Gastrointestinální krvácení (GI krvácení, krvácení do trávicího traktu, krvácení do trávicího traktu, syndrom gastrointestinálního krvácení) označuje krvácení, které se vyskytuje v lumen gastrointestinálního traktu (GIT). Je důležité si to zapamatovat, abychom si je nepletli s krvácením , jehož zdrojem je trávicí trakt, ale v dutině břišní dochází ke krvácením . Takové krvácení se bude nazývat kavitární, například s tupým poraněním břicha, rupturou střeva, penetrujícími ranami v dutině břišní [1] .
Syndrom gastrointestinálního krvácení různé závažnosti se vyskytuje jako komplikace různých onemocnění, kterých je více než dvě stě (Bracy W., Peterson WL, 1997; Aabakken S., 2001; Karanicolas PJ et al., 2008; Neu B et al., 2005). Je charakterizována přítomností krve v trávicím traktu, která pochází z poškozených cév, které zajišťují přítok a odtok krve z trávicích orgánů . Projevuje se přítomností většího či menšího množství krve a jejích rozpadových produktů ve stolici, u některých pacientů i výskytem hematemézy [2] .
Gastrointestinální krvácivý syndrom může být fatální . Všechna krvácení se dělí především na krvácení z horního, dolního gastrointestinálního traktu (GIT) a krvácení neznámé etiologie . Nejčastěji tento syndrom komplikuje onemocnění horního gastrointestinálního traktu (nad Treitzovým vazem ) [3] .
Historie studia gastrointestinálního krvácení je extrémně složitá, protože tento syndrom je projevem široké škály onemocnění. Dosud bylo popsáno krvácení u Meckelova divertiklu , polypózy, tyfu a tyfu , cholery , intususcepce a řady dalších onemocnění různé etiologie a povahy.
Mezi první případy popisu gastrointestinálního krvácení by měly patřit dva pitevní případy gastrointestinálního krvácení z povrchových a malých žaludečních vředů popsané T. Gallardem v roce 1884. O 14 let později Dieulafoy (Delafoy) v letech 1897-1898. znovu popsal tuto patologii a ověřil ji jako nezávislé onemocnění zvané Delafoyův vřed.
Za zmínku stojí také práce Carmana, Finemana (1924) a Hedblooma (1925), ve kterých byly krvácení a anémie poprvé popsány jako jedna z komplikací hiátové kýly .
1929 Mallory a Weiss popsali ruptury sliznice kardioezofageální zóny, které později dostaly název Mallory-Weissův syndrom .
Ve 30. letech 20. století byla řada prací věnována rozvoji akutního gastrointestinálního krvácení jako komplikací maligních a nezhoubných nádorů trávicího systému. Konkrétně A. A. Dikshtein (1939) na základě dílčích údajů zjistil, že rakovina žaludku , komplikovaná profúzním krvácením, je příčinou úmrtí mezi všemi úmrtími na akutní gastrointestinální krvácení u 4,6 až 15,9 % případů.
V budoucnu, každou dekádu 20. a 21. století, získávala vědecká komunita nová data o příčinách krvácení do trávicího traktu a docházelo k důslednému rozšiřování seznamu nemocí, které mohou být provázeny touto komplikací.
Je tedy zřejmé, že se vlastně historie studia gastrointestinálního krvácení píše až do současnosti.
Krvácení rozlišujeme na horní část trávicího traktu ( jícen , žaludek , dvanáctník ) a dolní část (tenké a tlusté střevo , konečník ), které se obvykle projevují různými příznaky a do určité míry tak přispívají ke stanovení příčin krvácení a provedení vhodných terapeutických opatření [2] .
Rozlišení mezi nimi probíhá na úrovni Treitzova vazu. Někteří autoři (R.R. McNaLly, 1998; BSLewis, 1995; May A. et al. 2005; Karanicolas PJ et al. 2008) odlišují krvácení z tenkého střeva od krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu pro zvláštnosti jejich projevů a diagnostiky. V takových případech je zdroj krvácení ve střevní trubici mezi Treitzovým vazem a iliocekální chlopní.
Hlavní příčiny krvácení z horní části gastrointestinálního traktu jsou uvedeny v tabulce 1 [3] .
| Příčina krvácení (diagnóza) | Procento |
| duodenální vřed | 22.3 |
| Erozivní duodenitida | 5,0 |
| Ezofagitida | 5.3 |
| Gastritida, včetně hemoragické a erozivní | 20.4 |
| žaludeční vřed | 21.3 |
| Křečové žíly (jícen a žaludek) s portální hypertenzí | 10.3 |
| Mallory-Weissův syndrom | 5.2 |
| Zhoubné nádory jícnu a žaludku | 2.9 |
| Vzácné příčiny, včetně:
Cévní malformace ( teleangiektázie atd.); Meckelův divertikl (obvykle ve věku do 25 let); Nádory duodena a slinivky břišní; · Crohnova choroba ; Porušení koagulační hemostázy ( DIC ), včetně geneze léku; vřed v ústech; jícnový vřed. |
Celkem 7.3 |
Nejčastější příčiny krvácení z dolního gastrointestinálního traktu podle A. A. Sheptulina (2000) jsou:
• angiodysplazie tenkého a tlustého střeva;
• střevní divertikulóza (včetně Meckelova divertiklu );
• nádory a polypy tlustého střeva;
• nádory tenkého střeva;
• chronické zánětlivé onemocnění střev;
• infekční kolitida;
• střevní tuberkulóza ;
• hemoroidy a anální trhliny ;
• cizí tělesa a střevní trauma;
• aorto-střevní píštěle;
• helmintiázy .
Příznaky krvácení jsou heterogenní. Mezi rozšířené příznaky krvácení do žaludku u pacientů patří hemateméza a uhlově černá stolice ( melena ). Předchází jim období charakteristické pro všechny typy krvácení – syndrom narůstající slabosti. U pacienta s krvácením je pozorováno blanšírování skléry a kůže. Člověka polije studený pot. Při masivní ztrátě krve se zaznamenává středně akutní anémie, mdloby, kolaps a šok.
Přítomnost hematemezy a dehtovité stolice však nepatří mezi počáteční příznaky. Černá stolice se může vytvořit jak za několik hodin, tak i druhý den po otevření krvácení. Šarlatová krev při zvracení, stejně jako dehtovitá stolice svědčí spíše o lokalizaci krvácení v horní části trávicího traktu [4] .
Problém je v tom, že tato klasická znamení vyžadují značnou ztrátu krve. Zvracení s krví je tedy obvykle zaznamenáno se ztrátou krve větší než 500 ml a je vždy doprovázeno melénou. Zároveň má lékař okamžitě možnost diferenciálně diagnostikovat příčinu krvácení, neboť při krvácení z tepny jícnu je ve zvracení přítomna nezměněná krev, při krvácení z křečových žil jícnu krev v jícnu. zvracení má tmavě třešňovou barvu a při krvácení ze žaludku získávají zvratky charakteristickou hnědou barvu (barva „kávové sedliny“). Ve druhém případě však mohou zvratky kávové sedliny současně obsahovat nezměněnou krev, což ukazuje na nízkou úroveň kyselosti v žaludku pacienta. Krev získává hnědou barvu, když hemoglobin interaguje s kyselinou chlorovodíkovou, proto s masivním krvácením na pozadí nízké kyselosti krev nemá čas úplně oxidovat a zvracení má smíšený charakter [5] [6] [7] .
Melena (bohatá, tekutá, dehtovitá stolice) může buď doplňovat zvracení krví, nebo být nezávislým příznakem gastrointestinálního krvácení. Bez ohledu na zvracení se meléna vyskytuje při krvácení z dvanáctníku nebo při pomalém rozvoji žaludečního krvácení. Melena každopádně ukazuje, že pacient krvácí několik hodin (obvykle více než 8), přičemž objem krevní ztráty by měl být také minimálně 500 ml. S menší ztrátou krve stolice ztmavne, ale zůstane formalizovaná. Stejný obraz bude pozorován při zpomalení pasáže střevního obsahu [8] [9] [10] .
Při vyšetření mohou být pacienti s gastrointestinálním krvácením neklidní i inhibovaní, může u nich dojít k poklesu krevního tlaku se současným rozvojem tachykardie nebo bradykardie, slabostí, bledostí kůže a sliznic.
Při podezření na gastrointestinální krvácení je vhodné pacientovi předepsat obecný krevní test se stanovením hladiny hemoglobinu a dalších hlavních krvinek, jakož i výpočtem vzorce leukocytů a stanovením ESR. Zpočátku se složení krve při krvácení nemusí prakticky měnit, ale postupem času se postupně objeví středně závažná leukocytóza, která může být doplněna mírným zvýšením počtu krevních destiček a ESR. Dále (nejčastěji druhý den) dochází k poklesu množství hemoglobinu a červených krvinek, což bude v krvi stanoveno i při zástavě krvácení.
Dalším zdrojem dat může být koagulogram , protože po akutním profuzním krvácení se výrazně zvyšuje aktivita krevního srážení.
V biochemické analýze může krvácení naznačovat zvýšení močoviny na pozadí normálních hladin kreatininu.
Dobrým pomocníkem může být doporučení pacienta na test na okultní krvácení.
V současné době není takový diagnostický postup ruskými lékaři často používán, i když je pro svou jednoduchost důležitým prvkem při včasné diagnostice gastrointestinálního krvácení. Zejména podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) by měli tuto analýzu podstoupit alespoň jednou ročně všichni muži a ženy ve věku 50 až 74 let.
Optimální je použití imunochemického testu na okultní krvácení, neboť na rozdíl od guajakolového testu je u imunochemického testu významně snížena pravděpodobnost falešných výsledků a zjednodušen je i samotný postup odběru materiálu k analýze [11] .
K identifikaci zdroje gastrointestinálního krvácení je zpravidla předepsáno endoskopické vyšetření, při kterém se vyšetřuje jícen, žaludek a duodenum. Často je to endoskopie sliznice, která potvrdí diagnózu a ukáže lokalizaci ohniska krvácení.
Pro diagnostiku chronického gastrointestinálního krvácení se provádí kontrastní radiografie. Studie podává obraz o stavu stěn trávicího traktu s identifikací možných vředů, kýl a dalších patologických stavů.
Při cévních poruchách je součástí vyšetřovacího postupu angiografie. Pro úplnější klinický obraz se v případech možných komplikací provádí radioizotopové skenování a magnetická rezonance, pokud zdravotnické zařízení disponuje vybavením této třídy [4] .
Základem první pomoci je led, odpočinek a přivolání záchranky. Zatímco sanitka je na cestě, vytvořte kolem pacienta atmosféru klidu. Rychle položte osobu vodorovně a zvedněte nohy. Na žaludek je vhodné dát led. Nekontrolovaný příjem léků je plný důsledků, zejména s gastrointestinálním krvácením. Ale v naléhavých případech, kdy příznaky nabývají výrazného charakteru, se intramuskulárně podává glukonát vápenatý 10% a dvě kostky vikasolu.
V lékárničce by měl mít potenciální pacient následující léky:
• ledová kyselina aminokapronová ;
• chlorid vápenatý 10% v ampulích;
• stříkačky na 5 a 10 kostek;
• tablety Dicinonu ;
• vikasol 5% injekce.
Tabletové přípravky se užívají v extrémních případech. Je lepší tabletu rozemlít a místo vody prášek „smýt“ kousky ledu. Pít vodu s krvácením do trávicího traktu je přísně zakázáno! [4] .
Krvácení je třeba zvlášť rozlišit u dětí a u starších osob.
Hlavním rysem gastrointestinálního krvácení u dětí je etiologie syndromu gastrointestinálního krvácení v dětství. Na rozdíl od dospělých pacientů, u kterých jsou hlavní příčinou tohoto druhu krvácení ulcerativní procesy, u dětských pacientů je tento syndrom obvykle způsoben patologií ve vývoji orgánů a systémů těla dítěte.
Mezi hlavní příčiny gastrointestinálního krvácení u dětí patří:
U dětí starších 3 let jsou nejpravděpodobnější příčinou gastrointestinálního krvácení z horní části GI traktu jícnové varixy. U 85 % dětí se krvácení ze žil jícnu objevuje ve věku 5-10 let, patří k častým klinickým projevům syndromu portální hypertenze.
Pokročilý věk pacienta je jedním z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj gastrointestinálního krvácení a také zvyšuje pravděpodobnost úmrtí při akutním masivním gastrointestinálním krvácení.
Také specifika krvácení z trávicího traktu u seniorů by měla zahrnovat výrazné zvýšení podílu divertikulózy tlustého střeva na seznamu hlavních příčin krvácení. Frekvence této patologie se zvyšuje s věkem [12] ; po 70 letech jsou divertikly detekovány při kolonoskopii u každého 10. pacienta. Vznik divertiklů napomáhá sedavý způsob života, dysfunkce tlustého střeva (sklon k zácpě), střevní dysbakterióza Krvácení, často masivní, komplikuje průběh divertikulózy v 10-30 % případů. Předpokládá se, že divertikly jsou častěji lokalizovány v sestupném a sigmoidním tračníku, ale vyskytují se v příčném tračníku a v pravé polovině tračníku. Krvácení u divertikulózy může předcházet bolest břicha, ale často začíná náhle a není doprovázena bolestí. Odtok krve se může sám zastavit a po několika hodinách nebo dnech se znovu objevit. Téměř v polovině případů se krvácení objeví jednou
Gastrointestinální krvácení může způsobit vážné komplikace, jako jsou:
Pokud nevyhledáte lékařskou pomoc včas, krvácení do trávicího traktu může způsobit nejen těžké komplikace, ale i smrt pacienta.
Po potvrzení skutečnosti gastrointestinálního krvácení a zjištění jeho zdroje začíná léčba, která může být konzervativní povahy a vyžaduje chirurgický zákrok. Většina krvácení je eliminována endoskopicky. Chirurgická léčba je zpravidla plánována po absolvování konzervativní terapie, avšak v život ohrožujících stavech mohou existovat indikace pro nouzovou chirurgickou intervenci. Obecně platí, že taktika zvládání pacienta s gastrointestinálním krvácením závisí na základním onemocnění, jehož komplikací bylo krvácení.
Obecné zásady léčby pacientů s gastrointestinálním krvácením jsou dány závažností jeho stavu.
Pro nízkou závažnost:
Ve stavu střední závažnosti:
Při vysoké závažnosti stavu:
Vzhledem k tomu, že gastrointestinální krvácení je syndrom na pozadí různých onemocnění, základem prevence gastrointestinálního krvácení jsou pravidelné prohlídky u odborných lékařů, jakož i včasná a adekvátní léčba již zjištěných patologií. Starším lidem lze doporučit každoroční test na okultní krvácení.
Dieta pro gastrointestinální krvácení by měla být určena základním onemocněním. Například u onemocnění trávicího traktu lze předepsat dietu č. 1 (u peptického vředu žaludku nebo dvanáctníku ve stadiu remise exacerbace při jizvení vředu i při remisi), dietu č. 1a (s exacerbací peptického vředu během prvních 8-10 dnů léčby pro krvácení), dieta č. 1b (po dietě č. 1 a), diety č. 2, 3, 4, 5, 5p. Specifičnost dietní výživy bude sledována i u dalších onemocnění, jejichž komplikací je krvácení do trávicího traktu. Výběr konkrétní diety by proto měl provádět ošetřující lékař s přihlédnutím k základním a doprovodným onemocněním pacienta.