| Vezikoureterální reflux | |
|---|---|
| MKN-10 | N 13,7 |
| MKB-10-KM | N13,70 a N13,7 |
| MKN-9 | 593,7 |
| MKB-9-KM | 593,7 [1] [2] |
| OMIM | 314550 , 615963 , 614674 , 193000 , 614318 , 614317 , 613674 , 615390 , 614319 a 610878 |
| NemociDB | 13835 |
| Medline Plus | 000459 |
| eMedicine | ped/2750 |
| Pletivo | D014718 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Vezikoureterální reflux (VUR) nebo vezikoureterální reflux je zpětný tok ( reflux ) moči z močového měchýře přes jeden nebo oba močovody do ledvinového kalichu nebo do ledviny [3] v důsledku dysfunkce vezikoureterální junkce, která normálně hraje roli cestní ventil, který se při močení uzavírá [4] .
Onemocnění je spojeno s nedostatečným rozvojem nebo nedostatkem chlopňového mechanismu mezi močovodem a močovým měchýřem. Obvykle se jedná o vrozenou patologii, ale může být sekundární, spojená s chronickým zánětlivým procesem v močovém měchýři. V důsledku toho se mohou objevit opakované infekce močových cest , které se mohou rozšířit do ledvin , což způsobuje periodické recidivy akutní pyelonefritidy a zjizvení ledvin.
Standardní metodou diagnostiky onemocnění je mikční cystografie prováděná během močení [4] . U dětí je ve většině případů diagnostikována po febrilní infekci močových cest nebo po zjištění abnormalit, včetně prenatálních, na ultrazvukovém snímku [5] .
Děti mohou pociťovat různé příznaky a mohou být podobné jako u jiných poruch. Nejčastější příznaky jsou [6] :
Na základě příčin refluxu je obvyklé rozlišovat jej na primární (porušení anatomie uretero-vezikálního segmentu) a sekundární , vzniklé v důsledku jiných vrozených nebo získaných anomálií močových cest.
Primární VUR se týká porušení umístění ústí močovodu .
Sekundární VUR je nejčastěji způsoben neurogenní dysfunkcí močového měchýře nebo neurogenním měchýřem .
Klasifikace je zlatým standardem při popisu refluxu a často se bere jako základ pro stanovení možných klinických výsledků [7] .
| Stupeň | Popis |
|---|---|
| já | U prvního stupně se reflux dostává pouze do močovodu a nedostává se do ledvinné pánvičky . |
| II | U druhého stupně se reflux dostává do ledvinné pánvičky a kalichu, aniž by je rozšířil. |
| III | U třetího stupně je zaznamenána dilatace močovodu . |
| IV | U čtvrtého stupně se může objevit tortuozita močovodu a ledvinná pánvička se rozšíří do střední velikosti. |
| PROTI | Na pátém stupni dochází k silné expanzi a tortuozitě močovodu a také k silné expanzi ledvinné pánvičky a kalichu. |
U pátého stupně je nejvyšší stupeň renální dysfunkce diagnostikován s výrazným ztenčením ledvinového parenchymu .
Vezikoureterální reflux není považován za příčinu infekcí močových cest , ale může zkrátit dobu, po kterou cystitida přejde v pyelonefritidu . U VUR III. stupně a výše je riziko infekce zvýšené v důsledku stáze moči, hydronefrózy nebo dilatovaného močovodu [9] . Reflux je spojen se zvýšeným rizikem recidivující infekce močových cest a zjizvení ledvin [10] .
Rozhodnutí o vyšetření vezikoureterálního refluxu mikční cystografií u dětí je obvykle učiněno po diagnóze febrilní infekce močových cest, která je potvrzena pozitivní analýzou moči a kultivací [10] . Mikční cystouretrografie umožňuje získat podrobné informace o anatomické stavbě a funkčním stavu močového traktu, nicméně výkon je invazivní, proto je důležité získat co nejvíce informací při vyšetření [11] . Při mikční cystouretrografii se snímky uretry, močového měchýře, močovodů a ledvin pořizují během plnění i močení [12] . V rámci zákroku je dítě vystaveno nízkým dávkám záření [11] .
Hlavním cílem léčby je prevence recidivujících febrilních infekcí močových cest a poškození ledvin. V závislosti na možnosti spontánního vymizení refluxu se léčba často skládá z antibiotické profylaxe nebo chirurgické intervence. Mezi faktory, které řídí rozhodnutí o dlouhodobé antibiotické profylaxi, patří riziko dalších infekcí, riziko zjizvení ledvinového parenchymu a pravděpodobnost spontánního vymizení refluxu. Existují různé možnosti pro výpočet pravděpodobnosti spontánního vymizení refluxu, ale neexistuje žádný univerzální algoritmus pro rozhodování [13] .
Pravděpodobnost spontánního vymizení refluxu je dána stupněm refluxu, věkem, rozdílem mezi močovody, přítomností abnormalit v močovém měchýři nebo střevech, zjizvením ledvin, objemem močového měchýře, při kterém k refluxu dochází, a stupněm dilatace distálního močovodu. Tyto stejné faktory ovlivňují riziko infekce močových cest. Existují také důkazy, že průměr močovodu je lepší než stupeň refluxu v predikci možnosti spontánního vymizení refluxu a výskytu infekcí močových cest, a to i přes probíhající preventivní opatření. Průměr močovodu větší než 7 mm ovlivňuje spontánní rozlišení a nutnost chirurgického zákroku [7] .
Antirefluxní operace má vysokou úspěšnost, ale komplikace jsou možné a po operaci následuje dlouhá hospitalizace. Podle údajů získaných z 33 studií je po antirefluxní operaci v 0,3–9,1 % případů nutná druhá operace ke korekci vzniklé obstrukce [14] .
Endoskopická korekce je minimálně invazivní léčba refluxu s několika možnostmi injekčních výplní. Tento způsob léčby se vyznačuje krátkou dobou operace a následné hospitalizace, vysokou účinností a nízkou pravděpodobností komplikací [15] . Endoskopická korekce má některé výhody oproti otevřené antirefluxní operaci u refluxu stupně II až IV. Při vysokém stupni refluxu zůstává hlavní léčbou operace a údaje o účinnosti endoskopické korekce jsou v tomto případě rozporuplné [16] . Při vysokém stupni refluxu je počet neúspěšných léčebných výsledků vyšší než u antirefluxní operace. Jedna studie však ukázala velmi dobré výsledky u středně těžkého až těžkého refluxu s opakovanými injekcemi [17] .
Přítomnost antirefluxního mechanismu, který zabraňuje zpětnému toku moči z močového měchýře, předpokládal Leonardo da Vinci a souvislost mezi vezikoureterálním refluxem a jizvením ledvin byla objevena až v 50. letech 20. století. V roce 1952 byla provedena první antirefluxní operace u pacientů s paraplegií a v roce 1958 byla vyvinuta Politano-Leadbetterova technika reimplantace ureteru, pro kterou se objevovaly různé variace, ale principy zůstávají stejné a samotná reimplantační technika se stala tzv. zlatý standard v léčbě vezikoureterálního refluxu [18] .
V roce 1977 bylo zjištěno, že ve velkém počtu případů reflux spontánně vymizí při prodloužené antibiotické profylaxi, i když bylo zaznamenáno, že v těžkých případech je pravděpodobnost spontánního vymizení nízká. V důsledku toho se antibiotická profylaxe stala standardní terapií až do zotavení nebo chirurgického zákroku. Užívání antibiotik se však brzy stalo předmětem vášnivých debat a předmětem mnoha randomizovaných kontrolovaných studií se smíšenými výsledky [19] .
Až do 80. let byl reflux diagnostikován především přílivem febrilních infekcí močových cest a v 80. letech masivní využití ultrazvuku v prenatální diagnostice umožnilo odhalit abnormality, které následně umožnily diagnostikovat přítomnost refluxu. Také v 80. letech se objevila standardní klasifikace stupňů refluxu a mikční cystografie umožnila vidět reflux v akci. Klasifikace umožňovala různé terapie pro různé stupně refluxu. Později se ukázalo, že reflux může být spojen s dysfunkcí močového měchýře, což může snížit pravděpodobnost jeho spontánního vymizení [20] . V roce 1981 byla poprvé popsána endoskopická technika korekce refluxu [21] .
Na přelomu století se dětští urologové řídili obecným principem minimalizace invazivních operačních technik. Technika endoskopické korekce si získala oblibu, ale mnoha dětským urologům stále není jasné, zda jde o náhradu reimplantace, alternativu antibiotik nebo dočasné opatření, které umožňuje dětem přežít období zvýšené náchylnosti k infekcím močových cest [ 20] .
| Refluxy | |
|---|---|
| gastrointestinální trakt | |
| Žlučové cesty, játra, slinivka břišní |
|
| vylučovací soustava |
|
| ženský reprodukční systém |
|