Hojení ran

Hojení ran  je regenerační proces, při kterém dochází k regeneraci kůže nebo jiných tkání po poranění. V neporušené pokožce tvoří epidermis (povrchová vrstva) a dermis (hlubší vrstva) ochrannou bariéru proti vlivům prostředí. Po destrukci této bariéry je zahájena vzájemně dohodnutá série biochemických procesů zaměřených na obnovu poškozených tkání (dermis, podkožní tuk atd.) [1] [2] .

Tyto procesy jsou rozděleny do několika fází: srážení krve ( hemostáza ), zánět (změna, exsudace a proliferace buněk), růst tkáně a modifikace tkáně. Koagulaci krve lze považovat nikoli za samostatné stadium, ale za součást stádia zánětu [3] .

Etapy

• Hemostáza (srážení krve): Během několika minut po poranění se krevní destičky začnou připojovat k místu poranění. V tomto případě jsou aktivovány krevní destičky, což způsobuje výskyt několika jevů. Mají amorfní vzhled, který je více přizpůsoben procesu srážení a poskytují chemické signály, které podporují srážení. To vede k aktivaci fibrinu , který tvoří síťovinu (matrici) a působí jako lepidlo, váže destičky k sobě. V důsledku toho se tvoří krevní sraženiny , které blokují poškození krevních cév a zabraňují tak dalšímu krvácení [4] [5] .
• Stádium zánětu (purifikace [6] ): Nastupuje okamžitě od okamžiku poškození tkáně a trvá až 48 hodin [7] . Je charakterizována příznaky, jako je zarudnutí, zvýšená teplota tkání, otok a bolest. Během této fáze jsou poškozené a mrtvé buňky odstraněny spolu s patogeny a jejich fragmenty. K tomu dochází prostřednictvím procesu fagocytózy , kdy bílé krvinky pohltí tyto biologické entity. Současně se do rány uvolňují růstové faktory krevních destiček , které způsobují pohyb a dělení buněk během proliferační fáze.
• Fáze proliferace (růst nové tkáně): V této fázi probíhá angiogeneze , ukládání kolagenu , tvorba granulační tkáně , epitelizace a kontrakce rány [8] . Během angiogeneze endoteliální vaskulární buňky tvoří nové krevní cévy větvením z již existujících cév [9] . Při fibroplazii a tvorbě granulační tkáně fibroblasty rostou a tvoří provizorní extracelulární matrix (ECM) prostřednictvím syntézy kolagenu a fibronektinu [8] .
• Etapa epitelizace (zrání a restrukturalizace (úplné zhojení)): V této fázi jsou tkáňové enzymy odstraněny přebytečný kolagen a dočasná matrice, zánětlivé buňky opouštějí ránu. Když jizva dozraje, existuje rovnováha mezi destrukcí dočasné matrice a syntézou kolagenu. Na jedné straně fibroblasty syntetizují kolagen, kontraktilní proteiny a extracelulární matrix, na druhé straně fibroblasty, žírné buňky , endoteliocyty a makrofágy vylučují řadu enzymů ( matrix metaloproteinázy ) nezbytných pro destrukci a restrukturalizaci. Rovnováha mezi těmito proteinázami a jejich tkáňovými inhibitory hraje důležitou roli při opravě poškozené tkáně.

Klasifikace

Podle I. V. Davydovského se rozlišují následující typy hojení ran:

1. přímé uzavření defektu epiteliálního krytu;
2. hojení pod strupem;
3. léčení primárním záměrem;
4. léčení druhotným záměrem nebo hnisáním;

• Přímé uzavření defektu epitelového krytu  je nejjednodušší hojení, které spočívá v tom, že se epitel na povrchový defekt dotvaruje a uzavře ho epiteliální vrstvou.
• Hojení pod strupem  - pozorované na rohovce a sliznicích, označuje drobné defekty, na jejichž povrchu se rychle objeví zasychající krusta ( strup ) ze sražené krve a lymfy; epidermis je obnovena pod kůrou, která zmizí 3-5 dní po poranění.
• Hojení primárním záměrem (per primamm intendem)  – pozorováno u ran s poškozením nejen kůže, ale i podložní tkáně a okraje rány jsou rovné. Rána je naplněna sraženinami vytékající krve, která chrání okraje rány před dehydratací a infekcí. Pod vlivem proteolytických enzymů neutrofilů dochází k částečné lýze srážení krve, detritu tkáně . Neutrofily umírají, jsou nahrazeny makrofágy, které fagocytují červené krvinky, zbytky poškozené tkáně; hemosiderin se nachází na okrajích rány . Část obsahu rány je odstraněna první den poranění spolu se samotným exsudátem nebo při ošetření rány - primární čištění. 2.-3. den se na okrajích rány objevují fibroblasty a nově vzniklé kapiláry rostoucí k sobě, objevuje se granulační tkáň , jejíž vrstva při primárním napětí nedosahuje velkých rozměrů. Do 10-15 dne plně dozraje, defekt rány se epitelizuje a rána se hojí jemnou jizvou. V operační ráně se urychluje hojení primárním záměrem tím, že její okraje jsou staženy k sobě hedvábnými nebo katgutovými nitěmi, kolem kterých se hromadí obří buňky cizích těles, která je pohlcují a nenarušují hojení.
• Hojení sekundárním záměrem (per secundam intendem) nebo hojení hnisáním (nebo hojení granulací - per granulationem ) je obvykle pozorováno u rozsáhlých ran, doprovázených rozdrcením nebo nekrózou tkáně , pronikáním cizích těles, mikrobů do rány. V místě rány dochází ke krvácení, traumatickému edému okrajů rány, na hranici s odumřelou tkání se rychle objevují známky demarkačního purulentního zánětu a tání nekrotických hmot. Během prvních 5-6 dnů dochází k rejekci nekrotických hmot - sekundárnímu čištění rány a na okrajích rány se začíná vyvíjet granulační tkáň. Granulační tkáň, která vyplňuje ránu, se skládá ze 6 vrstev přecházejících do sebe: povrchová leukocyto-nekrotická vrstva, povrchová vrstva cévních kliček, vrstva vertikálních cév, vyzrávací vrstva, vrstva horizontálně umístěných fibroblastů, vazivová vrstva . Zrání granulační tkáně při hojení ran sekundárním záměrem je doprovázeno regenerací epitelu. Při tomto typu hojení ran se však vždy na jejím místě vytvoří jizva .

Faktory ovlivňující hojení ran

Dělí se na dva typy: místní a obecné.

Místní faktory

• vlhkost; udržuje ránu vlhkou, zabraňuje jejímu vysychání, urychluje hojení a snižuje bolestivost rány.
• Otok
• ionizující radiace
• ischemie a nekróza
• Cizí tělesa ; ostré, malé cizí předměty mohou proniknout kůží a zanechat pouze malá povrchová poranění, ale způsobit vážná poranění vnitřních struktur (vnitřní krvácení, infekce atd.).
• Nízký parciální tlak kyslíku ( anaerobní prostředí)
• Perfuze

Obecné faktory

• Zánět
• Věk ; u lidí mladého a středního věku probíhá proces hojení ran mnohem rychleji než u starších osob (nad 60 let). Zpoždění hojení ran u starších a senilních lidí je spojeno především se zpomalením zánětlivé reakce organismu.
• výživa ; podvýživa nebo nutriční nedostatek má významný vliv na proces hojení ran po úrazech nebo operacích.
• metabolická porucha
• Imunosuprese
• Nemoci pojivové tkáně
• Diabetes mellitus ; u lidí s diabetes mellitus je snížena schopnost organismu regenerovat a hojit rány v důsledku těžkých poruch fyzio-metabolických procesů. Navíc jsou tito lidé náchylní ke vzniku chronických diabetických vředů na noze , což je vážná komplikace cukrovky, která postihuje 15 % diabetiků a je hlavní příčinou amputací dolních končetin v 84 % případů.
• kouření ; kouření zpomaluje rychlost hojení ran, zejména v proliferativní a zánětlivé fázi, a také zvyšuje pravděpodobnost komplikací.
• alkohol ; pití alkoholu zhoršuje hojení ran a také zvyšuje riziko infekce.

Komplikace

Existuje mnoho závažných komplikací:

• neúplné zjizvení; vede k nesrovnalosti nebo prasknutí jizvy v důsledku porušení tvorby granulační tkáně.
• Nadměrné jizvy: hypertrofická jizva, keloidní , desmoidní .
• Bohatá granulace ( granulační tkáň )
• Ostatní: dystrofická kalcifikace , pigmentové změny, bolestivé jizvy, pooperační kýla .

Mezi další komplikace patří infekce a Marjolinův vřed .

Viz také

• Regenerace
• Obvaz
• Replantace

Poznámky

1. ↑ D.P. Orgill; Od Blanca. 4 Patofyziologický základ pro hojení ran a kožní regeneraci // [ [1]  v Google Books Biomateriály pro léčbu ztráty kůže]  (neopr.) . - Elsevier , 2009. - S. 25 -. — ISBN 978-1-84569-554-5 .
2. ↑ Rieger, S.; Zhao, H.; Martin, P.; Abe, K.; Lisse, TS Role jaderných hormonálních receptorů při opravě kožních ran  (anglicky)  // Buněčná biochemie a funkce: časopis. - 2014. - Sv. 33 , č. 1 . - str. 1-13 . - doi : 10.1002/cbf.3086 . — PMID 25529612 .
3. ↑ Stadelmann, WK; Digenis, A.G.; Tobin, GR Fyziologie a dynamika hojení chronických kožních ran  (anglicky)  // American journal of surgery: journal. - 1998. - Sv. 176 , č.p. 2A Dod . - S. 26S-38S . - doi : 10.1016/S0002-9610(98)00183-4 . — PMID 9777970 .
4. ↑ Rasche, H. Hemostáza a trombóza: přehled  // European Heart Journal  Supplements : deník. - 2001. - Sv. 3 , ne. Doplněk Q . -P.Q3- Q7 . - doi : 10.1016/S1520-765X(01)90034-3 .
5. ↑ Versteeg, HH; Heemskerk, JWM; Levi, M.; Reitsma, PH Nové základy hemostázy  //  Fyziologické přehledy : deník. - 2013. - 9. ledna ( roč. 93 , č. 1 ). - str. 327-358 . - doi : 10.1152/physrev.00016.2011 .
6. ↑ Skupina společností HARTMANN. Tři fáze hojení ran . Získáno 25. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 25. srpna 2021. (Ruština)
7. ↑ G. K. Gürtner, S. Werner, J. Barrandon, M. T. Longaker. Regenerace a hojení ran  (anglicky)  // Nature: journal. - 2008. - S. 314-321 .
8. ↑ 1 2 Midwood, KS; Williams, L. V.; Schwarzbauer, JE Tkáňová oprava a dynamika extracelulární matrix  //  The International Journal of Biochemistry & Cell Biology : deník. - 2004. - Sv. 36 , č. 6 . - S. 1031-1037 . - doi : 10.1016/j.biocel.2003.12.003 . — PMID 15094118 .
9. ↑ Chang, HY; Sneddon, JB; Alizadeh, A.A.; Dobrý, R; West, R. B.; Montgomery, K; Chi, JT; Van DeRijn, M; Botstein, D. Podpis genové exprese odpovědi fibroblastového séra předpovídá progresi rakoviny u člověka: podobnosti mezi nádory a ranami  // PLoS Biology  : časopis  . - 2004. - Sv. 2 , ne. 2 . —P.E7 . _ - doi : 10.1371/journal.pbio.0020007 . — PMID 14737219 .