Rogersova komise

Rogersova komise  je prezidentská komise USA svolaná prezidentem Ronaldem Reaganem , aby vyšetřila havárii raketoplánu Challenger během mise STS-51L . Komise byla pojmenována „Rogersova komise“ po jejím předsedovi, bývalém ministru zahraničí USA Williamu Rogersovi .

Zpráva, předložená prezidentovi 9. června 1986, poskytla podrobnou analýzu vývoje katastrofy, poukázala na její příčiny a vyzvala NASA , aby zlepšila a zavedla nová bezpečnostní opatření na raketoplánech a při organizování budoucích letů.

Členové komise

Po katastrofě prezident Reagan svolal prezidentskou komisi, v níž byli prominentní státníci, zástupci vojenských oddělení, astronauti a piloti, představitelé leteckého průmyslu a vědci. Komise zahájila svou činnost 6. února 1986, devět dní po katastrofě.

Zpráva Komise

Komise zjistila, že nehoda Challengeru byla způsobena špatnou funkcí o-kroužků těsnících zadní spojku na posilovači rakety na tuhá paliva , v důsledku čehož horké stlačené plyny unikaly z posilovače na pravoboku a prohořely stěnou vnější palivové nádrže. , což způsobilo jeho odtlakování a kolaps, po kterém došlo ke zničení celého startovacího komplexu „raketoplán – nosná raketa – posilovače“. Selhání o-kroužků je přičítáno konstrukční chybě, protože jejich správné fungování by mohlo být ohroženo faktory, jako jsou nízké teploty v den startu [1] .

"Důvod byl zakořeněn v historii"

Zpráva také určila příčiny, které přispěly k nehodě. Nejpozoruhodnější je, že jak NASA, tak její dodavatel, Morton Thiokol , nedokázali adekvátně reagovat na nedostatky návrhu. Komise zjistila, že už v roce 1977 si byli představitelé NASA vědomi nejen vadného O-kroužku, ale také rizika katastrofy. V důsledku toho Rogersova komise dospěla k závěru, že katastrofa Challengeru byla „nehodou, jejíž příčiny vstoupily do historie“. [2]

Komise rovněž poznamenala, že v diskusích o proveditelnosti spuštění nebyly zohledněny všechny údaje z minulých vypuštění. Podle britského statistika Davida Handa tvořily chybějící informace tzv. temná data , jejichž vyloučení vedlo k podcenění nebezpečí a v důsledku toho ke katastrofě [3] .

Špatné rozhodnutí o spuštění

Zpráva také silně kritizovala rozhodovací proces, který vedl ke spuštění Challengeru. Večer před startem se konala schůzka, na které se diskutovalo o možnosti vypuštění raketoplánu. Několik inženýrů Morton Thiokol vyjádřilo obavy ohledně O-kroužků a požadovalo zpoždění, ale tyto problémy nebyly zmíněny v dokumentu Level III Flight Readiness Review. Členové vyšších týmů FRR si těchto problémů nepochybně uvědomovali a bylo mnoho členů, kteří mohli start zastavit, ale rozhodli se to neudělat. Stalo se tak z velké části kvůli struktuře řízení v NASA a nedostatku základních kontrol a protivah, což se v této situaci ukázalo jako fatální. Zpráva dospěla k závěru, že:

[…] selhání v komunikaci […] vedly k rozhodnutí vypustit 51L na základě neúplných a někdy chybných informací. Došlo ke konfliktu mezi technickými daty a administrativními rozhodnutími, řídící struktura NASA umožňovala, aby informace o otázkách bezpečnosti letu prošly klíčovými úředníky. [čtyři]

Role Richarda Feynmana

Jedním z nejznámějších členů komise byl teoretický fyzik Richard Feynman . Jeho investigativní styl využívající vlastní metody, který byl v rozporu s pravidly komise, vedl ke konfliktu s Rogersem, který o tom kdysi prohlásil: „Feynman se stává skutečnou bolestí“ („Feynman se stává skutečnou bolestí“) . Během televizního slyšení Feynman ukázal, jak se O-kroužky při nízkých teplotách stávají méně elastickými a hrozí jejich poškození. K tomu umístil těsnicí materiál do sklenice s ledovou vodou. [5] Feynmanovo vlastní vyšetřování odhalilo propast mezi technickým personálem NASA a vedením, která byla mnohem hlubší, než očekával. Jeho rozhovory s vysokými představiteli NASA odhalily nápadné nepochopení základních pojmů. Jedním z takových konceptů byla definice bezpečnostního faktoru . [6]

Například při testech některé těsnící kroužky nosné rakety shořely o třetinu. Tyto O-kroužky poskytovaly těsnění mezi vertikálně naskládanými válcovými sekcemi tuhého posilovače. Manažeři NASA zaznamenali tento výsledek jako důkaz, že O-kroužky měly „bezpečnostní faktor“ 3. Feynman vysvětluje mylnost tohoto tvrzení: „bezpečnostní faktor“ označuje schopnost technického zařízení odolat většímu zatížení, než je pravděpodobné. být podroben. Pokud konstrukce mostu umožňuje bez poškození vydržet zatížení 3000 liber, ačkoli v praxi zatížení nikdy nepřesáhne 1000 liber, pak bezpečnostní faktor takového mostu bude 3. Pokud by přes most přejel 1000kilový kamion most a v důsledku toho trhlina o jednu třetinu své tloušťky, pak je bezpečnostní faktor nulový: most je mimo provoz. [6]

Feynman byl znepokojen tím, že vedení NASA tento termín nejen špatně pochopilo, ale pochopilo jej přesně opačně: věřili, že prvek má další vrstvu bezpečnosti, když je prvek ve skutečnosti vadný a nebezpečný. Feynman pokračoval ve vyšetřování technické způsobilosti vedení NASA a byl překvapen prohlášením, že riziko katastrofického selhání raketoplánu je 1 ku 100 000. K nehodám dojde jednou za 274 let, což je fantastické číslo pro tak složitý komplex, jako je vesmír. raketoplán [6] .

Feynmana znepokojovaly dva aspekty této praxe. Za prvé, úředníci NASA přiřadili pravděpodobnost selhání každému jednotlivému šroubu, někdy tvrdili pravděpodobnost 1 ku 10 8 , tedy jedna ku sto milionům. Feynman poukázal na to, že s tak vzdálenou možností nelze počítat s žádnou vědeckou přísností. Za druhé, Feynman se zabýval nejen tímto nedbalým přístupem, ale také tvrzeními NASA, že riziko katastrofického selhání je 1 ku 10 5 . [6]

Feynman cítil, že toto číslo je příliš fantastické, podle jeho vlastního odhadu se skutečná pravděpodobnost katastrofy blížila 1 ku 100. Provedl průzkum mezi inženýry a požádal je, aby anonymně napsali svůj odhad pravděpodobnosti výbuchu raketoplánu. Většina hodnocení inženýrů byla mezi 1 z 50 a 1 z 200. To jen potvrdilo, že vedení NASA nemělo žádný kontakt s vlastními inženýry. Feynman popisuje tyto monstrózně odlišné odhady a stručně hovoří o morální stránce problému: v posádce byla civilní zástupkyně, učitelka Krista McAuliffe , což je nepřijatelné s tak vysokou pravděpodobností rizika, zvláště když je skutečné riziko 1000krát podhodnoceno. [6]

Feynmanovo vyšetřování ho nakonec přivedlo ke spekulacím, že příčinou katastrofy Challengeru byla těsnění – gumové kroužky určené k utěsnění posilovačů raketoplánu na tuhá paliva, aby se zabránilo úniku horkých plynů a poškození dalších částí rakety. Feynman navrhl, že navzdory tvrzení NASA O-kroužky při nízkých teplotách ztratily svou pružnost a neposkytovaly spolehlivé těsnění, když se tělo posilovače deformovalo pod tlakem plynu. Podezření se objevilo po rozhovoru s generálem Kutinou , který se nejprve zeptal Feynmana na vliv nízkých teplot na O-kroužky a poté oznámil, že teplota v den startu byla mnohem nižší než obvykle, kolem -2 °C, než ve všech předchozích při startu teplota nikdy neklesla pod +12 °C.

Feynmanovo vyšetřování také ukázalo, že inženýři z Morton Thiokol , který vyrobil boostery, měli také vážné pochybnosti o o-kroužcích, ale představitelé NASA jejich obavy ignorovali. Podobná selhání v toku informací našel v mnoha dalších odděleních NASA, ale pochválil oddělení vývoje softwaru, které zavedlo velmi přísné a efektivní postupy kontroly kvality. Feynmanova reakce byla extrémně důležitá, protože vedení NASA chtělo ušetřit na nákladech na testování s odůvodněním, že software „nikdy neměl problém“ [7] .

Feynman později o tomto vyšetřování napsal ve své knize z roku 1988 What Do You Care What Other Thinks? » Druhá polovina knihy je věnována vyšetřování a také problémům vědy a politiky.

Feynman později připustil, že by sám o sobě nebyl schopen provést úspěšné vyšetřování, kdyby někteří, často anonymní, zaměstnanci NASA a dodavatelé, kteří mají zájem vyřešit nahromaděné problémy, nezaměřili jeho pozornost na problémové oblasti a neposkytli mu důkazy podporující závěry, o kterých hovořil ve zprávě.

Výsledek

Rogersova komise navrhla devět doporučení ke zlepšení bezpečnosti v programu raketoplánů a prezident Reagan nařídil NASA, aby do třiceti dnů podala zprávu o tom, jak plánuje tato doporučení implementovat. [8] Toto je shrnutí kapitoly Doporučení: [9]

  1. Návrh a nezávislý dozor
  2. Struktura řízení raketoplánu , astronauti v řízení a bezpečnostní panel raketoplánu
  3. Přehled kritičnosti a analýza rizik
  4. Bezpečnostní organizace
  5. Vylepšená komunikace
  6. Bezpečnost při přistání
  7. Zrušení startu a útěk posádky
  8. Rychlost vzduchu
  9. Záruky servisu

V reakci na doporučení NASA iniciovala kompletní upgrade boosterů, na který dohlížel nezávislý dozorčí tým, jak nařídila komise. [8] Smlouva NASA s Mortonem Thiokolem, dodavatelem odpovědným za boostery, obsahovala klauzuli uvádějící, že v případě selhání vedoucího ke „ztrátě života nebo přerušení mise“, Thiokol ztratí 10 milionů USD na pobídkových poplatcích a formálně přijme právní odpovědnost.za neúspěch. Po katastrofě Challengeru Morton souhlasil, že „dobrovolně“ zaplatí peněžní pokutu výměnou za to, že nebude za katastrofu odpovědný. [deset]

NASA také vytvořila nový úřad pro bezpečnost, spolehlivost a zajišťování kvality, v jehož čele stojí zástupce ředitele NASA, který je přímo podřízen řediteli. Do funkce byl jmenován George Rodney, bývalý zaměstnanec Martina Marietta . [11] Bývalý letový ředitel Challengeru Jay Green se stal vedoucím bezpečnostního oddělení ředitelství. [12]

Jako možnou příčinu nehody kritizovala Rogersova komise příliš optimistický plán startu raketoplánu. Po nehodě se NASA pokusila dosáhnout realističtější rychlosti startů: přidala další orbiter Endeavour , aby nahradila Challenger, a zadala ministerstvu obrany vypouštění dalších satelitů na oběžnou dráhu pomocí jednorázových nosných raket namísto raketoplánů. [13] V srpnu 1986 prezident Reagan také oznámil, že raketoplán již nebude vypouštět komerční satelity . Po 32měsíční přestávce byla 29. září 1988 vypuštěna další mise raketoplánu, STS-26 .

Po katastrofě raketoplánu Columbia v roce 2003 se pozornost opět soustředila na postoj vedení NASA k otázkám bezpečnosti. Columbia Shuttle Inquiry Board (CAIB) dospěla k závěru, že NASA se nedokázala poučit z mnoha ponaučení z katastrofy Challengeru. Agentura zejména nevytvořila skutečně nezávislý úřad, který by dohlížel na bezpečnost; CAIB dospěl k závěru, že v této oblasti „reakce NASA na zjištění Rogersovy komise není v souladu s jejím záměrem“. [14] CAIB se domníval, že „důvody institucionálního selhání odpovědného za Challenger nebyly stanoveny“, uvedl, že stejný „pomýlený rozhodovací proces“, který vedl k nehodě Challengeru, byl příčinou katastrofy v Kolumbii . později. [patnáct]

Viz také

Poznámky

  1. ↑ Zpráva Rogersovy komise. Zpráva prezidentské komise o nehodě raketoplánu Challenger (1986). Staženo 23. dubna 2020. Archivováno z originálu 11. května 2013.
  2. ↑ Zpráva Rogersovy komise. Zpráva prezidentské komise o nehodě raketoplánu Challenger (1986). Staženo 23. dubna 2020. Archivováno z originálu dne 3. prosince 2019.
  3. ↑ Ruka, 2021 , str. 48.
  4. ↑ Zpráva Rogersovy komise. Zpráva prezidentské komise o nehodě raketoplánu Challenger (1986). Získáno 1. ledna 2007. Archivováno z originálu 10. ledna 2007.
  5. ↑ Gleick, James . Richard Feynman zemřel ve věku 69 let; Přední teoretický fyzik , New York Times  (17. února 1988). Archivováno z originálu 15. listopadu 2012. Staženo 28. ledna 2007.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 Zpráva prezidentské komise o havárii raketoplánu Challenger . NASA (6. června 1986). Archivováno 26. března 2020.
  7. ↑ Co vás zajímá, co si myslí ostatní? Další dobrodružství zvědavé  postavy . - W. W. Norton , 1988. - ISBN 978-0-393-32092-3 .
  8. ↑ 1 2 Zpráva prezidentovi: Opatření k implementaci doporučení prezidentské komise k nehodě raketoplánu Challenger (PDF). NASA (14. července 1986). Získáno 23. dubna 2020. Archivováno z originálu dne 24. února 2021.
  9. ↑ kapitola Doporučení . Získáno 23. dubna 2020. Archivováno z originálu dne 28. listopadu 2020.
  10. ↑ Zpráva Rogersovy komise. Implementace doporučení prezidentské komise pro nehodu raketoplánu Challenger , doporučení IV (1987). Získáno 12. července 2011. Archivováno z originálu dne 24. května 2011.
  11. ↑ JH Greene. Projekt orální historie NASA Johnson Space Center Životopisný datový list . NASA. Archivováno z originálu 29. prosince 2016.
  12. ↑ Zpráva Rogersovy komise. Implementace doporučení prezidentské komise pro nehodu raketoplánu Challenger, doporučení VII (1987). Získáno 12. července 2011. Archivováno z originálu dne 24. května 2011.
  13. ↑ Columbia Accident Investigation Board. Zpráva Columbia Accident Investigation Board (PDF)  (odkaz není k dispozici) (2003). Datum přístupu: 12. července 2011. Archivováno z originálu 24. července 2011.
  14. ↑ Columbia Accident Investigation Board. Zpráva Columbia Accident Investigation Board (PDF) (2003). Získáno 12. července 2011. Archivováno z originálu 8. prosince 2015.

Literatura

Odkazy

  Přejděte na položku Wikidata  V bibliografických katalozích
 Richard Feynman
Věda
funguje
jiný