Fetální chirurgie je obor chirurgie, jejímž předmětem je plod v děloze. Operace plodu se provádí v případech, kdy předporodní korekce stavu může zlepšit zdraví a životní výsledky novorozence.
Existují dva hlavní typy přístupu: otevřený (s disekcí břišní stěny a dělohy) a fetoskopický (přístup k orgánům plodu pomocí endoskopu). Obecně je dnes trend k širšímu využívání fetoskopického přístupu ve srovnání s otevřeným přístupem. Indikace pro použití každého z přístupů jsou různé a jeden nemůže plně nahradit druhý.
Hlavní indikací k operačním výkonům jsou problémy monochoriálních dvojčat. Efektivita fetoskopické laserové operace u syndromu transfuze dvojčat je výrazně vyšší než konzervativní opatření (1. úroveň důkazu). Indikací k intervencím se stále častěji stávají brániční a mozkové kýly a také nutnost valvuloplastiky punkční technikou [1] .
Porušení děložně-amniové bariéry je provázeno potenciálními riziky, jako je riziko předčasného porodu, méně často infekce, abrupce placenty a ruptura dělohy. Vzhledem k riziku pro matku a plod vyvinula Mezinárodní společnost pro fetální medicínu a chirurgii kritéria pro použití tohoto typu intervence: přesná diagnóza a prognóza; nedostatek účinné léčby onemocnění po narození; dostupnost experimentálních dat o účinnosti intervence v prenatálním období a její bezpečnosti.
Otevřené chirurgické zákroky se provádějí v celkové anestezii, protože anestetika inhibují kontraktilitu dělohy. Plodu mohou být navíc podávána analgetika a anestetika. Přístup do dělohy se provádí širokou laparotomií, okraje rány na děloze jsou zastřiženy, aby se zabránilo krvácení. Plod se částečně obnaží a vyjme do rány, při operaci je sledován jeho stav. Po operaci je pacient sledován na jednotce intenzivní péče, přičemž je prováděna masivní tokolýza, která je v současné době zřídka provázena nežádoucími účinky. Pacienti jsou propuštěni z nemocnice do týdne. Porod se provádí císařským řezem kvůli hrozbě ruptury dělohy. Myelomeningokéla je v současnosti nejčastější indikací. Vrozená cystická adenomatózní degenerace plic a sakrokokcygeální teratom se v současnosti mezi indikacemi objevují méně často, ačkoli historicky byla tato patologie u plodů léčena dříve [2] .
Izolovaná vrozená brániční kýla
V 50 % případů vrozené brániční kýly u plodu se jedná o izolovaný jednotlivý defekt, častěji je léze levostranná. Tato vada může být opravena okamžitě po narození. Problém je v tom, že je pravděpodobný rozvoj hypoplazie plicní tkáně, která ve 30–40 % vede ke smrti dítěte v důsledku ventilačních poruch a plicní hypertenze [3] .
Moderní metodou fetální chirurgie, která zlepšuje výsledky u novorozenců, je tracheální balonková okluze. Uzávěr průdušnice plodu latexovým balónkem narušuje odtok tekutiny z plic, podporuje roztažení plic, zvýšený růst dýchacích cest a cév. Polyhydramnion a prasklé membrány jsou nejčastější komplikace, ale jsou poměrně vzácné. Balónek se obvykle odstraňuje ve 34. týdnu buď fetoskopií, nebo ultrazvukem řízenou punkcí, která stimuluje zrání plic a vytváří podmínky pro vaginální porod. Většina pacientek rodí po 34. týdnu těhotenství (v průměru ve 36. týdnu). Přežití dětí je vyšší při prenatálním odstranění balónku ve srovnání s poporodním odstraněním balónku (83 % oproti 33 %). Zvětšení velikosti a objemu plic po porodu je příznivým prediktorem přežití. Plody s velkou velikostí plic před narozením mají větší šanci.
Transfuzní syndrom dvojčat a fetoskopická laserová fotokoagulace
Syndrom transfuze dvojčat se rozvíjí u 5–10 % dvojčat. Onemocnění se projevuje krevní transfuzí od dárcovského dvojčete, u kterého se rozvine hypovolemie , oligurie a oligohydramnion , po dvojče příjemce, u kterého se rozvine hypervolemie , polyurie a polyhydramnion . V druhém případě se tvoří objemové přetížení a vodnatelnost. To vede k výskytu některých charakteristických echografických znaků, které se používají při diagnostice. Diagnostika vyžaduje průkaz oligurického oligohydramnia (největší hloubka obalu je menší než 2 cm) u jednoho plodu a také polyurického polyhydramnia u dvojčete. Nemoc je považována za progresivní s velmi špatným výsledkem (85% ztráta těhotenství) bez léčby. Ultrazvukové známky nerovnoměrné distribuce vody mezi plody, stejně jako abnormální průtok krve v pupeční tepně na dopplerovském ultrazvuku (častěji u dárce) nebo v pupečníkové žíle (častěji u příjemce) se známkami nebo bez známek plodu hydrops jsou základem Quinterova deskriptivního systému pro hodnocení závažnosti syndromu.
Protože se předpokládá, že se tento stav rozvíjí v důsledku tvorby specifických anastomóz v cévách, které se nacházejí na povrchu placenty, nejrozumnějším přístupem je lokalizace a laserová ablace všech takových cév během fetoskopie. Rozdíly jsou v technice provedení operace, intervence se také provádí s různou mírou selektivity. V ideálním případě by se placenta po ablaci měla stát „bichoriální“, to znamená, že by neměla obsahovat cévy s anastomózami [4] .
Endoskopická okluze pupečníku pod ultrazvukovou kontrolou
Děti z monochoriálních dvojčat mají častěji malformace a jsou u nich častěji diskordantní (80 %). Mohou být také nesouhlasné u aneuploidie . Aby se mohlo narodit zdravé dvojčátko, je vhodnější provést zmenšení nemocného plodu. Další komplikací u dvojčat je tzv. syndrom „bezcitného plodu“ neboli syndrom reverzní arteriální perfuze. Funkčně je průtok krve u abnormálního plodu prováděn v důsledku srdeční činnosti zdravého plodu, zatímco u zdravého plodu existuje riziko rozvoje srdečního selhání a vodnatelnosti asi v 50 % případů. Redukční procedura obvykle zahrnuje intrakardiální podání roztoku chloridu draselného, což u monochoriálních dvojčat není možné. Proto je arteriální a venózní průtok krve přerušován bipolární koagulací. Zákrok lze provádět pomocí jehel o průměru 14-18g. Míra přežití druhého plodu s bipolární koagulací pupečníku je 78–84 %.