Centrální žilní katétr ( anglicky central venous catheter ) - katétr používaný v lékařství pro katetrizaci centrálních žil ( vena jugularis interna , vena subclavia , vena femoralis ). CVC se používá pro rychlejší než jehlové podávání infuzních roztoků a léků, parenterální výživu , odběry krve i invazivní změny centrálního žilního tlaku.
Existuje několik typů centrálních žilních katétrů: [1]
Netunelující žilní katétry jsou fixovány v místě jejich vstupu do kůže, katétr přímo proniká kůží a žilní stěnou. Běžným typem netunelovaného CVC je Quintonův katétr .
Tunelovatelné katetry probíhají v tunelu pod kůží, odkud vstupují do kůže do vzdáleného místa, kde vstupují do žíly. Místo výstupu katétru z kůže se obvykle nachází v oblasti hrudníku, díky čemuž je umístění katétru a jeho linií nenápadnější, než kdyby se nacházel v oblasti krku. Zavedení katétru do kožního kanálku pomáhá snížit riziko infekce a poskytuje silnější fixaci. Nejčastěji používané tunelové katetry jsou následující typy: Hickman ( Hickman katetry ), Groshong ( Katetry Groshong ) a Biometrics (Biometrix).
Port katétr je zcela implantován pod kůži. Léky se vstřikují do katetru přes propíchnutou kůži. Některé portové katétry mají komoru (rezervoár), kterou lze také naplnit perkutánním přístupem. Po naplnění komory se lék pomalu uvolňuje do krevního oběhu. Port katétr je méně viditelný než tunelový katétr a vyžaduje podstatně méně údržby. Jeho přítomnost má mnohem menší vliv na denní aktivity pacienta ve srovnání s periferně zaváděnými a tunelovanými katétry. Chirurgicky implantovatelné portové katétry se umístí do oblasti podklíčkové jamky a poté se zavedou do pravé síně žilou. Po implantaci lze provést venózní přístup přes port pomocí neřezné Huberovy jehly, která se zavede přes kůži. Před zavedením jehly musí být kůže ošetřena antiseptikem. Port katétr lze použít k podávání léků, chemoterapie, celkové parenterální výživy a krve. Ve srovnání s periferně zaváděnými a klasickými centrálními katétry jsou portové katétry mnohem pohodlnější pro domácí terapii.
Port katétry se typicky používají u pacientů, kteří vyžadují krátký žilní vstup pro dlouhodobou terapii. Pokud je potřeba aktivněji využívat žilní přístup, pak je výhodnější použít katetry s externím přístupem.
Periferně zavedený centrální katétr PIC katétr je zařízení pro dlouhodobý žilní přístup. PIC katétr je minimálně invazivní zařízení pro dlouhodobý centrální žilní přístup. Katétr je implantován do povrchové safény paže. Distální konec katétru se nachází v kavoatriální junkci a zajišťuje centrální žilní přístup. Implantace katétru PIK probíhá za dodržení maximální sterilní bariéry pod povinnou ultrazvukovou kontrolou s následným ověřením umístění hrotu katétru. PIR katétr je vhodný pro krátkodobé a střednědobé použití (6 dní až 6 měsíců, indikováno k ambulantní i ústavní léčbě. Indikacemi k implantaci PIR katétru je nutnost zavedení léků poškozujících cévy (dráždivé, vesikanty, například chemoterapie, antibiotická terapie, parenterální výživa), středně až dlouhodobá terapie vyžadující žilní vstup, časté odběry krve, špatný stav periferních žil.
V závislosti na účelu mohou mít katétry různý počet lumenů (katétry s 1, 2 a 3 lumen). Některé katétry mohou mít 4 nebo 5 lumenů, v závislosti na zamýšleném použití.
Katétr je zpravidla fixován ligaturou nebo sponkami a je shora uzavřen adhezivním okluzivním obvazem. Pravidelné proplachování lumen katétru fyziologickým roztokem nebo roztokem obsahujícím heparin udržuje lumen katétru otevřené a zabraňuje trombóze. Některé katétry mohou být impregnovány antibiotiky , stříbrem nebo chlorhexidinem, aby se snížilo riziko infekce.
Absolutní indikace pro centrální žilní katetrizaci: [2]
Relativní čtení:
Centrální žilní katétr se obecně používá pro prodloužený žilní přístup (ve srovnání s jinými zařízeními pro žilní přístup), zvláště když je u chronických pacientů vyžadována TPN. U těchto pacientů je třeba zvážit použití tunelových katétrů, periferně zaváděných centrálních katétrů nebo portů z důvodu nižšího rizika infekce u těchto typů katétrů. V tomto případě je velmi důležité dodržovat techniku asepse při zavádění centrálních žilních katétrů, protože může sloužit jako vstupní brána pro patogeny, jako je Staphylococcus aureus nebo koaguláza-negativní stafylokoky .
Je nutné ošetřit pokožku antiseptikem. Umístění žíly je určeno anatomickými orientačními body nebo pomocí ultrazvuku. Dutá jehla se vpíchne kůží, dokud se část krve nenasaje. Barva krve a intenzita průtoku krve pomáhá odlišit žilní krev od arteriální (při nechtěném propíchnutí tepny), i když přesnost takového hodnocení není vždy vysoká. Ultrazvukem řízené umístění centrálních katétrů je zlatým standardem pro žilní přístup. V zemích Severní Ameriky a Evropy se snižuje frekvence zavádění katétru pouze podle anatomických mezníků. [3] [4]
V mnoha případech se zavedení katétru provádí podle Seldingerovy metody : jehlou se prostrčí vodič, pak se jehla odstraní. Dále je podél vodiče vložen dilatátor, aby se mírně rozšířil kanál pro zavedení měkkého katétru. V konečné fázi je samotný centrální žilní katétr zaveden přes vodič a vodič je odstraněn. Všechny lumen katétru se odsají (aby bylo zajištěno, že jsou umístěny v lumen žíly), poté je nutné katétr propláchnout. Typicky se po umístění katétru pořídí rentgen hrudníku, aby se potvrdila správná poloha hrotu katétru v horní duté žíle a aby se vyloučil pneumotorax na straně vpichu. Cévní polohovací systémy také pomáhají lokalizovat špičku katétru při zavádění bez nutnosti rentgenového záření, ale tato technika zatím není standardní.
Videa ukazují techniku zavedení CVC bez ultrazvukové kontroly [5] a pod ultrazvukovou kontrolou. [6]
Zavedení centrálního žilního katétru může vést k řadě komplikací. Proto je nutné zhodnotit proveditelnost jeho zavedení – zda přínosy jeho zavedení převažují nad rizikem rozvoje případných komplikací.
Pneumotorax (se zavedením CVC v oblasti hrudníku); jeho frekvence je vyšší při katetrizaci vena subclavia. Při katetrizaci vnitřní jugulární žíly lze výrazně snížit riziko vzniku pneumotoraxu použitím katetrizační techniky řízené ultrazvukem. U zkušených operátorů je výskyt pneumotoraxu 1,5–3,1 %. Podle doporučení Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci (UK) by se při nastavování CVC mělo používat rutinní ultrazvukové monitorování, aby se snížil výskyt komplikací. [7]
Infekce krevního řečiště spojené s katétrem (CAIC) jsou skupinou infekčních onemocnění, která se u lidí rozvinou v důsledku použití cévního katetru pro podávání léků při poskytování lékařské péče. CAI jsou součástí infekcí spojených se zdravotní péčí (HAI).
Incidence infekcí spojených s cévním katetrem v multicentrické studii zahrnující dospělé a dětské jednotky intenzivní péče byla v rozvojových zemích několikrát vyšší (6,9–8,9 na 1000 dní katetrizace) ve srovnání se systémovou mírou ve Spojených státech (1,5 na 1000 dní). . [WHO příručka o hygieně rukou 2013]
Systém opatření k prevenci CAIK zahrnuje:
Pro snížení incidence CAIB vyvinulo mnoho zemí národní programy pro kontrolu incidence HCAI pacientů a standardy pro péči o centrální a periferní katétry. V Ruské federaci jsou základní požadavky na prevenci CAIK na legislativní úrovni zakotveny v SanPiN 2.1.3. 2630-10 (2010).
Pro podrobnější popis opatření k prevenci CAIC v mnoha zemích byly vypracovány klinické směrnice založené na národních standardech. Přední místo v těchto klinických doporučeních je věnováno popisu aseptické techniky při různých manipulacích spojených s intravenózním katétrem. Přísné dodržování souboru těchto pravidel může výrazně snížit četnost komplikací.
Četnost infekčních komplikací spojených s přítomností cévního katétru závisí na:
Klíčová doporučení protokolů pro zavedení a péči o CVC jsou:
Pokud pacient s centrálním katétrem vykazuje známky infekce, je třeba odebrat krev z katétru a z periferní žíly. Pokud odběr krve z centrálního katétru vykazuje rychlejší růst kolonie mikroorganismů (rozdíl > 2 hodiny) než odběr krve z periferní žíly, pak je katétr s největší pravděpodobností zdrojem infekce. Kvantitativní hemokultury jsou informativnější, ale tento typ analýzy není dostupný všude. [osm]
Aby se zabránilo rozvoji infekce, doporučuje se při zavádění katétrů pečlivě ošetřit pokožku antiseptikem. K tomu se často používají lihové roztoky povidon-jodu, ale roztok chlorhexidinu se ukázal být dvakrát účinnější. [9] Rutinní výměna katétrů nesnižuje výskyt infekce. [deset]
K ochraně rány vstupu katétru před kontaminací zvenčí se používá průhledný adhezivní polopropustný obvaz. U pacientů s vysokým rizikem infekce (pravděpodobné dlouhodobé používání katétru, popálený povrch, oslabený imunitní systém apod.) je vhodné použít průhledný adhezivní polopropustný obvaz s obsahem chlorhexidin glukonátu.
Přítomnost CVC u pacienta je rizikovým faktorem pro žilní trombózu [11] (včetně hluboké žilní trombózy horních končetin). [12]
V ojedinělých případech může v důsledku přítomnosti negativního nitrohrudního tlaku a chyb v technice zavádění katétru vniknout do lumen žíly malé množství vzduchu. Existují přístroje pro žilní přístup, které mají chlopně, což může snížit riziko této komplikace. Pokud vzduch ucpe lumen cévy, rozvine se vzduchová embolie.
Krvácení a tvorba hematomů jsou častější u katetrizace vnitřní jugulární žíly než u jiných míst CVC. [13]
Během instalace CVC se mohou objevit arytmie, pokud se vodič dostane do kontaktu s endokardem. Obvykle zmizí ihned po vytažení vodiče.