| Katastrofa u vjezdu do stanice Paddington | |
|---|---|
| Trosky vlaku po srážce | |
| Podrobnosti | |
| datum | 5. října 1999 |
| Čas | 08:08 VLHKO |
| Místo | Londýn |
| Země | Velká Británie |
| železniční dráha | Londýn – Bristol |
| Operátor |
"První velký western" ( InterCity 125 ) |
| Typ incidentu | Čelní srážka dvou vlaků |
| Způsobit | Průjezd vlaku třídy 165 na signál zákazu |
| Statistika | |
| Vlaky | 2 |
| Počet cestujících | 554 |
| mrtvý | 31 |
| Zraněný | 227 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Paddington železniční srážka ,také známý jako Ladbroke Grove železniční srážka , byla vlaková nehoda to nastalo v úterý 5. října 1999 na Londýn - Bristol linkau 3.2 km od Londýna Paddington železniční stanice, vedle Ladbroke Grove . V důsledku čelní srážky dvou vlaků zemřelo 31 osob, více než 258 osob bylo zraněno [1] . Srážka je jednou z největších železničních nehod v historii Spojeného království 2] a druhou velkou železniční nehodou na „ Great Western Main Line “ za dva roky (po katastrofě stanice Southall v září 1997).
K tragédii došlo v Londýně v 8:08 místního času. Vysokorychlostní dieselový vlak InterCity 125 společnosti First Great Western na trase Cheltenham – Londýn začal před vjezdem do konečné stanice zpomalovat. Ve stejnou dobu vyjel z Paddington Station směrem na InterCity 125 příměstský dieselový vlak Thames Trains British Rail Class 165. Cestou se Class 165 změnil na červenou, ale mladý nezkušený řidič si to spletl se žlutou a pokračoval ve zrychlování. Na šipce, kde se křížily koleje dvou vlaků, došlo k čelní srážce. Tragédii v Paddingtonu, stejně jako katastrofě v Southallu, by se dalo předejít, kdyby byl aktivován systém automatického zamykání , ale z finančních důvodů se od toho upustilo. Tyto odhalené skutečnosti vážně podkopaly důvěru britské veřejnosti v řízení a bezpečnost železniční dopravy v zemi .
V roce 2000 Lord Cullen zahájil veřejné vyšetřování incidentu, v jehož důsledku se ukázalo, že systém automatického blokování nebyl přijat jako příliš drahý a bez problémů jej nahradil méně účinným, ale levnějším systémem. Vyšetřování lorda Cullena bylo rozděleno do dvou bloků: v prvním studovali okolnosti incidentu, ve druhém hledali možné příčiny incidentu související s bezpečnostním systémem britských železnic. V říjnu 2000 hatfieldská vlaková nehoda eskalovala vyšetřování bloku II [3] a donutila britské železniční vedení k radikální změně řízení bezpečnosti.
Vysokorychlostní osmivozový dieselový vlak InterCity 125 odjel z Cheltenhamské železniční stanice do Londýna dne 5. října 1999 v 06:03 britského letního času . Vzdálenost mezi těmito městy po železnici je více než 160 km, se všemi zastávkami po cestě vlak projede za 2,1 hodiny. Mnoho cestujících nastupovalo ve stanicích na trase InterCity 125, a když rychlovlak projel všemi stanicemi, bylo v jeho vozech více než 400 lidí (někteří cestující stáli ve vestibulech, a když se blížili ke konečné stanici, začali jít blíže k čele vlaku, abyste ušetřili čas na stanici). Ten den řídil rychlovlak nejzkušenější řidič, 52letý Brian Cooper . Vlak se skládal z osmi vozů Mark 3 s dieselovými lokomotivami třídy 43 na obou stranách.
V 8:06 odjel z Paddington Station třívozový příměstský dieselový vlak British Rail Class 165 provozovaný společností Thames Trains , který řídil nezkušený 31letý Michael Hodder [ 4 ] .
Stanice Paddington má velmi složitý vývoj kolejí . 3,2 km od Paddingtonu se nacházela výhybna vybavená blokovými semafory SN109 a SN120. V tomto místě na hlavní kolej, po které se pohyboval rychlík InterCity 125, navazovala vedlejší kolej, po které jela v protisměru příměstská. Nebyly zajištěny samostatné cesty pro vysokorychlostní provoz. Šipka byla přesunuta po hlavní cestě. Semafor SN120 ve tvaru I, který byl umístěn podél trasy rychlovlaku, měl zelenou barvu. Příměstský vlak jedoucí po přilehlé koleji musel zastavit před výhybkou a nechat projet IC125, protože semafor ve tvaru L SN109 na trase třídy 165 měl na výhybně Portobello červenou. Před SN109 na koleji třídy 165 byl semafor SN87, který měl žlutou návěst, tedy „vlak může pokračovat v jízdě, ale musíte být připraveni zastavit na dalším návěstidle“.
Automatický oznamovací systém pro strojvedoucího nebyl v těch letech dokonalý. Při průjezdu vlaku na červené nebo žluté světlo se v kabině strojvedoucího ozvalo ostré bzučení, načež strojvedoucí stiskl potvrzovací tlačítko. Takový systém však nehlásil, který konkrétní signál je na semaforu, ale byl zaměřen pouze na soustředění pozornosti řidiče při projíždění semaforu. Tento nedostatek sehrál osudovou roli: strojvedoucí příměstské dopravy Michael Hodder si spletl červený signál se žlutým a pokračoval ve zrychlování. Osudnou roli sehrála pomalost dispečerů. Podle pravidel, jakmile je přijata informace, že vlak přejel návěst zákazu, musí výpravčí poslat strojvedoucímu povel „NOUZE VŠECHNY STŮJTE!“, načež strojvedoucí musí vlak okamžitě zastavit, aniž by si to nejprve vyjasnil. důvodů. Tento příkaz byl ale odeslán s velkým zpožděním poté, co si výpravčí všiml, že vlak zrychluje. Dispečeři očekávali, že Hodder sám zjistí, že přejel na červenou a zastaví.
Strojvedoucí obou vlaků po navázání vizuálního kontaktu mezi jejich vlaky provedli nouzové brzdění, ale to už katastrofě nemohlo zabránit. V 08:08 se přímo u výhybky čelně srazily vysokorychlostní InterCity 125 a příměstská třída 165 v celkové rychlosti 210 km/h. Těžší a rychleji se pohybující vlak InterCity 125 měl odpovídajícím způsobem větší kinetickou energii . Po srážce otočil lehčí vlak British Rail Class 165 a zničil jeho tělo. Bezprostředně po nárazu byly poškozeny palivové nádrže třídy 165, ze kterých vysokou rychlostí vystřikovala nafta . Okamžitě se vznítil, nejspíš od jiskry v kontaktní síti poškozené srážkou. Došlo k silné explozi a první auta zachvátil oheň [5] .
V důsledku katastrofy zemřelo v obou vlacích 31 lidí, z toho 23 cestujících z vlaku British Rail Class 165, 6 cestujících z vlaku InterCity 125 a strojvedoucí obou vlaků. První dva vozy řady 165 a řízená lokomotiva IC 125 byly zcela zničeny. Plameny z hořících trosek se rychle rozšířily na přeživší vagony. Za pár minut první vůz rychlovlaku téměř úplně shořel. Z 554 lidí, kteří byli v obou vlacích, 523 přežilo, z toho 227 bylo hospitalizováno se zraněním různé závažnosti, zbývajících 296 s lehkými zraněními hospitalizaci odmítlo [6] . Tělo inženýra Coopera po srážce vylétlo z lokomotivy a bylo nalezeno za vykolejenými vozy jeho vlaku [7] . Podle očitých svědků v důsledku srážky někteří z cestujících vyletěli okny [8] .
Po prostudování trosek vlaku třídy 165 bylo zjištěno, že všechny systémy fungovaly správně a nebyly nalezeny žádné stopy po teroristickém činu nebo sabotáži. Vyšetřování proto vyloučilo automatické selhání brzd jako možnou příčinu nehody. Pozornost odborníků se zaměřila na semafor SN109, který měl tvar zrcadlového obrazu písmene "L" - atypického pro britské železnice. Britský železniční semafor je obvykle svislá řada čtyř signálů: žlutá nahoře, potom zelená a druhá žlutá a červená dole. U SN109 se červený signál nacházel na bočním úseku [9] , ale z dálky ho nebylo možné dobře vidět z důvodu velké kumulace prvků nadzemní styčné sítě [10] .
Vyšetřovatelé pečlivě prostudovali Hodderův osobní spis. Podařilo se jim vyloučit kolující fámu, že Hodder mohl spáchat sebevraždu, ale zjistili, že řidič má velmi málo zkušeností. Hodder se kvalifikoval jako řidič teprve před dvěma týdny [11] a během svého výcviku se setkal s obtížemi minimálně ve dvou oblastech: ve schopnosti vypořádat se s mimořádnými událostmi a odhalit chyby řidičů při míjení semaforů na zákazové signály [4] . Hodder nebyl varován, že průjezd SN109 je extrémně obtížný kvůli obtížné poloze: za posledních šest let bylo zaznamenáno osm incidentů a jednou řidič řekl, že SN109 vypadá jako černá tečka [12] . Jeden z řidičů projíždějících kolem semaforu v 7:50 v den nehody hlásil, že „semafor hořel jako vánoční stromeček“ [13] . Od roku 1998 existuje silný požadavek britských řidičů na odstranění dopravního návěstidla SN109 nebo jeho úplné přepracování, což strojvedoucí vysokorychlostních vlaků donutí jet jinou cestou, která není napojena na návěstidlo SN109.
Šetřením, rovněž studiem povětrnostních podmínek 5. října ráno, bylo zjištěno, že toho dne bylo jasné počasí a ráno bylo podzimní slunce nízko a svítilo přímo na čočku semaforu a sluneční paprsky se odrážely od to. Signalizace ve stanici Paddington fungovala správně: na semaforu SN87, který předcházel semaforu SN109, svítila žlutá, a proto za ní měla svítit červená, která řidiče varovala, že další semafor je uzavřen. Hodder, který nebyl obeznámen s odchylkami v umístění signálů na semaforech a neměl dostatečné zkušenosti, kvůli omezené zóně viditelnosti a slunci viděl semafor ne tak nasycený a jasný, jak by měl být červený [ 14] . Michael Hodder si to spletl se žlutou, načež začal zrychlovat [15] . Následně společnost Thames Trains, která vlak vlastnila a vycvičila Michaela Hoddera, dostala pokutu za špatné školení řidičů.
Vyšetřování zjistilo, že koleje z Paddingtonu a do Paddingtonu, na kterých se nacházel semafor SN109, byly tak špatně umístěny, že za posledních šest let projely vlaky na tomto semaforu osmkrát na červenou. Kromě toho vyšlo najevo několik dalších okolností.
Na počátku 90. let 20. století společnost British Rail změnila uspořádání silnice tak, aby poskytovala obousměrný provoz [16] . Většina semaforů končila mezi dýchacími cestami a bylo docela těžké je vidět a ještě více pochopit, který semafor patří ke které silnici [17] [18] . Přes pokusy o doplnění identifikačních znaků [19] , často nebyly umístěny vedle silnice, ale vedle semaforů. Zmatek v semaforech přitom nemohl vést ke katastrofě, protože na všech osmi semaforech se na šipce současně rozsvítilo červené světlo [20] .
Uspořádání návěstidel mělo zajistit rychlý pohyb nákladních vlaků [21] . Návěstní most č. 8 se nacházel nanejvýš 100 metrů od železničního mostu a ne ve vysoké nadmořské výšce, což umožňovalo strojvedoucím vlaků vyjíždějících ze stanice Paddington v zásadě vidět dopravní signál. Aby si řidiči mohli všimnout semaforů ještě dříve, byly svislé semafory nahrazeny semafory ve tvaru L, na kterých byl červený signál umístěn na bočním úseku, vlevo od žlutého [9] . Drážní inspekce Jejího Veličenstva přitom v den, kdy se neštěstí stalo, ještě nedala povolení [22]
Vizuální kontrola signálů byla ztížena hustou sítí kontaktních závěsných prvků. Kvůli velkému množství trolejového vedení byl za dráty špatně viditelný červený signál semaforu SN109 [23] . Vyšetřování učinilo na základě výpovědí řidičů, kteří projeli pod semaforem a viděli signální most č. 8, následující závěr [10] :
... nebyly dostatečně zohledněny všechny možné potíže, s nimiž se řidiči mohli po svém odjezdu setkat, zejména pokud jde o detekci dopravních signálů, na kterých kriticky závisela bezpečnost cestujících. Zadruhé, když nastaly potíže, schéma nebylo řádně přepracováno. Objevil se odpor ke snaze odpovědět na otázky o tom, co už bylo uděláno. Náklady, zpoždění a dopad na dosažení cílů takový odpor jen zvýšily.
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] ...od počátku nebylo adekvátně celkově zváženo, s jakými obtížemi se řidiči potýkají, zejména při pozorování signálů, na kterých kriticky závisí bezpečnost cestujících. Za druhé, když se objevily potíže, nedošlo k odpovídajícímu přehodnocení režimu. Objevil se odpor ke zpochybňování toho, co už bylo uděláno. Cena, zpoždění a zásah do výkonnostních cílů jsou základem tohoto odporu.Všechny nové nebo upravené semafory [24] , stejně jako ty semafory, které často projížděly na červenou [25] , musely být znovu zkontrolovány za účasti zvláštní komise pro možnost rozpoznání signálu: od dubna 1994 byla odpovědnost za kontrolu přidělena společnosti Railtrack [ . Interní audit v březnu 1999 konstatoval, že společnost přijala vhodná opatření, ale následný audit v září 1999 ukázal, že v zásadě nebyla přijata žádná nápravná opatření 26] .
Selhání při svolání výborů, které by dohlížely na dopravní signály, bylo trvalé a vážné. Stalo se tak [...] v důsledku kombinace faktoru nekompetentního managementu [27] a nevhodného jednání, což vedlo k tomu, že neexistoval žádný proces na vysoké úrovni, který by zjišťoval, zda vůbec existují lidé, kteří by byli schopni takovéto jednání svolat. výbory či nikoli [28] .
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Neschopnost svolat komise pro pozorování signálu bylo trvalé a vážné. Bylo to způsobeno ... kombinací nekompetentního vedení a neadekvátního procesu, přičemž ten druhý spočíval v neexistenci procesu na vyšší úrovni, který by určoval, zda ti, kdo byli odpovědní za svolání takových výborů, tak činili či nikoli.Postupem času se objevilo obrovské množství návrhů a doporučení, jak zvládnout rizika spojená se zobrazením dopravních signálů na nádraží Paddington, ale žádný z návrhů nebyl zvažován [29] . Varováním měla být i skutečnost projetí zákazu na semaforu SN109, k němuž došlo v srpnu 1998, ale nebylo učiněno žádné opatření. Po prošetření přejezdů na zákazovou signalizaci v únoru 1998 byla ke stejnému SN109 zpracována doporučení o řízení rizik na tomto semaforu, který reguloval provoz na hlavní silnici v obou směrech, ale žádnému z těchto doporučení nikdo nevěnoval pozornost [ 30] . Jednomu ze zaměstnanců společnosti, který byl formálně odpovědný za sledování akcí, bylo vůbec řečeno: je zbaven veškeré odpovědnosti, jakmile někdo přijme příchozí objednávku, a to se nevztahuje na kontrolu, zda byla odpovídající objednávka provedena [ 31] .
Od února 1998 až do incidentu existovaly čtyři samostatné skupiny, které měly za cíl snížit počet průjezdů na zákazových semaforech. Zároveň se vzájemně prolínaly povinnosti i členství v každé ze skupin [32] . Manažer Railtrack vyšetřovatelům řekl, že se v říjnu 1998 sám sebe zeptal: "Proč tolik dobrých lidí dělá tak málo dobrých věcí?" Podle jeho názoru bylo lidem přiděleno více druhů povinností najednou, se kterými si kvůli složitosti a nesprávnému stanovení priorit prostě nevěděli rady; také lidé nebyli na svých pozicích, neměli odpovídající kompetence, ale obecně „firemní kultura uvízla na stejném místě na mnoho let“ [32] . Generální ředitel společnosti Railtrack hovořil o kultuře samolibosti a nečinnosti, která odrážela některé zvyky zaměstnanců British Rail :
Kultura je, když rozhodnutí přicházejí zespodu, ale došlo k malému zmocnění. Lidé vládli zpravidla podle reaktivního principu, nikoli proaktivního. Standardní princip řízení „plánuj-dělej-analyzuj“ byl tím méně nápadný, čím dále jsme v organizaci sestupovali [33] .
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Kultura je kultura, ve které jsou rozhodnutí delegována směrem nahoru. Došlo k malému posílení. Lidé mají tendenci řídit se reaktivně, nikoli proaktivně. Základní manažerská disciplína 'plánovat-dělat-revidovat' chybí, čím dále se organizace pohybuje.Program školení strojvedoucích převzal britský železniční dopravce Thames Trains [34] , do února 1999 však prošel řadou zásadních změn, v jejichž důsledku bylo nutné provést nezávislé ověření programu, v jehož důsledku byly učiněny následující závěry [35] :
Instruktoři se neřídili osnovami kurzu a podpůrnými materiály, protože se domnívali, že jsou „mimo účel“ a že některým lekcím je věnováno nepřiměřené množství času. Část kurzu Trakce a úvod do manipulace byla rozšířena a šestitýdenní kurz trasy se stal doplňkovou praktickou lekcí.
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Zdá se, že školitelé nedodržovali osnovy školicího kurzu a podpůrné poznámky, protože je považovali za „nevhodné pro daný účel“ s nevhodnými časovými dotacemi pro některé lekce. Část kurzu zaměřená na trakce a úvod do řízení byla rozšířena a šestitýdenní výuka trasy se používá jako další praktická manipulace.Michael Hodder absolvoval 16týdenní kurz strojvedoucího pod vedením instruktora, který tvrdil, že nepřišel učit tratě, ale řádné řízení vlaku, ale tato informace se do vedení kurzu nedostala [36] . Instruktoři měli dostávat informace o tom, na kterých semaforech řidiči projížděli zákazovými signály, a informovat o tom studenty, ale nic z toho se nestalo [37] ; v Hodderově tréninku nebylo vůbec hlášeno, co se přesně stalo s SN109 [36] . Školení a testování studentů bylo nestrukturované a nestandardizované: jednoduše neexistovala jasná kritéria pro složení/neúspěch a složení/neúspěch u zkoušek [38] . U British Railways byl výcvik vážnější, protože studenti nejen trávili více času teorií a praktickým řízením, ale navíc jim nebylo dovoleno řídit vlak na nešťastné trase z Paddingtonu a do Paddingtonu, dokud nezískali méně zkušeností. obtížné úseky nedosáhnou dvou let [39] . Hodder, který sloužil u námořnictva, se oficiálně stal strojníkem 13 dní před nehodou, bez zkušeností se systémem železniční dopravy, ale organizátoři kurzu tento bod ignorovali [40] . Hodorova tréninková zpráva uvedla: [41]
Je třeba přiznat, že školení [řidiče] neodpovídalo úkolům, na které se připravoval. Velmi souhlasné komentáře, které učitelé o jeho pokroku učinili, je třeba vnímat v kontextu toho, že učitelé měli méně než dokonalé osnovy.
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Je tedy třeba dojít k závěru, že školení [řidiče] nebylo dostatečné pro úkol, na který byl připravován. Na velmi příznivé komentáře jeho různých učitelů ohledně jeho pokroku je třeba se dívat na pozadí toho, že jeho učitelé pracovali s méně než dokonalým školicím programem.Vlak BR Class 165 byl vybaven britským automatickým výstražným systémem (AWS), který varoval řidiče, kdykoli se přiblížil k semaforu, který byl buď žlutý nebo červený (systém nedokázal určit, který z nich). Systém automatického blokování ATP mohl zabránit tomu, aby vlak projel na červenou : v tomto případě by brzdy fungovaly. Po katastrofě Clapham Junction v roce 1988 doporučení instalovat systém ATP na všechny vlaky , ale bylo od toho upuštěno, protože bezpečnostní opatření nebyla považována za dostatečná, aby ospravedlnila vynaložené prostředky na ně [42] . Později Thames Trains zahájila analýzu nákladů a přínosů , která vedla k přesně stejným závěrům [43] . Po nehodě byla moudrost těchto rozhodnutí zpochybněna, ale vyšetřování lorda Cullena potvrdilo, že dokumenty analýzy nákladů a přínosů neobsahovaly žádná doporučení na podporu systému ATP [44] .
Na nájezdech na nádraží Paddington chyběl systém tzv. "boční ochrany" ( angl. flank protection ), který by vlak za semaforem převedl na jiné koleje, aby se předešlo případné srážce. Vyšetřování se domnívalo, že možnost instalace takového systému měla být zvážena ve fázi projektování stanice a kolejí, ale takové návrhy nebyly předloženy. Pokud takový systém existoval, mělo být zaručeno uvedení vlaku na bezpečnou trať [45] . Důvody pro absenci takového systému nebyly stanoveny, ale šetření zjistilo, že předchozí analýzy měly obsahovat návrhy na povinnou instalaci systému ATP [46] .
Podle pokynů dispečinku Railtrack , který se nachází ve městě Slough , v případě projíždění vlaku na zakázaném semaforu byla strojvedoucímu dána odpovídající výstraha a zpráva „Emeregency all stop“ byla přenášené k řidiči prostřednictvím rádia pomocí analogového systému Cab Secure Radio (CSR) [47] . Podle dispečerů zprávu odeslali až ve chvíli, kdy vlak Temže již projel 200 m za semaforem SN109, ale vyšetřování vyjádřilo velké pochybnosti nejen o tom, zda strojvedoucí na signál zareagoval, ale zda byla zpráva vůbec odeslána [ 48] . Vedoucí dispečinku tvrdil, že jen čekali, až si řidič uvědomí chybu a zastaví [49] . Dispečeři nebyli proškoleni v používání systému CSR a nikdy jej nepoužili v případě jízdy vlaku na červenou [50] . Šetření dospělo k následujícím neuspokojivým závěrům [51] :
Celkový dojem byl takový, že vládla pomalá a samolibá atmosféra, ve které kontroloři nechápali ani potenciální katastrofické důsledky vyjetí zákazu, ani to, jaká opatření by měla být přijata, aby se takové situace vyřešily.
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Obecný obrázek, který se objevil, byl ochablý a samolibý režim, který nebyl naživu s ohledem na potenciálně hrozné důsledky SPAD nebo na způsob, jakým by signalizátory mohly podniknout kroky k řešení takových situací.Britský úřad pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci , tehdy působící pod železniční inspekcí Jejího Veličenstva , byl kritizován za nedodržování kontrol. Úřadující vedoucí úřadu na dotaz uvedl, že samotný úřad měl obavy z několika věcí: délka doby, po kterou bylo schváleno schéma semaforů na Paddingtonu, a reakce na rozsvícení červeného světla; pomalý postup Railtracku a samotného inspektorátu při řešení problémů; chyby v analýze rizik. Chyby v práci byly připisovány třem vážným důvodům: [52]
Dva týdny před katastrofou oznámila Správa bezpečnosti a ochrany zdraví při práci svůj záměr zavést do roku 2004 povinný systém ochrany vlaků a varování ( Tento systém je dalším vývojem AWS: mohl automaticky zastavit vlaky jedoucí rychlostí až 112 km/h, které projížděly na červenou. Při mnohem nižších nákladech na vlastnictví poskytoval TPWS účinnost odpovídající přibližně dvěma třetinám účinnosti AWS. Týden po nehodě v Paddingtonu úřad oznámil, že instalace bude povinná do roku 2003 „kvůli silné veřejné kritice vedení železnice “ .
Studie problému na národní úrovni vedla k následujícímu závěru: Systémy ATP a AWS, které byly v provozu od roku 1958, měly velmi vážné problémy z hlediska spolehlivosti a jejich technologie byla uznána jako zastaralá a neslučitelná se standardizačními postupy EU a se zavedením evropského systému řízení vlakové dopravy (ETCS). Během jednoho roku po nehodě v Paddingtonu se železniční průmysl začal zajímat o přijetí systému TPWS. Přes vyslovené „významné výhrady k účinnosti TPWS“ ( anglicky významné výhrady k účinnosti TPWS ), výsledky šetření ukázaly jasnou připravenost tento systém přijmout.
Společné šetření také rozhodlo, že reakce veřejnosti na železniční nehody musí být zohledněna při rozhodování o bezpečnosti provozu. Závěry šetření však nebyly v souladu s analýzou nákladů a přínosů . Jakýkoli instalovaný vlakový zabezpečovač vedl ke zvýšení nákladů, které byly mnohonásobně vyšší, než bylo uvedeno v analýze nákladů a přínosů. Tak či onak, instalace TPWS a implementace systému ETCS byly uznány jako povinné a veškeré finanční důsledky mohla od nynějška zvažovat pouze vláda Spojeného království a Evropská komise .
Šetřením bylo zjištěno, že po privatizaci British Rail a její transformaci se statistiky bezpečnosti železnic nezhoršily, ale nic nenasvědčovalo tomu, že privatizace byla provedena správně a hrála důležitou roli při zachování úrovně bezpečnosti [53] . Bylo vzneseno několik nároků:
Šetření kromě doporučení pro zlepšení bezpečnostního systému vygenerovalo i seznam doporučení pro rozvoj celé struktury železničního průmyslu. Primární odpovědnost za bezpečnost byla nominálně přidělena společnosti Railtrack, konkrétně odpovědnost za přijetí bezpečnostních opatření každým provozovatelem dráhy a za stanovení jednotných bezpečnostních standardů. Velmi mnoho operátorů bylo s takovými doporučeními nespokojeno, protože dodatečné náklady vedly ke snížení již tak malého čistého zisku malých operátorů [57] . Lord Cullen doporučil Úřadu pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci, aby přijal rozhodnutí o schválení bezpečnostních norem, zatímco nový orgán by měl převzít řízení bezpečnostních norem pro železniční provoz [58] .
V roce 1996 společnost ScotRail zahájila proces vytvoření bezpečnostního výstražného systému (CIRAS), který vyvinula University of Strathclyde . Do vývoje systémů se zapojily i další společnosti a jednotlivci, kteří se zajímají o prevenci budoucích katastrof. Po havárii u Paddingtonu vicepremiér John Prescott nařídil, aby všechny britské železnice zavedly nový systém nazvaný Confidential Incident Reporting & Analysis System ( CIRAS - “Confidential Incident Reporting and Analysis System”) [59] . V současné době systém CIRAS zajišťuje bezpečný pohyb železniční dopravy v Anglii, Skotsku a Walesu [60] [61] .
Drážní inspekce odpovídala za všechna doporučení a kontroly v oblasti bezpečnosti železnic a byla také hlavním vyšetřovacím orgánem pro vyšetřování železničních nehod a nehod. Lord Cullen předložil návrh na zřízení samostatného specializovaného orgánu pro vyšetřování katastrof, který by se podle jeho názoru měl stát skutečně nezávislým [62] .
Při srážce byla zcela zničena řízená lokomotiva (v.č. 43011) a první vagony vlaku InterCity 125. Po ukončení vyšetřování v červnu 2002 byly trosky vlaku sešrotovány [63] . První dva vozy vlaku třídy 165 byly také zničeny a poslední přeživší byl poslán na záložní základnu.
Doporučení vyplývající z dotazu lorda Cullena vedla v roce 2003 ke svolání Rail Safety and Standards Board a útvaru vyšetřování železničních nehod HM Railway Inspectorate v roce 2005 [64] [65] . Po vzoru leteckého průmyslu tedy došlo k oddělení povinností vyšetřování nehod, povinností stanovování norem a změn a povinností řízení.
Dne 5. dubna 2004 byla společnost Thames Trains shledána vinnou z porušení bezpečnosti, které vedlo k tragédii, a byla pokutována 2 miliony liber za to, že uspokojivě nevyškolila členy posádky. Bylo jí také nařízeno zaplatit 75 000 £ jako právní náklady [66] .
V únoru 2006 obnovil svou činnost semafor SN109 - již jako standardní semafor s halogenovými žárovkami a parabolickým reflektorem, který zajišťoval vnímání všech signálů [67] .
Dne 31. října 2006 byla provozní společnost Anglických drah Network Rail (nástupce společnosti Railtrack , která instalovala semafor SN109) shledána vinnou z porušení zákona o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci z roku 1974 a dne 30. března 2007 jí byla uložena pokuta 4 miliony liber, podnik zaplatit právní náklady ve výši 225 tisíc liber št . [68] .
Pamětní zahrada ( 51°31′30″ N 0°12′58″ W ) byla vytyčena poblíž místa havárie na památku mrtvých.
Systém automatického varování byl vylepšen. Nyní v případě červeného světla vlak automaticky zastaví, což zcela eliminuje lidský faktor.
Jedna z přeživších katastrofy, Pam Warren , napsala knihu From Behind the Mask , ve které citovala své vzpomínky na katastrofu, její rehabilitaci a to, jak se její život po havárii změnil [69] .
20. září 2005 BBC One odvysílala hodinu a půl dokument Vykolejená , věnovaný tragédii . Železniční periodika kritizovala filmaře a redaktor časopisu Rail Nigel Harris to nazval „zbytečným subjektivním převyprávěním toho, co se stalo“ 70] . Autoři filmu uvedli, že aby si vyjasnili některé body, museli změnit chronologii událostí a vymyslet několik scén.
Dne 19. září 2011 odvysílal americký televizní kanál National Geographic v rámci dokumentárního seriálu „ Sekundy do katastrofy “ příběh o nehodě Paddington, který obsahoval rozhovory několika cestujících z kolidujících vlaků a také očitých svědků havárie, který zavolal hasiče a zorganizoval polní nemocnici.
19. března 2018 vydal James Nebsbitt: Disasters That Changed Britain epizodu na History Channel o katastrofě na stanici Paddington .
| ← 1998 • Železniční nehody a mimořádné události roku 1999 • 2000→ | |
|---|---|
| |
| Srážky s 50 nebo více mrtvými jsou vyznačeny kurzívou. | |