| Solitární plicní uzel | |
|---|---|
| Rentgen hrudníku ukazující solitární plicní uzlík v horním laloku levé plíce. | |
| Typ studia | Radiografie, počítačová tomografie, pozitronová emisní tomografie |
| Obor studia | Hrudní koš |
Solitární plicní uzel ( jediná periferní léze ) – v radiologii periferní léze v plicní tkáni o velikosti menší než 3 cm. Může jít o náhodný nález na 0,2 % rentgenových snímků hrudníku [1] a asi 1 % počítačových tomogramů [2 ] .
Častěji je solitární plicní uzel benigní novotvar ( hamartom , granulom ), ale ve 20 % případů je způsoben maligním nádorem [2] , zejména u starších pacientů a kuřáků. Naopak 10–20 % pacientů s karcinomem plic má tento příznak [2] . K vyloučení rakoviny je tedy nutná další radiologická a intervenční diagnostika s možnou resekcí plic . Prognóza závisí na patologii způsobující symptom.
Solitární plicní noduly by měly být odlišeny od infiltrátů, větších tumorů nebo mas s dalšími přidruženými radiologickými nálezy. Solitární plicní uzel je solitární periferní léze, obklopená ze všech stran plicní tkání, o průměru menším než 3 cm, která není spojena s pneumonií , atelektázou nebo lymfadenopatií [3] [4] .
Ne každý zaoblený periferní stín je osamoceným plicním uzlem a může být důsledkem projekce vrstvení kožních útvarů a struktur hrudní stěny ( zlomenina bradavky , konsolidovaná žebra ), snímač EKG.
Prioritou je vyloučení zhoubného novotvaru plic, včetně vzácných forem - primární plicní lymfom , karcinoid , solitární plicní metastázy (obvykle melanom , sarkom , rakovina varlat jsou nerozpoznané primární nádory ). Benigní nádory plic jsou častěji zastoupeny hamartomy a chondromy .
Z nenádorových onemocnění se nejčastěji zjišťuje granulomatózní zánětlivé ložisko např. tuberkulózní nebo mykotické povahy. Mezi další infekční procesy patří plicní absces , sférická pneumonie (včetně pneumocystis ), vzácně nokardióza nebo helmintiázy. Také periferní útvary nenádorové povahy mohou být způsobeny autoimunitním procesem ( revmatoidní artritida , Wegenerova granulomatóza ).
Dalšími příčinami solitárních plicních uzlin jsou arteriovenózní malformace , hematom , infarktová zóna, dále atrézie bronchu, sekvestrace, cizí těleso v bronchu nebo pleurální plát.
K posouzení rizika a léčby pacienta je nezbytná anamnéza , fyzikální vyšetření a radiologické vyšetření . Nejčastěji takoví pacienti podstupují počítačovou tomografii .
Některé znaky pomáhají odlišit maligní periferní formaci od benigní. Zohledňuje se velikost formace: čím menší je, tím nižší je riziko malignity. Benigní nádory mají většinou jasné kontury, maligní nerovnoměrné, místy neostré okraje nebo laločnatou strukturu [4] . Pokud je ve formaci dutina, záleží na tloušťce jejích stěn: čím je stěna tenčí, tím je pravděpodobnější její benigní charakter a naopak (nejspolehlivější tloušťka stěny je menší než 4 mm nebo větší než 16 mm) [ 4] . U rakoviny plic je dutina v tloušťce ohniska způsobena nekrózou (rozpadem) nebo sekundární tvorbou abscesu. Pokud jsou vzduchové pruhy průdušek vizualizovány na pozadí ohniska (vzdušný bronchogram), mělo by být podezření na bronchioloalveolární rakovinu .
Často solitární plicní uzliny obsahují kalcifikace. Existují charakteristické vzory kalcifikace, například kalcifikace v hamartomu má vzhled „popcornu“ [1] . Solitární plicní uzliny s denzitometrickými hodnotami menšími než 15 HU na počítačové tomografii jsou s větší pravděpodobností benigní než ty s denzitometrickými hodnotami vyššími než 25 HU. Tuková tkáň ve struktuře hamartomu bude mít výrazně záporné hodnoty na Hounsfieldově stupnici.
Informativní je také rychlost růstu formace: příliš rychlý nebo příliš pomalý nárůst velikosti ohniska má zřídka maligní povahu, na rozdíl od zánětlivého procesu nebo vrozené anomálie [5] . Je tedy vhodné posoudit dynamiku velikosti útvaru ve srovnání s dostupnými předchozími studiemi. Takové posouzení je obtížnější při průměru útvaru menším než 1 cm. Navíc je prediktivní hodnota posouzení dynamiky stabilní formace, která existuje déle než dva roky, považována za nízkou a nespolehlivou [5] .
Pro posouzení rizika malignity útvaru je třeba vzít v úvahu anamnestické rysy (kontakt s inhalačními karcinogeny , zánětlivá onemocnění dýchacího systému nebo maligní onemocnění v anamnéze). V přítomnosti klinického obrazu poškození dýchacího traktu (zejména hemoptýzy ) je pravděpodobnější maligní novotvar.
Léčba pacientů se solitárním plicním uzlem je založena na počátečním posouzení rizika. Pokud je riziko malignity považováno za nízké, plánuje se dynamické CT pozorování ( počítačová tomografie ). Četnost kontrolních vyšetření závisí na zjištěném riziku malignity a velikosti léze [6] . Pokud je riziko malignity hodnoceno jako vysoké, doporučuje se chirurgický zákrok (při absenci kontraindikací).
Při průměrném riziku malignity se pokud možno provádí plánované PET vyšetření ( pozitronová emisní tomografie ). Přibližně 95 % pacientů s maligním novotvarem v plicích PET -obrázek odhaluje patologické změny v plicní tkáni; u 78 % pacientů s benigním novotvarem PET obraz neodhalí patologii [7] . Pozitronová emisní tomografie tedy spolehlivě detekuje zhoubné novotvary v plicích, v řadě dalších případů (například se zánětem, infekčním procesem) je však detekováno i patologické ložisko. S průměrem hmoty menším než 1 cm se PET nedoporučuje kvůli zvýšené možnosti falešně negativního výsledku [7] [8] [9] . Malignity mají většinou vysoký metabolismus, což se u PET projevuje vysokou spotřebou fluorodeoxyglukózy (FDG).
Pokud je při dynamickém CT pozorování podezření na maligní nádor, je nádor chirurgicky odstraněn ( torakotomií nebo videoasistovanou torakoskopickou operací) s následnou morfologickou verifikací.
V některých případech je možné morfologické ověření útvaru bronchoskopií nebo biopsií transtorakální jehlou pod CT kontrolou . Biopsie jehlou umožňuje získat pouze buněčný materiál pro cytologické hodnocení, neumožňuje zhodnotit histologickou strukturu tkáně. Biopsie může být komplikována plicním krvácením nebo pneumotoraxem , v některých, ale ne ve všech [10] případech vyžadujících drenáž pleurální dutiny.
Kromě CT a PET se k hodnocení solitárních plicních uzlů používá PET-CT (simultánní PET a CT sken s překrytím obrazu), MRI nebo jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) [11] .