| Bakteriální vaginóza | |
|---|---|
| Morfotypy Gardnerella vaginalis ve vaginálním nátěru pod mikroskopem. | |
| MKN-10 | B96 , N 76 _ |
| MKN-9 | 616,1 |
| Pletivo | D016585 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Bakteriální vaginóza je polymikrobiální klinický nezánětlivý syndrom, který je výsledkem nahrazení normální vaginální mikroflóry (Lactobacillus spp.) vysokými koncentracemi anaerobní flóry (Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp. , Veillonella spp., Gardnerella vaginalis vaginaе )
Různorodost různých mikroorganismů podílejících se na výskytu bakteriální vaginózy vysvětluje termín „bakteriální“ a v důsledku absence leukocytů ve vaginálním výtoku – buněk odpovědných za rozvoj zánětlivé reakce, se termín „ vaginitida “ změnil na termín " vaginóza ".
U zdravých dívek a žen ve věku 16-40 let zaujímají přední místo ve vaginální biocenóze laktobacily , které mají historický název " Dederleinovy tyčinky ". Zabírají více než 95 % celé mikroflóry pochvy .
Kromě laktobacilů obsahuje složení vaginální mikroflóry více než 300 mikroorganismů , které tvoří zbývajících 5%. Složení normální mikroflóry pochvy může zahrnovat všechny druhy mikroorganismů (tabulka 1).
Tabulka 1. Druhové složení normální mikroflóry pochvy žen v reprodukčním období.
| Gram-pozitivní tyčinky | Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Eubacterium spp., Bifidobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp. |
| Gram-negativní obligátní anaerobní tyčinky (14-55 %) | Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Leptotrichia spp. |
| grampozitivní koky (30-80%) | Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Staphylococcus spp., Micrococcus varians, Enterococcus spp., Streptococcus viridans atd. |
| Gramnegativní koky | Veilonella spp., Acidominococcus fermentans , nepatogenní Neisseria spp . (ne kapavka ) |
| Enterobakterie | Echerichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. atd. |
Kolonizací poševní sliznice se laktobacily podílejí na tvorbě ekologické bariéry a zajišťují tak odolnost poševní mikroflóry. Ochranné vlastnosti laktobacilů jsou implementovány různými způsoby: díky antagonistické aktivitě, schopnosti produkovat lysozym a adhezivním vlastnostem. Hlavním mechanismem, který zajišťuje stabilitu vaginální mikroflóry, je však tvorba kyselin a tvorba peroxidu vodíku . Normálně je vaginální obsah kyselý (pH = 3,8-4,5), což je důsledkem tvorby kyseliny mléčné (produkt metabolismu laktobacilů). Při nízkém vaginálním pH je potlačován růst patogenních a oportunních mikroorganismů, jako jsou gardnerella , streptokoky a obligátní anaeroby .
Charakteristickým rysem poševní mikroflóry je její variabilita pod vlivem exogenních i endogenních faktorů. Biocenózu ovlivňují fyziologické a hormonální změny ( puberta , těhotenství , menopauza ), fáze menstruačního cyklu a různé menstruační dysfunkce. Velký význam má stupeň sexuální aktivity , užívání antibakteriálních léků , hormonální terapie a chirurgické zákroky . Při bakteriální vaginóze, která se vyvinula v důsledku působení jednoho nebo kombinace těchto faktorů, dochází k významnému poklesu počtu laktobacilů , doprovázenému kolonizací pochvy Gardnerella vaginalis a dalšími mikroorganismy spojenými s BV (asi celkem 200 druhů).
Patogeneze bakteriální vaginózy je poměrně složitá. Klíčovým bodem je nerovnováha vaginální mikroflóry pod vlivem endo- a/nebo exogenních faktorů, vedoucí ke snížení hustoty kontaminace poševní sliznice laktobacily , které jsou nahrazovány anaerobní a fakultativně anaerobní flórou. Anaeroby produkují těkavé mastné kyseliny a aminokyseliny , které se rozkládají na těkavé aminy, což má za následek páchnoucí výtok u pacientek s bakteriální vaginózou. Je důležité si uvědomit, že u bakteriální vaginózy nedochází k zánětlivé reakci těla (nedochází ke zvýšení počtu leukocytů). Důležitým faktorem vedoucím k přetrvávání a recidivám bakteriální vaginózy je tvorba biofilmu na povrchu poševního epitelu. Biofilm zabraňuje samoobnovení vaginální mikroflóry; navíc bylo prokázáno, že u žen s recidivující bakteriální vaginózou biofilm přetrvává i po léčbě a eliminaci klinických projevů onemocnění.
Je třeba poznamenat, že se vznikem bakteriální vaginózy může souviset více než 200 druhů mikroorganismů, a proto není možné identifikovat všechny možné bakterie. Řada studií navíc prokázala, že druhové složení mikroflóry je u každé pacientky s bakteriální vaginózou jedinečné. Nejběžnějším markerovým mikroorganismem je však Gardnerella vaginalis , detekovaná u 95–100 % pacientek s bakteriální vaginózou. Gardnerella vaginalis je nejen nejčastějším, ale také nejpatogenním mikroorganismem ze všech mikroorganismů asociovaných s BV díky možnosti tvorby biofilmu, schopnosti adheze, produkci cytotoxinů (včetně vaginolysinu).
Hlavní stížností u bakteriální vaginózy je stížnost na hojný výtok z genitálního traktu, bílý nebo šedý, často s nepříjemným „rybím“ zápachem. Výtok se zvyšuje před menstruací nebo po styku. Při pohledu na zrcadla mají tyto sekrety často pěnivý charakter, ze sliznice se snadno odstraňují vatovým tamponem.
Další obtíže – svědění, poruchy močení, bolest při pohlavním styku – jsou velmi vzácné a jsou nejčastěji spojeny s doprovodnými onemocněními. Velké množství žen s bakteriální vaginózou nemusí mít žádné stížnosti. V závislosti na přítomnosti potíží je tedy bakteriální vaginóza rozdělena do dvou možností: asymptomatická a s klinickými projevy. Bakteriální vaginóza je charakterizována recidivujícím průběhem (u 50 % žen dochází k recidivě onemocnění bez ohledu na léčebný režim).
Podle evropských pokynů lze k diagnostice bakteriální vaginózy použít následující přístupy:
A. Klinická kritéria (Amselova kritéria):
Přítomnost 3 ze 4 kritérií umožňuje stanovit diagnózu bakteriální vaginózy.
B. Mikroskopická metoda s Nugentovým skórováním.
Nugentní skóre jsou založena na mikroskopii Gramově obarveného nátěru hodnotícího poměr různých morfotypů. V současné době je tato metoda považována za „zlatý standard“ v diagnostice bakteriální vaginózy. Odpověď je uvedena ve formě bodů od 0 do 10. Normální stav vaginální biocenózy je uveden 0-3 body, 4-6 bodů - mezistav, více než 6 bodů - bakteriální vaginóza. Analýza nebere v úvahu morfotypy, které nejsou spojeny s bakteriální vaginózou; klinická interpretace intermediárních stavů je obtížná.
C. Mikroskopická metoda podle Hay-Isonovy stupnice.
Hodnoty Hay-Isonovy škály jsou také založeny na výsledcích mikroskopie stěru podle Grama, ale umožňují úplnější odraz stavu vaginální flóry než skóre Nugent, protože popisují nejen morfotypy souvisejících bakterií. s bakteriální vaginózou, ale i dalšími možnými variantami porušení poševní mikroflóry . Odpověď je dána jako stupeň narušení mikroflóry od 0 do 4.
Kromě toho je ve světové praxi široce používána mikroskopie nativního preparátu nebo modifikované systémy pro analýzu nátěru navržené pro zjednodušení postupu analýzy.
Je třeba poznamenat, že Amselova klinická kritéria se v Ruské federaci používají poměrně zřídka (<1 % lékařů); navíc diagnostická senzitivita a diagnostická specifičnost této metody neumožňuje považovat ji za „zlatý standard“ v diagnostice bakteriální vaginózy. Diagnóza založená na Nugentových skóre je naopak v evropských zemích považována za „zlatý standard“, ale v Ruské federaci se používá zřídka.
V Rusku jsou molekulárně biologické studie široce používány ke stanovení DNA mikroorganismů spojených s BV. V současné době je registrována pouze jedna sada reagencií pro diagnostiku bakteriální vaginózy. Stojí však za zmínku, že přítomnost DNA Gardnerella vaginalis je často vnímána jako dostatečný základ pro stanovení diagnózy bakteriální vaginózy, což je zásadně mylné, protože Gardnerella vaginalis lze nalézt ve vagíně zdravých žen u 5–60 % případy.
Získávání kultury Gardnerella vaginalis kultivací se nedoporučuje jako diagnostická metoda pro bakteriální vaginózu, protože fakultativní anaerobní mikroorganismy spojené s bakteriální vaginózou jsou často součástí normální mikroflóry pochvy a rozsah mikroorganismů spojených s bakteriální vaginózou je příliš široký. , a proto nelze počítat s tím, že při kulturním studiu budou zajištěny optimální podmínky pro růst všech spolupracovníků. Samostatně je třeba poznamenat, že řada mikroorganismů spojených s BV je obtížně kultivovatelná ( Atopobium vaginae ) nebo nekultivovatelná (BVAB 1-3).
V souladu s mezinárodními a ruskými klinickými směrnicemi pro léčbu bakteriální vaginózy
Diskutuje se také o dvoustupňové léčbě BV. V první fázi se používají antimikrobiální léky, ve druhé fázi se používají léky k obnovení normální flóry pochvy.
Bez ohledu na použitý léčebný režim dochází k relapsům asi u 50 % pacientů.
| Pohlavně přenosné nemoci | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Viry | |||||||
| bakterie | |||||||
| Prvoci |
| ||||||
| parazity |
| ||||||
| zánět |
| ||||||