| Angina Zhansulya - Ludwig | |
|---|---|
| Pacient s anginou pectoris Zhansul - Ludwig: jsou viditelné oteklé submandibulární lymfatické uzliny | |
| MKN-10 | K 12.2 |
| MKN-9 | 528,3 |
| MKB-9-KM | 528,3 [1] |
| NemociDB | 29336 |
| Medline Plus | 001047 |
| Pletivo | D008158 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Angina Zhansulya - Ludwig ( lat. angina Ludovici , Angina Gensouli - Ludwigi ) je oboustranný zánět měkkých tkání dna ústní s postižením přilehlých anatomických oblastí v patologickém procesu. Infekce se může šířit m. styloglossus hluboko do faryngeálně-čelistního prostoru s možným poškozením zadního faryngeálního prostoru, ale i horního mediastina.
Angina Zhansul - Ludwig neboli hnilobná nekrotická flegmóna dna úst byla poprvé popsána v roce 1830 J. Zhansulem [ 2] a v roce 1836 L. F. von Ludwigem. Proto by se správně měla nazývat Zhansulova angina, nebo Ludwigova angína, jak se jí v mnoha evropských jazycích říká. Jméno Angina Ludovici navrhl v roce 1837 Kamerer. [3] Zmínky o nemoci nacházíme také mnohem dříve, pod názvy cynanche , carbunculus gangraenosus , morbus strangulatoriu , esquinancia gangraenosa , angina maligna , španělština. garotillo , fr. l'esquinancie inflammatoire gangreneuse , fr. flegmon velký du cou . [čtyři]
Onemocnění je poměrně vzácné.
Podle N. Williamse (1940) dosahovala mortalita u Zhansulovy anginy - Ludwig v předantibiotickém období 55 %. S příchodem sulfa léčiv se snížila na 10 %. R. Hought a spoluautoři (1980), shrnující údaje anglické literatury za léta 1945-1979, nalezli zprávy o 75 případech Zhansulovy anginy pectoris - Ludwig; v 7 případech (9,3 %) byly zaznamenány nepříznivé výsledky.
Původcem anginy pectoris Zhansul - Ludwig je anaerobní mikroflóra , jejíž přítomnost dokládá nepříjemný zápach a špinavě šedá barva exsudátu, jakož i přítomnost plynu v hojných nekrotických hmotách, které vyplňují ránu. Anaerobní mikroflóra se nachází v symbióze s Escherichia coli , streptokoky a dalšími mikroorganismy.
Svaly dna dutiny ústní jsou výrazně ztluštělé, nekrotické v celém nebo v oddělených oblastech; nedochází k tvorbě hnisu, tvoří se pouze malá ložiska měknutí a tání svalů. Z těchto ohnisek se při řezání uvolňuje značné množství ichorózní kapaliny špinavě hnědé barvy s nepříjemným zápachem a plynovými bublinami. V jiných oblastech svaly vypadají suché, trochu krvácejí, jako by byly uvařené. Nejsou žádné známky exsudace nebo proliferace.
Onemocnění je charakterizováno akutním nástupem a těžkou intoxikací pacienta, doprovázenou rychle narůstajícím edémem měkkých tkání, šířícím se zejména do horních cest dýchacích a vedoucím k dýchacím potížím a asfyxii. Tělesná teplota stoupá na 39-40 ° C, puls je slabý, prudce se zvyšuje na 130-140 tepů / min, krevní tlak klesá na 90/60 mm Hg. Art., srdeční ozvy se tlumí. Výsledné vzrušení pacienta a někdy i euforii rychle vystřídá apatie. V důsledku intoxikace se rozvíjí nespavost, bolesti hlavy, zvracení , delirium . Hemogram se dramaticky mění: je detekována leukopenie , lymfopenie , posun vzorce leukocytů doleva, obsah hemoglobinu klesá, ESR se zvyšuje na 60 mm / h.
Prostý rentgenový snímek krku v přední a boční projekci určuje akumulaci plynu v měkkých tkáních.
Během prvních 1-3 dnů je pokožka obličeje a krku bledá, se zemitým nádechem a může zůstat beze změny, ale poté se objeví charakteristické skvrny bronzové barvy. Infiltrát je trochu bolestivý, nemá jasné hranice a zasahuje do několika buněčných prostorů; dochází k nekróze postižených tkání s nepřítomností hnisu. Kontakt s pacientem je přerušen. Pohyby jeho jazyka jsou obtížné, dýchání je přerušované a polykání je prudce obtížné.
V následujících obdobích pozorování se na kůži objevují fialové skvrny s namodralým a bronzovým nádechem. Při palpaci hustě infiltrovaných a středně bolestivých tkání se stanoví krepitus ; občas lze detekovat výkyvy . Celkový stav se prudce a progresivně zhoršuje, rozvíjí se sepse . Na pozadí rostoucí kardiovaskulární insuficience může dojít k úmrtí v důsledku intoxikace a hypoxie.
Se Zhansulovou angínou - Ludwigův otok, který se objevuje v submandibulární nebo sublingvální oblasti, se rychle šíří do sousedních buněčných prostor. Rozvoj zánětlivého procesu je doprovázen horečkou, nespavostí, neklidem, často deliriem. Tyto jevy však mohou chybět a nemoc pak zpočátku probíhá vcelku příznivě.
Hlava pacienta s tímto onemocněním je většinou mírně nakloněna dopředu, vyhýbá se jejímu pohybu. Obličej je bledý, někdy zemitý; má často ikterickou barvu.
Ze submandibulárních trojúhelníků a submentální oblasti se zde vzniklý výrazný edém rozšiřuje do bukálních oblastí a krku. Při palpaci jsou oteklé tkáně velmi husté, bolestivé. Infiltrát nemá výrazné hranice a zachycuje celou tloušťku dna dutiny ústní, v důsledku čehož je edematózní a zvětšený jazyk vytlačen nahoru a dozadu. Pohyby jazyka jsou obtížné, polykání je téměř nemožné, dýchání je omezeno. Ústa pacienta jsou pootevřená, tečou z nich sliny. Současně může být omezeno otevírání úst.
Sliznice podjazykové oblasti je ostře vystouplá a vyboulena ve tvaru válečku nad úrovní korunek zubů; je pokryta fibrinózním plakem.
Takový je průběh procesu v prvních 3-5 dnech. V budoucnu se barva kůže nad otokem mění, objevují se na ní modrofialové skvrny, někdy puchýře. Některé oblasti sliznice dna úst jsou pokryty šedavým povlakem.
Celkový stav pacienta se neustále zhoršuje, fenomény intoxikace rostou. Teplota je výrazně zvýšená a často dává velké výkyvy během dne. Občas se hojně potí.
Léčba je komplexní. Chirurgická intervence by vzhledem ke svému objemu měla být prováděna v podmínkách plného zajištění anestezie. Postižené buněčné prostory jsou široce otevřené, což má za následek drenáž a provzdušňování tkání. Otevřené buněčné prostory jsou ošetřeny antiseptickými roztoky. V přítomnosti velkých oblastí nekrózy tkáně se provádí nekrektomie. Pokud je to indikováno, je zavedena tracheostomie .
Předepište specifickou léčbu. Spočívá v použití směsi antigangrenózních sér , a protože je objasněn původce onemocnění, podává se pouze stejnojmenné sérum. Jedna terapeutická dávka séra se považuje za 10 jeho profylaktických dávek, to znamená 50 000 IU každá (150 000 IU celkem). Aby se zabránilo rozvoji anafylaxe, podává se sérum intravenózně v anestezii, nejprve se zředí izotonickým roztokem chloridu sodného. Současně se provede transfuze 100-150 ml krve. Kromě intravenózního podání se antigangrenózní sérum nutně aplikuje intramuskulárně (5-8 dávek), čímž se v těle vytvoří depot protilátek. Pokud je to indikováno, lze aplikaci séra opakovat. Před zavedením séra se provádí test na individuální toleranci. Z testovací ampule (sérum v ředění 1:100) se intradermálně vstříkne 0,1 ml tekutiny; pokud se vytvoří papula o průměru 1 cm s hyperémií kůže kolem ní, test je hodnocen jako pozitivní. Pokud je test negativní, podá se subkutánní injekcí 0,1 ml séra a při absenci jakýchkoli reaktivních projevů se po 30 minutách podá plná terapeutická dávka séra intramuskulárně nebo intravenózně.
Kromě toho je předepsána antibakteriální, antitoxická, hyposenzibilizující, obnovující a imunokorektivní terapie. Antibakteriální terapie by měla zahrnovat semisyntetické peniciliny , tetracykliny . Detoxikace je dosaženo zavedením velkého množství tekutin (až 4 l / den): krevní náhražky detoxikačního účinku ( Hemodez , reopoliglyukin ), bílkovinné krevní náhražky, krevní transfuze a jmenování silného pití.
Patogenetická terapie zahrnuje hyperbarickou oxygenaci tkání nebo při absenci možnosti jejího použití lokální oxygenaci dosaženou periodickou insuflací kyslíku do rány katétrem. K čištění rány od zbytků nekrotických hmot se používají proteolytické enzymy. Pacientovi by měl být poskytnut odpočinek, dobrá výživa; měl by dostat kardiovaskulární léky a nezbytnou symptomatickou terapii.
V komplexu pokračující léčby Zhensul Ludwigovy anginy tak hraje významnou roli antibiotická terapie, použití antigangrenózního séra a hyperbaroterapie. Žádný z typů v současnosti používané konzervativní léčby však nesnížil hodnotu časné velké chirurgické intervence. Pro zvýšení účinnosti antibiotické terapie v pooperačním období se provádí regionální infuze antibiotik, předepisuje se metronidazol ( Trichopolum ), v kombinaci s dalšími terapeutickými opatřeními se provádí hyperbarická oxygenace a lokální oxygenoterapie rány. Je také prokázáno, že provádí lokální dialýzu ran pomocí roztoků peroxidu vodíku a dalších antiseptik. Pro urychlení čištění rány od nekrotických tkání se lokálně aplikují proteolytické enzymy.
Při známkách plynatosti se podává antigangrenózní polyvalentní sérum s obsahem antitoxinů (10 000 IU) proti třem typům patogenů plynatosti - Cl. perfringens , Cl. oedomatens , Cl. septikum .
Prognóza je docela příznivá při absenci komplikací, po několika dnech teplota klesá, celkový stav pacienta se zlepšuje. Následné hojení ran většinou probíhá bez komplikací.