Chyba v poznámce pod čarou ? : Neplatné volání: žádný vstup
| Zánět pobřišnice | |
|---|---|
| MKN-11 | DC50 |
| MKN-10 | K65 _ |
| MKN-9 | 567 |
| MKB-9-KM | 567,8 [1] [2] , 567,89 [1] [2] a 567,82 [2] |
| NemociDB | 9860 |
| Medline Plus | 001335 |
| eMedicine | med/2737 |
| Pletivo | D010538 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Pobřišnice ( lat. peritoneum peritoneum + lat. -itis přípona označující zánět) je zánět parietální a viscerální vrstvy pobřišnice , který je doprovázen vážným celkovým stavem organismu.
Obecná definice plně neodráží problematickou povahu patologie [3] : z pohledu praktického chirurga by měly být z obecné definice vyloučeny abdominální abscesy .
Pobřišnice zpravidla ohrožuje život pacienta a vyžaduje okamžitou lékařskou péči. Prognóza při včasné nebo nedostatečné léčbě peritonitidy je velmi nepříznivá. Král Ludvík XVII . zemřel na zánět pobřišnice (na komplikace tuberkulózy), iluzionista Harry Houdini (na prasklé slepé střevo), psychiatr German Rorschach , kosmonaut Pavel Belyaev , spisovatelka Ksenia Dragunskaya a punkrockový hudebník Andrey (Pig) Panov .
K zánětu pobřišnice dochází v důsledku expozice infekčním nebo chemickým dráždivým látkám v důsledku vstupu žaludečního obsahu (obsahujícího kyselinu chlorovodíkovou ), žluči , moči , krve do volné břišní dutiny .
Nejčastější příčinou bakteriální peritonitidy je perforace dutého orgánu trávicího traktu , díky které se do dutiny břišní dostane žaludeční či střevní obsah a mikroflóra , tedy bakterie žijící v lumen žaludku/střev .
Perforace dutého orgánu může nastat v důsledku:
Kromě toho může dojít k zánětu pobřišnice v důsledku hnisání přebytečné volné tekutiny v břišní dutině, která se tvoří v důsledku pocení v důsledku zvýšeného žilního tlaku ( ascites ), zánětu břišních orgánů (například při střevní neprůchodnosti, gynekologických onemocněních), intra- krvácení do břicha ( hemoperitoneum ).
Podle klasifikace Yu. M. Lopukhina a V. S. Savelyeva je peritonitida klasifikována podle následujících kritérií [4] :
Podrobná klasifikace pro lékaře je příliš těžkopádná, proto se v chirurgii používá její zkrácená verze – slova „akutní“, „sekundární“ a „infekční-nespecifická“ se obvykle vynechávají.
Etiologie peritonitidy je obvykle bakteriální, jako je E. coli a patogenní koky . Na tvorbě hnisu v dutině břišní se podílí oportunní flóra, někdy se vyskytují případy zánětu pobřišnice v důsledku několika bakteriálních patogenů současně. Během peritonitidy dochází k celkové intoxikaci těla. Pobřišnicový kryt, který se svou plochou rovná lidské kůži, umožňuje velmi rychlý rozvoj hnisavého procesu, po kterém se tělo pacienta naplní toxiny , což způsobí celkovou imunologickou restrukturalizaci těla [3] .
Vznik zánětu pobřišnice je provázen přetrvávající střevní parézou, otokem pobřišnice, později se objevuje hemodynamická porucha s poklesem krevního tlaku . Po této fázi se snižuje proteinotvorná funkce jater, snižuje se hladina proteinu a je narušena jeho syntéza. V krvi se zvyšuje obsah amonia a glykolu . V nadledvinách se mění buňky, v plicích dochází ke stagnaci krve, otokům a dochází k oslabení srdeční činnosti. V nervovém systému dochází k velkým změnám, často nevratným. Objevuje se hypokalémie , slabost , hyperkalémie [5] .
V těžké fázi peritonitidy se na pozadí intoxikace může vyvinout akutní selhání ledvin , nerozpustný protein se hromadí v renálních tubulech, v moči se objevují granulované válce.
Mozek trpí, jeho buňky otékají, zvyšuje se množství mozkomíšního moku [3] .
Zánět pobřišnice v důsledku zánětu pobřišnice způsobuje celkovou intoxikaci organismu, poruchu metabolismu vody, sacharidů a vitamínů. Proteinové hladovění je velmi akutní, dochází ke změnám v játrech a ledvinách, v těle se hromadí meziprodukty metabolismu [3] .
V časných stádiích onemocnění je patrná difuzní hyperémie serózních membrán pobřišnice a paralytická expanze arteriálních kapilár a žil, zvláště výrazná v žilním plexu submukózní vrstvy tenkého střeva. Histologické vyšetření odhalí edém všech vrstev pobřišnice, nekrózu a deskvamaci mezotelu serózních povlaků. Střevo se nachází ve stavu parézy. Je naplněna plyny a kapalným obsahem. [6]
Diagnóza je doložena na základě stížností, klinických příznaků, laboratorních krevních testů, abdominální skiaskopie atd.
Včasné objektivní stanovení závažnosti stavu pacienta s peritonitidou a pravděpodobná prognóza onemocnění je zásadní pro identifikaci pacientů s potřebou aktivnější léčby. Jednou z nejběžnějších metod pro objektivní posouzení závažnosti stavu peritonitidy je Mannheimský index peritonitidy (MIP) [7] .
IIP se skládá z osmi rizikových faktorů, které jsou hodnoceny na stupnici od 0 do 12, přičemž hodnoty indexu se mohou pohybovat od 0 do 47 bodů. Hodnota nad 26 předpovídá pravděpodobnost úmrtí s vysokou senzitivitou (84 %), specificitou (79 %) a přesností (81 %) [7] .
Mannheimská stupnice indexu peritonitidy
|
Parametr |
Hodnota |
Body |
|
Věk v letech |
>50 |
5 |
|
≤50 |
0 | |
|
Podlaha |
ženský |
5 |
|
mužský |
0 | |
|
Selhání orgánů (viz níže) |
dostupný |
7 |
|
chybějící |
0 | |
|
zhoubný nádor |
dostupný |
čtyři |
|
chybějící |
0 | |
|
Trvání peritonitidy před operací více než 24 hodin |
dostupný |
čtyři |
|
chybějící |
0 | |
|
primární zaměření |
v tlustém střevě |
čtyři |
|
Ne v tlustém střevě |
0 | |
|
Rozšířená peritonitida |
dostupný |
6 |
|
chybějící |
0 | |
|
Exsudát |
průhledný |
0 |
|
viskózní (hnisavý) |
6 | |
|
fekální |
12 |
Skóre orgánového selhání pro Mannheimský index peritonitidy
|
Selhání orgánů |
Ukazatele |
|
ledviny |
hladina kreatininu ≥ 177 µmol/l močovina ≥ 1mol/l oligurie <20 ml/hod |
|
Plíce |
Pa02 < 50 RT. Umění. PaC02 > 50 RT. Umění. |
|
Šok (podle kritérií Shoemaker) |
hypodynamie hyperdynamický |
|
Střevní obstrukce |
paréza ≥ 24 hodin, úplná mechanická překážka |
Podle moderních koncepcí je jedním z hlavních faktorů určujících závažnost a nepříznivý výsledek peritonitidy syndrom endogenní intoxikace. V počátečních fázích vývoje jsou chirurgické metody široce a úspěšně používány s radikální sanitací primárního zaměření a břišní dutiny. Za prvé však není vždy možné provést radikální sanitaci purulentního zaměření; za druhé, v době operace může zánětlivý proces v dutině břišní získat charakter generalizované infekce. Na základě výše uvedeného je pochopitelný zájem moderní medicíny o metody odstraňování toxických produktů ze střevního lumen. Je zcela logické zvýšit detoxikační účinek dosažený drenáží trávicího traktu v kombinaci s enterosorbenty . V tomto ohledu je opodstatněné hledání takových enterosorbentů, které by měly všechny pozitivní vlastnosti granulovaných sorbentů, ale liší se od nich tekutostí a získanou schopností procházet různými drenážemi. Experimentální data a klinická pozorování naznačují, že enterosorpce s polyphepanem může být použita v souboru opatření k boji proti endotoxikóze u pokročilé peritonitidy [8] .
Až na některé výjimky (omezená peritonitida gynekologického původu) diagnóza „akutní peritonitidy“ znamená nutnost urgentní chirurgické intervence k určení a odstranění zdroje peritonitidy, sanitace .
S. I. Spasokukotsky hovořil o potřebě včasné léčby již v roce 1926 : "V případě peritonitidy poskytuje operace v prvních hodinách až 90% zotavení, první den - 50%, po třetím dni - pouze 10%. Je třeba poznamenat, že v roce 1926 neexistovala žádná antibiotika, což dramaticky zvýšilo procento uzdravení.
V současné době byla vyvinuta experimentální metoda léčby infekční peritonitidy založená na alogenních mezenchymálních kmenových buňkách [9] .
V roce 2018 byl zaregistrován nový antibakteriální lék eravacyklin , syntetický derivát tetracyklinu . Lék byl testován ve srovnávacích studiích s meropenemem . Mezi 500 pacienty s komplikovanou peritonitidou bylo klinické vyléčení 90,8 % ve skupině s eravacyklinem a 91,2 % ve skupině s meropenemem. Během klinické studie byla míra nežádoucích účinků srovnatelná v obou skupinách a nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky [10] .
U zvířat se peritonitida obvykle vyskytuje jako sekundární onemocnění a vyskytuje se převážně u koní, skotu a ptáků. Klinický obraz je určen stupněm prevalence procesu a jeho závažnosti. Při obecné peritonitidě je tělesná teplota poměrně trvale udržována na vysoké úrovni. Stav zvířete je depresivní. Na začátku onemocnění se objevuje bolest. Zvíře zasténá, ohlédne se na žaludek, ovívají se ocasem, zmenšují plochu opory, hrbí se páteř. Puls u zvířat je zrychlený, krevní tlak nízký. [jedenáct]