Mozková smrt

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 22. ledna 2022; kontroly vyžadují 11 úprav .

Mozková smrt je stav, kdy dochází k mozkové smrti , přičemž pomocí resuscitačních opatření jsou uměle udržovány srdeční funkce , krevní oběh a dýchací činnost , čímž vzniká zdání života. V současné době se „mozkovou smrtí“ rozumí patologický stav spojený s totální nekrózou mozku, ale i prvních krčních segmentů míchy , při zachování srdeční činnosti a výměny plynů, zajišťované pomocí kontinuální umělé ventilace plíce .

Smrt mozku může být způsobena mnoha příčinami, včetně poranění mozku, intoxikace, mozkového edému z jiných příčin.

Nekróza prvních cervikálních segmentů je způsobena zastavením krevního oběhu systémem vertebrálních tepen.

Skutečným synonymem pro mozkovou smrt je pojem „ transcendentální kóma “, jehož léčba postrádá smysl. Pacient, kterému byla diagnostikována mozková smrt, je ve skutečnosti „živá mrtvola “. V praxi patologů se někdy používá termín „respirační mozek“. Tento stav je třeba odlišit od chronického vegetativního stavu .

Kritéria pro mozkovou smrt

Rusko

Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska [1] označují následující příznaky mozkovou smrt:

Spojené státy americké

Podle doporučení prezidentské komise USA [2] indikují mozkovou smrt následující příznaky:

Oční vyšetření
  • "pevné zornice": nedostatek zornicové reakce na světlo.
  • Absence rohovkových reflexů .
  • Nedostatek okulocefalického reflexu („oči panenky“).
  • Absence polykacího reflexu .
  • Absence okulovestibulárního reflexu (kalorický test s ledovou vodou). Zevní zvukovod jednoho ucha se promyje 60-100 ml ledové vody (neprovádí se při poškození bubínku) s hlavou zvednutou 30° nad vodorovnou rovinu lůžka. Mozková smrt je vyloučena, pokud se oční bulvy v reakci na výplach ledovou vodou otočí směrem k vyplachovanému uchu. Zákrok se opakuje na druhou stranu minimálně 5 minut po předchozím vyšetření.
  • Test apnoe : nepřítomnost spontánních dýchacích pohybů, když je pacient odpojen od ventilátoru (k určení funkce prodloužené míchy). Zvýšení parciálního tlaku CO 2 v arteriální krvi vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku, což může způsobit herniaci mozku a vazomotorickou nestabilitu , takže tento test by měl být proveden jako poslední, když jsou zřejmé příčiny smrti mozku.
  • PaCO 2 by mělo být nad 60 mmHg a absence dýchání potvrzuje diagnózu mozkové smrti. Test není průkazný u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí a chronickým srdečním selháním .

Měla by být vyloučena hypoxémie během testu (kvůli riziku rozvoje srdeční arytmie a infarktu myokardu ). Pro tohle:

  • před výkonem jsou plíce ventilovány 100% kyslíkem po dobu 15 minut.
  • Před testem je pacient převeden na umělou plicní ventilaci, která udržuje PaCO 2 > 40 mmHg (tím se zkracuje doba testu a je možné se s větší jistotou vyhnout hypoxémii).
  • Během testu by měla být provedena pasivní inhalace kyslíku rychlostí 6 l/min přes odsávací katétr z tracheostomické trubice .
  • Začíná to normokapnií , průměrná doba dosažení úrovně PaCO 2 \u003d 60 mmHg je 6 minut (což odpovídá klasické rychlosti nárůstu hyperkapnie -3,7 +/-2,3), někdy je nutné počkat až 12 minut. Test musí být přerušen, pokud:

Pokud pacient nedýchá, je arteriální krev odesílána ke stanovení krevních plynů v obvyklých intervalech bez ohledu na důvody, které vedly k ukončení testu. Pokud je PaCO 2 > 60 mmHg a pacient nedýchá, je test považován za pozitivní. Pokud je stav pacienta stabilní, stanovení krevních plynů trvá několik minut a PaCO 2 < 60 mmHg, lze v testu pokračovat.

Nedostatek motorické reakce na silnou, hlubokou centrální bolest
  • Přítomnost dekortikace nebo decerebrovaných pozic, stejně jako záchvaty, vylučuje diagnózu mozkové smrti.
  • Přítomnost míšních reflexů (břišní a kremasterické reflexy lze pozorovat s mozkovou smrtí).
Absence komplikujících diagnóz a stavů simulujících mozkovou smrt
  • Hypotermie: Teplota těla musí být vyšší než 32 °C.
  • Údaje o potenciálně reverzibilních endogenních a exogenních intoxikacích, včetně lékového a metabolického původu ( barbituráty , benzodiazepiny , meprobamát , metakvalon , trichlorethylen , paralyzující léky, jaterní encefalopatie , hyperosmolární kóma ). V případě pochybností je nutné laboratorní vyšetření krve a moči na obsah léčiv.
  • Šok (systolický krevní tlak musí být vyšší než 90 mmHg) a anoxie .
  • Bezprostředně po resuscitaci ( atropin může způsobit fixované a rozšířené zorničky ).
  • Pacienti po barbiturickém kómatu (obsah by neměl překročit 10 mcg / ml).
  • Potvrzení diagnózy mozkové smrti ( EEG , mozková angiografie , mozková izotopová angiografie, sluchové evokované potenciály mozkového kmene se neprodukují, ale může být považováno za vhodné konzultujícím terapeutem).
  • Při rozsáhlém poškození mozku v důsledku nevratných patologických procesů (masivní mozkové krvácení atd.) mohou někteří odborníci stanovit diagnózu mozkové smrti na základě jediného vyšetření a potvrzení klinickými konfirmačními testy.
  • S nepochybnými nevratnými, klinicky stanovenými stavy a použitím klinických potvrzujících testů po 6 hodinách.
  • Pro nepochybně ireverzibilní, klinicky zjištěné stavy a při absenci klinických potvrzujících testů po 12 hodinách.
  • S nepřesnou klinickou diagnózou a při absenci klinických potvrzujících testů - 12-24 hodin.
  • S anoxickým poškozením mozku jako příčinou smrti mozku - 24 hodin, ale doba pozorování může být zkrácena při stanovení zastavení mozkového průtoku krve.

Klinické potvrzující studie

Cerebrální angiografie

V současnosti se používá jen zřídka kvůli vysoké ceně, nutnosti dopravy na radiologické oddělení, zapojení vysoce kvalifikovaných pracovníků, ztrátě času a potenciálnímu nebezpečí poškození orgánů určených k transplantaci. Vizualizace absence mozkového průtoku krve neslučitelného se životem mozku na angiografii 4 mozkových cév je zlatým standardem mozkové smrti.

Elektroencefalografie - EEG

Lze provést u lůžka pacienta [3] . Vyžaduje účast kvalifikovaného odborníka - tlumočníka. Nedetekuje aktivitu mozkového kmene. Elektrocerebrální ticho (ECS) nevylučuje možnost reverzibilního kómatu. Po stanovení ECS je nutné pokračovat ve sledování pacienta alespoň 6 hodin. EEG lze použít k objasnění diagnózy mozkové smrti u pacientů, kteří byli spolehlivě vyloučeni: intoxikace léky, hypotermie nebo šok. Definice elektrocerebrálního ticha na EEG je založena na nepřítomnosti elektrické aktivity > 2 mikrovolty za následujících podmínek:

  • Záznamové elektrody od pokožky hlavy a neutrální (referenční) elektrody by měly být ve vzdálenosti větší než 10 cm
  • Záznam byl proveden 8 elektrodami na pokožce hlavy a jednou na uchu
  • Odpor mezi elektrodami menší než 10 000 ohmů (nebo impedance menší než 6 000 ohmů), ale více než 100 ohmů
  • Citlivost 2 µV/mm
  • Časové konstanty pro část záznamu 0,3-0,4 s (časové konstanty pro část záznamu)
  • Nedostatečná reakce na podněty (bolest, hluk, světlo)
  • Záznam přes 30 minut
  • Přezkoušení v pochybných případech
  • Kvalifikovaný technik a elektroencefalograf s praxí na jednotkách intenzivní péče
  • Telefonický přenos EEG není povolen.

Cerebrální radionuklidová angiografie (CRAG)

Lze provádět na lůžku pomocí konvenční scintilační komory s nízkoenergetickým kolimátorem. Může být neúčinný v přítomnosti minimálního průtoku krve mozkem, zejména v mozkovém kmeni, proto se doporučuje pokračovat v pozorování po dobu 6 hodin, pokud nejsou jasné známky masivního poškození mozku (trauma, krvácení) a dalších komplikací. Zkoušku provádí zkušený tlumočník.

Může být použit k diagnostice mozkové smrti v následujících stavech:

  • Za přítomnosti stavů komplikujících diagnózu - hypotermie, intoxikace drogami (pacienti se zotavili z barbiturického kómatu), metabolické poruchy.
  • U pacientů s masivním traumatem obličeje, kdy je oční vyšetření obtížné nebo pochybné.
  • U pacientů s těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) nebo chronickým srdečním selháním (CHF), kde test apnoe nelze považovat za spolehlivý.
  • Zkrátit dobu pozorování, zvláště když se jedná o otázku transplantace orgánů .

Technika:

  • Scintilační komora je umístěna nad hlavou a krkem v předozadním pohledu.
  • 20-30 mCi 99m Tc značený albumin nebo technecistan se vstříkne v objemu 0,5-1,5 ml do periferní nebo centrální žíly, poté se zavede 30 ml fyziologického roztoku.
  • Série dynamických snímků je pořizována ve 2sekundových intervalech po dobu 60 sekund.
  • Poté se provede statistická analýza snímků pro 400 000 impulzů v předozadní a poté v laterální projekci.
  • Pokud je nutné vyšetření z důvodu pochybných výsledků nebo nesouladu s diagnózou mozkové smrti opakovat, je to možné po 12hodinovém intervalu nutném k odstranění izotopu z cirkulující krve.

Studie potvrzuje, že mozková smrt prokazuje nepřítomnost průtoku krve v krčních tepnách na spodině lebeční, nedostatečné plnění bazénů středních a předních mozkových tepen (zpožděné a skutečné zobrazení dutin dura mater může být pozorován u mozkové smrti). Absence „efektu kandelábry“ naznačuje nepřítomnost průtoku krve mozkem přes základnu mozku.

Mozková smrt a transplantace

Určení okamžiku smrti mozku je pro transplantaci nesmírně důležité , protože teprve poté vzniká právo odebrat orgány a (nebo) tkáně pro transplantaci. Zároveň pozdě, po 30-40 minutách, registrace úmrtí přispívá k tomu, že rozvoj autolytických a hypoxických procesů činí orgány a tkáně zemřelého nevhodnými pro transplantaci, což může zachránit život jiného člověka. Na druhou stranu je možné i nepoctivé chování resuscitátorů v domluvě s transplantology.

V Rusku na tento problém upozornilo trestní řízení zahájené 11. dubna 2003 orgány činnými v trestním řízení proti lékařům Moskevského koordinačního centra dárcovství orgánů P. Pyatničukovi a B. Shagdurové, lékařům Městské klinické nemocnice v Moskvě č. 20 I. Lirtsman a L. Pravdenko o pokusu o zabavení ledvin od A. Orechova, jehož smrt nebyla řádně zjištěna. V důsledku toho soud shledal, že v jednání lékařů, kteří byli obviněni z vraždy, nebyl žádný corpus delicti. Orekhov třikrát zažil klinickou smrt a pokaždé ho lékaři přivedli zpět k životu. A teprve když zemřel, transplantologové, kteří čekali půl hodiny, se začali připravovat na odebrání orgánů k transplantaci. Soudní kolegium pro trestní věci Nejvyššího soudu Ruské federace osvobozující rozsudek dvakrát zrušilo a případ vrátilo k novému projednání. Nakonec počátkem listopadu 2005 moskevský městský soud lékaře podruhé osvobodil. Prezidium Nejvyššího soudu Ruské federace poté dne 11. října 2006 zrušilo rozhodnutí Soudního kolegia pro trestní věci Nejvyššího soudu Ruské federace ze dne 29. března 2006 a postoupilo trestní věc k nové kasaci. sluch. Kasační rozsudek Nejvyššího soudu Ruské federace ze dne 21. prosince 2006 nakonec potvrdil osvobozující rozsudek moskevského městského soudu [4] [5] .

Mozková smrt a náboženství

Mozková smrt v křesťanství

Katolická církev považuje zastavení činnosti mozkové kůry za měřítko pro určení smrti člověka [6] .

V pravoslavné církvi neexistuje jednoznačný názor na to, zda smrt mozku, za předpokladu fungování jiných tělesných systémů, je základem pro zjištění faktu o smrti člověka. Smrt je v pravoslaví na základě Písma svatého chápána jako oddělení duše od těla ( Ž  145,4 ; Lk  12,20 ). Teolog V. V. Zenkovskij tedy píše, že „zničení těla odebírá duši základ jejího života (neexistuje mozek, nervová soustava, kterou by duše dostávala materiál pro život)“ [7] . Umělé udržování vitální činnosti organismu se proto považuje za vhodné pouze tehdy, když je naděje na pokračování života a fungování organismu jako celku [8] . Z tohoto důvodu, když je mozek mrtvý, je povoleno zastavit umělou ventilaci plic [9] .

Mozková smrt v islámu

V mnoha islámských zemích se pojem mozková smrt používá jako kritérium pro určení faktu smrti těla a po ní je dovoleno ukončit intenzivní terapii [9] . Toto rozhodnutí je založeno na výsledcích práce Třetí mezinárodní konference islámských právníků ( 1986 ) a čtvrtého zasedání Rady Islámské akademie právní vědy ( 1988 ), které umožnily odebrání orgánů člověku po smrti mozku. .

Mozková smrt v judaismu

V judaismu v této otázce neexistuje shoda . Existuje mnoho úhlů pohledu, z nichž hlavní tři jsou [10] [11] [12] :

  1. Názor, že vše je o činnosti srdce. Z tohoto pohledu může být transplantace srdce vraždou dárce i příjemce, protože jim je odebráno bijící srdce. Nyní je povoleno přijímat dary orgánů [13] [14] .
  2. Názor, že veškerý život je v mozku, takže dokud není zřejmé, že se celý mozek rozpadl , zůstává možnost, že člověk žije.
  3. Smrt mozkového kmene je rozpoznána jako mozková smrt, ekvivalentní talmudskému casus okamžité smrti po dekapitaci [15] . Izraelský rabinát tento názor podpořil a připravuje se návrh zákona, že mozkovou smrt bude zjišťovat komise složená z lékařů, právníků a speciálně vyškolených zástupců rabinátu pro rabínský dohled, nezávisle na transplantaci. .

Léčba mozkové smrti

Léčba mozkové smrti v této fázi vývoje medicíny je nemožná. V roce 2016 zahájili američtí vědci výzkum obnovy mozkové aktivity po jeho smrti pomocí moderních biomedicínských technologií [16] .

Někdy je možné se probrat ze stavu hlubokého kómatu, jehož anamnéza je v mnohém podobná mozkové smrti. Za pomoci mozkové stimulace elektrickými impulsy se u takových stavů zvažuje možnost léčby [17] .

Poznámky

  1. ↑ Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 25. prosince 2014 č. 908n ∙ Oficiální zveřejňování právních aktů ∙ Oficiální internetový portál právních informací . publikace.pravo.gov.ru . Staženo: 19. srpna 2022.
  2. ↑ Prezidentská komise pro studium etických problémů v medicíně; Směrnice pro určení smrti . "JAMA" 246:2184-6,1981.
  3. ↑ Video ukázka "Potvrzení smrti mozku pomocí EEG" , youtube.com
  4. ↑ Stanovení okamžiku smrti v případech údajného odebrání orgánů a tkání k jejich transplantaci
  5. ↑ „Případ transplantačních lékařů“: dějství třetí
  6. ↑ Vatikán vysvětluje, co znamená „smrt“ (nepřístupný odkaz) . Získáno 25. března 2010. Archivováno z originálu dne 20. října 2010. 
  7. ↑ Zenkovskij V. Apologetika
  8. ↑ Základy sociálního konceptu Ruské pravoslavné církve Archivováno 24. srpna 2013.
  9. ↑ 1 2 Názory hlavních světových náboženství na rozhodnutí týkající se ukončení života na jednotce intenzivní péče
  10. ↑ Encyklopedie židovské lékařské etiky, MD Avraham Steinberg
  11. ↑ „Determining the Moment of Death“, sbírka článků v hebrejštině z časopisu Assia v Institutu lékařské etiky v nemocnici Shaare Zedek (nepřístupný odkaz) . Získáno 25. března 2010. Archivováno z originálu 16. dubna 2010. 
  12. ↑ Řada Židovská lékařská etika (2 díly) dirigenti : Rabbi Mordechai Halperin , MD, Prof. Shimon Glick , MD, a rabín David Fink , PhD, Determining the Moment of Death  (angl.) (odkaz není k dispozici) . Získáno 25. března 2010. Archivováno z originálu 30. března 2010. 
  13. ↑ "Zitz Eliezer", str. E. Waldenberg
  14. ↑ "Minchat Yitzhak", R. Yitzhak Yaakov Weiss
  15. ↑ Stanovisko r. Moshe Feinstein v " Igrot Moshe ", zveřejněné autorovým zetěm r. Moshe od Davida Tendlera.
  16. ↑ Američtí biotechnologové se učí křísit lidi z mrtvých
  17. ↑ Vegetativní stav. Léčba " Neurologický portál :: Velký lékařský portál

Odkazy