diferencovaném hodnocení stavu plodu ve čtyřech skupinách (normální, počáteční, těžké a výrazné poruchy). Důležitým aspektem počítačového programu byla úprava pro spánek. V průměru byla přesnost správného posouzení stavu plodu v této skupině bez zohlednění korekce na spánek 47 %, po jejím zavedení se zvýšila na 91 %, tedy vzrostla 1,9krát. Automatické prodloužení studie zvýšilo přesnost diagnózy z 38 %, po prodloužení na 88 % (2,3krát).
Zohlednění motorické aktivity plodu umožnilo zvýšit přesnost diagnózy ze 42 % na 84 % (zvýšeno 2krát). Zvláště praktické je hodnocení účinnosti klinického použití automatizovaného prenatálního monitoru. Použití tohoto zařízení, jak ukazuje analýza, umožnilo snížit perinatální úmrtnost v jednotlivých porodnických zařízeních země především o 18-46% a v některých zařízeních se snížila 2krát.
Podobné údaje byly získány pro velké skupiny obyvatel. Bylo tedy zjištěno, že celková perinatální úmrtnost na prenatálních klinikách Moskevského jihozápadního autonomního okruhu, kde byly všechny vybaveny automatickými monitory, byla v roce 2005 4,7 %, což je výrazně méně než nejlepší světové ukazatele. Za posledních 10 let se v ekonomicky vyspělých zemích perinatální úmrtnost pohybovala od 5,4 do 9 %.
Při použití automatického srdečního monitoru "Unicos" se hodnocení stavu plodu provádí na 4bodové stupnici s plynulou změnou indikátoru od 0 do 4 (normální, počáteční, těžké poruchy, kritický stav). Dalším automatizovaným kardiotokografem (vyvinutým společně Vědeckým centrem pro porodnictví, gynekologii a perinatologii Ruské akademie lékařských věd a závodem Unikos) je intranatální automatický monitor. Hodnocení stavu plodu (PSP) při jeho použití probíhá automaticky v reálném čase na 10-ti bodové škále, podobně jako v současné době v klinické praxi hojně využívaná Apgarova škála. Kromě srdeční frekvence vám použití tohoto zařízení umožňuje analyzovat pracovní aktivitu. Vypočítejte zejména dobu trvání kontrakcí a děložního cyklu, všimněte si přítomnosti děložní hypertonie, stejně jako odchylky v intenzitě, pravidelnosti a délce děložních kontrakcí.
Byla zaznamenána vysoká přesnost automatizované intranatální kardiotokografie při detekci akutní hypoxie plodu. Plná shoda výsledků klinických a monitorovacích pozorování byla konstatována v 74 % případů, chyba 1 bod byla zaznamenána u 15,8 % plodů, 2 body - u 6,4 %, 3 body - u 2,9 % a 4 body - u 0,5 %. Celkem spolehlivé výsledky s chybou nepřesahující 1 bod byly tedy zaznamenány u naprosté většiny pozorování (89,8 %).
Závěrem je třeba poznamenat, že automatizovaná prenatální a intranatální kardiotokografie jsou v současnosti nejinformativnějšími výzkumnými metodami, jejichž použití umožňuje získat cenné informace o stavu plodu a na základě získaných dat rozhodnout o optimální taktice vývoje plodu. těhotenství, porod a způsob porodu.