Systém Semashko je modelem národního systému zdravotní péče, v jehož rámci jsou zdravotnické služby poskytovány hierarchickým systémem státních institucí sdružených v ministerstvu zdravotnictví a financovaných ze státního rozpočtu. Poskytování lékařských služeb občanům země se předpokládá jako univerzální, rovné a bezplatné, zvláštní místo je věnováno práci na sociální hygieně a prevenci nemocí [1] . Systém byl poprvé vyvinut a implementován v Sovětském svazu pod vedením N. A. Semashka a nese jeho jméno, různé verze systému byly používány po celém světě, především v zemích socialistického bloku . Zkušenosti s budováním systému Semashko byly pečlivě prostudovány a použity při návrhu podobného systému Beveridge přijatého ve Spojeném království a některých dalších zemích [2] . Mnoho vyspělých zemí světa - Švédsko, Irsko, Velká Británie, Dánsko, Itálie a další - vytvořilo své vlastní rozpočtové systémy zdravotní péče na základě zkušeností se systémem Semashko vytvořeným v SSSR a systémem Beveridge, který se objevil po konci světové války. Systém Semashko se stal první zkušeností s vytvořením jednotného celostátního systému lékařské podpory a v rámci jeho budování vzniklo první ministerstvo zdravotnictví na světě [3] . Po zničení světového socialistického systému a rozpadu SSSR došlo k reformě národních modelů zdravotnictví nových států ve směru snižování centralizace a zvyšování podílu placených služeb.
Povědomí veřejnosti o potřebě vzniku jednotného ruského státního systému zdravotní péče se zjevně objevilo v Rusku ve druhé polovině 19. století pod vlivem systému zemského lékařství . Medicína zemstva, založená bezprostředně po zrušení nevolnictví, se stala úspěšnou inovací, dobře přizpůsobenou potřebám ruské vesnice [4] . Organizace lékařské péče podle územně-okresního principu se ukázala jako velmi stabilní a trvala až do konce sovětského období ;
Zkušenosti lékařů zemstva a jejich doporučení byly shrnuty v práci zvláštní komise ministerstva vnitra Ruska, vytvořené na konci 19. století, aby „nalezla opatření pro rozsáhlé zlepšení Ruska“. Prvním předsedou komise se stal profesor S. P. Botkin , kancelářskou prací komise a přípravou návrhů předpisů se zabýval hygienik N. G. Freiberg . Důležitými výsledky práce komise byly standardy pro poskytování lékařské péče obyvatelstvu a dále teze formulovaná členem komise profesorem G. E. Reinem o nutnosti centralizovaného řízení zdravotnictví prostřednictvím organizace příslušného ministerstva. . Císař Nikolaj Alexandrovič odpověděl oponentům, kteří poukazovali na absenci takových ministerstev v jiných zemích : "Rusko - šestina světa - může mít ministerstvo veřejného zdraví" [5] . Komise dokončila svou práci s vypuknutím první světové války [4] .
Za první světové války, koncem roku 1916, bylo výnosem císaře Nikolaje Alexandroviče zřízeno Hlavní ředitelství veřejného zdravotnictví s profesorem G. E. Reinem v čele, N. G. Freiberg vedl Kancelář ředitelství. Nové ředitelství (v podstatě ministerstvo) se mělo zabývat především veřejnou hygienou a sanitací . Střet zájmů a politický boj však vedl k tomu, že politické strany Dumy a většina praktikujících lékařů se postavily proti této reformě a v únoru 1917 byla nová struktura zrušena bez zahájení práce [5] [4] . Ale myšlenka centralizovaného řízení medicíny přežila revoluce roku 1917.
Po svržení Prozatímní vlády a ukončení občanské války stál nový komunistický stát, který deklaroval svůj prvořadý zájem o blaho lidu, před otázkou organizace jednotného všeobecného systému zdravotní péče . Hlavní roli v nastolení této problematiky a následném vytvoření modelu a instituce veřejného zdraví sehrál lékař a bolševik Nikolaj Aleksandrovič Semashko [2] . Od července 1918, kdy působil jako první lidový komisař zdravotnictví Ruské socialistické republiky, vedl vývoj teoretických základů celého systému veřejného zdravotnictví na základě materiálů Vysoce schválené mezirezortní komise pro revizi lékařských a hygienických předpisů. právní předpisy [6] . Navzdory tomu, že země Sovětů nepropagovala nástupnictví a použití materiálů této komise, reforma zdravotnictví v Rusku byla z velké části založena na materiálech komise [7] : obsahovaly výpočty potřebného počtu lékařů , stanovil výši finančních prostředků, normativy pro poskytování lékařské péče obyvatelstvu a další údaje [8] .
Na organizaci sovětského zdravotnictví se podíleli úředníci neúspěšného císařského Hlavního ředitelství veřejného zdraví [5] , N. G. Freiberg sehrál velkou roli při vytváření regulačního rámce Lidového komisariátu pro zdravotnictví [9] . Myšlenky tvořící základ modelu N. A. Semashka byly v mnoha ohledech pokračováním a rozvojem myšlenek vyjádřených během reforem zdravotnictví v Ruské říši [4] . Semashko, který byl nejen lékařem, ale také vynikajícím institucionalistickým organizátorem, formuloval myšlenky bezplatného veřejného zdravotnictví v podobě uceleného systému [2] . Nejvyšším lékařským orgánem byla v roce 1918 Rada lékařských vysokých škol. 10. července 1918 na 5. všeruském sjezdu sovětů Ústava RSFSR uvedla nově vytvořené lidové komisariáty, mezi nimiž byl i Lidový komisariát zdravotnictví. Vznikl tak poprvé na světě nejvyšší státní orgán, který převzal všechna odvětví zdravotnictví v zemi [8] .
„Semashko systém“ zahrnoval vytvoření jednotné státní hygienické služby, sítě institucí, které měly být zahrnuty do systému lékařských prohlídek (lékařská oddělení, kliniky, ambulance, tovární a tovární zdravotní střediska), byly přijaty regulační dokumenty pro jeho implementaci v průmyslu. Pokračovalo formování sovětské lékařské a hygienické legislativy a byly navázány vazby v oblasti mezinárodní spolupráce. V období občanské války a devastace, v boji proti všeobecným epidemiím (asi 80 % vojáků vracejících se z fronty bylo nakaženo břišním tyfem), byly řešeny nejobtížnější organizační úkoly. Zkušenosti sovětského Ruska se do jisté míry ukázaly jako pozitivní příklad při vytváření ministerstev zdravotnictví v řadě evropských států. Principy a metody organizace bezplatné medicíny rychle přesáhly hranice naší země a vzbudily velkou pozornost i v jiných zemích [10] [11] . N. A. Semashko byl také iniciátorem vzniku Velké lékařské encyklopedie, v letech 1927–1936 vyšlo její první vydání [12] .
Principy nového zdravotnického systému byly jednoduché a jasné:
Organizace zdravotnictví v SSSR probíhala pod vedením samotného Semashka, který stál v čele Lidového komisariátu pro zdraví (později přejmenovaného na ministerstvo), a obecně odpovídala jím formulovanému hierarchickému modelu. Primárním stupněm poskytování zdravotních služeb byli FAP a obvodní lékaři , kteří hráli ústřední roli v poskytování a koordinaci lékařské péče obyvatelstvu při léčbě nejčastějších onemocnění. Složitější případy s pomocí systému doporučení byly podávány na městské, regionální, republikové a celosvazové úrovni [14] [2] . Celkem bylo ve zdravotnictví SSSR pět stupňů lékařské péče [13] .
Paralelně s hlavním systémem byl vybudován specializovaný systém lékařské péče o děti, v podstatě opakující strukturu pro dospělé: od obvodního pediatra v obvodní dětské klinice až po republikové a celosvazové dětské léčebné ústavy, jako je Morozovova nemocnice popř . Okhmatdet. Pro diagnostikování a léčbu sociálních infekčních a chronických onemocnění byly organizovány sítě ambulancí : tuberkulózní, neuropsychiatrická, dermatovenerologická a další [15] [2] .
Prevence nemocí zahrnovala plošné očkování, propagaci zdravého životního stylu a tělesné výchovy, systém odpočinkových domů a sanatorií. Pro preventivní hygienický dozor a boj s epidemiemi byla vytvořena hygienicko-epidemiologická služba . Sám Semashko pojal úkol prevence mnohem šířeji a zahrnul do něj prevenci nemocí v místě bydliště občanů a dokonce i opatření k řešení bytové otázky [2] [16] . Zejména z iniciativy Semashko byly ve většině velkých měst SSSR modernizovány nebo přestavěny systémy filtrace vody a byly přijaty příslušné státní normy.
Přitom přes snahu Lidového komisariátu zdravotnictví se nepodařilo vyřešit úkol centralizace všech lékařských služeb na jedno ministerstvo: vlastní nezávislé lékařské sítě byly vytvořeny jinými resorty: Lidovým komisariátem dopravy, Lidovým komisariátem. obrany. Formálně v rámci Lidového komisariátu zdravotnictví skutečně existovala na něm nezávislá lékařská síť pro nejvyšší vedení země.
V období stagnace v 70. letech prošel model Semashko hlubokou revizí, která přesunula těžiště z obvodního lékaře na specializovanou péči na obvodní klinice, což negativně ovlivnilo kvalifikaci obvodních terapeutů a vedlo k poklesu jejich prestiže, mj. v očích pacientů [13] . Zdejší terapeutka od praktického lékaře se vlastně proměnila v dispečera, který pacienty odkazoval ke specializovaným specialistům. Po změnách v 70. letech zůstal v kompetenci obvodního lékaře jen velmi úzký okruh nemocí [17] . Reformy 70. let totiž obvodnímu lékaři odebraly úkol sledovat celkový zdravotní stav pacienta, který je příznačnější pro praktické a rodinné lékaře, a posunuly komplexní posuzování vlastního zdravotního stavu na samotného pacienta. Tyto reformy se staly odklonem od Semashkova modelu pro zdravotnictví v SSSR a přechodem k modelu zaměřenému na specializovanou ambulantní péči [13] .
Po rozpadu SSSR si každá z republik zvolila svou vlastní cestu reformy lékařského systému.
Reforma kubánského zdravotního systému začala v roce 1960 vytvořením Venkovské zdravotní služby a znárodněním všech zdravotnických a farmaceutických podniků. Lékařská síť nezávislých společností vzájemné pomoci, která existovala ve městech před revolucí ( španělsky: Sistema de Clínicas Mutualistas y Regionales ), se transformovala na nižší úroveň modelu Semashko - polikliniky, které poskytovaly primární lékařskou péči obyvatelstvu. Později byla k nižší úrovni přidána venkovská zdravotní střediska organizovaná novou vládou [18] .
Vytvořený systém byl plně financován státem a od samého počátku reforem byl pro kubánské občany zdarma, nicméně k legislativnímu upevnění práva na univerzální bezplatnou lékařskou péči došlo až v roce 1983. Zdá se, že část tohoto zpoždění lze vysvětlit nedostatkem kapacit pro poskytování univerzální zdravotní péče v 60. letech a masivním exodem lékařů po revoluci. Teprve po vytvoření několika vysokých škol lékařského profilu v 70. letech 20. století se podařilo stabilizovat situaci s kvalifikovaným personálem v medicíně a zvýšit počet lékařů v zemi [18] .
V roce 1984 byl ve spodní části modelu implementován program Rodinný lékař, ve kterém praktičtí lékaři navazovali dlouhodobé vztahy s rodinami, poskytovali první pomoc, prováděli ambulantní návštěvy a sledovali své pacienty v nemocnicích. Rodinný lékař obvykle bydlel ve stejné oblasti jako jeho pacienti a sloužil v průměru asi 150 rodinám (přibližně 600 lidí). Program pokrýval celou zemi až po nejvzdálenější venkovské oblasti. Koncem 80. let 20. století důsledné provádění politiky všeobecného zdravotního pokrytí v zemi výrazně snížilo dětskou úmrtnost a zvýšilo střední délku života téměř na úroveň vyspělých evropských zemí a Spojených států [18] .
Pomoc od Sovětského svazu hrála rozhodující roli při vytváření plnohodnotného lékařského průmyslu na Kubě . Během aktivní reformy kubánského zdravotnictví v 60. – 80. letech dosáhl podíl dodávek zdravotnické techniky a léků ze SSSR více než 90 %. Rozvíjející se kubánský farmaceutický průmysl byl závislý na dovážených surovinách z 85 %. Rozpad SSSR tvrdě zasáhl kubánský lékařský systém a v 90. letech byl ve vleklé krizi. Krize byla překonána programy spolupráce v oblasti lékařského vzdělávání, exportem kubánských lékařských služeb a snahou nahradit dovoz farmaceutických surovin [18] .
Vývoz lékařských služeb a léků, lékařská turistika na Kubu, levné lékařské vzdělání cizinců umožnilo stabilizovat situaci s financováním průmyslu a zachovat bezplatnou lékařskou péči a bezplatné lékařské vzdělání pro kubánské občany [18] .
Systém Semashko poprvé na světě proměnil jednotlivé myšlenky předních lékařů Ruska a celého světa v jednotnou státní politiku v oblasti zdravotnictví, která se stala výdobytkem civilizačního rozsahu, což následně vedlo ke vzniku tzv. příslušné služby a ministerstva ve všech vyspělých zemích [2] . Zdá se, že v SSSR panoval široký všeobecný konsensus o jediném, dostupném a bezplatném zdravotnickém systému, který považoval sovětskou zdravotní péči za jednu z hlavních předností sovětského systému [1] .
Zavedení modelu Semashko v SSSR umožnilo během prvních let sovětské moci několikanásobně snížit úmrtnost raného dětství , úmrtnost na tuberkulózu , malárii a další nebezpečné nemoci. Univerzální očkování , klinické vyšetření , účast státu na protiepidemické rekultivaci a výstavba systémů vodní filtrace snížily rizika a rozsah epidemií a snížily je téměř na nulu [19] [20] [21] .
Rozvoj sítě státních vyšších lékařských institucí ve všech zemích, které zavedly systém Semashko, poskytl těmto zemím masový kvalifikovaný kádr lékařů. Vznik a financování státních farmaceutických podniků a laboratoří zajistilo dostupnost léků pro obyvatelstvo, snížilo závislost na jejich dovozu [20] [18] .
V květnu 2020 byla založena medaile pojmenovaná po zakladateli sovětského zdravotnictví, akademikovi Nikolaji Semashkovi. Bude udělována lékařům a těm, kteří vykonávají činnost v oblasti veřejného zdraví [22] .
Implementace Semashkova modelu v SSSR byla kritizována pro nepružnost přístupu a ignorování rostoucího počtu chronických onemocnění: cukrovky a kardiovaskulárních chorob . Zároveň bylo konstatováno, že taková reakce systému může být způsobena přílišnou byrokratizací a s tím spojenou rigiditou systému, nikoli zásadními nedostatky modelu [23] .
Územně-okresní princip v sovětském zdravotnictví vedl k nedostatečnému výběru pacienta, v případě nedůvěry nebo osobního konfliktu nemohl změnit obvodního lékaře [2] . Tento přístup znemožnil lékařům soutěžit o pacienta, což následně vedlo k nezájmu lékaře o pacienta a stagnaci v profesním rozvoji lékařů obecně [2] . Tento nedostatek byl zohledněn a překonán při organizaci programu rodinných lékařů na Kubě [18] i při vytváření systému rodinných lékařů v britském systému NHS v modelu Beveridge .
Za jeden z hlavních nedostatků zdravotní péče v sovětské éře bylo považováno její chronické podfinancování, které vedlo k nedostatku léků a moderního lékařského vybavení, jakož i k rozšířené praxi neformálního placení za kvalifikovanou lékařskou péči, která se rozšířila. na konci sovětského období [2] . Někteří badatelé však poznamenali, že nedostatečné financování bylo důsledkem vnitřní politiky SSSR, a nikoli zásadním nedostatkem systému Semashko [1] .