| Posttraumatická stresová porucha u dětí a dospívajících | |
|---|---|
| MKB-10-KM | F43.10 |
| MKB-9-KM | 309,81 |
Diagnóza posttraumatické stresové poruchy byla oficiálně zařazena do Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (verze DSM-III) v roce 1980 [1] . Zároveň byl v klinickém popisu uveden jakýkoli možný věk (včetně dětství) v době vzniku poruchy [1] . Dosud bylo tomuto problému věnováno jen velmi malé množství studií; věřilo se, že posttraumatický stav u dítěte je přechodný a nemá dlouhodobé následky. Tehdy se ukázalo, že posttraumatický stres může mít vážný a dlouhodobý negativní dopad na vývoj dítěte. Od 90. let je tomuto problému věnována velká pozornost [2] . DSM-5 ( 2013) vyvinul samostatná diagnostická kritéria pro posttraumatickou stresovou poruchu pro děti ve věku 6 let a mladší [3] . Kritéria pro dospělé, dospívající a děti starší 6 let jsou stejná [3] .
Psychický dopad traumatické události závisí na věku dítěte.
U kojence může PTSD souviset s účinky fyzické bolesti, odloučení od pečovatele nebo neschopností pečovatele uspokojit fyzické a emocionální potřeby dítěte (viz mateřská deprivace ) [4] .
Pro děti do 5 let jsou události spojené se smrtí nebo hrozbou smrti méně traumatizující než ve vyšším věku. Malé děti prožívají smrt milovaného člověka jako trauma z rozchodu: věří, že zesnulý bude žít v jiném světě nebo že se mohou vrátit. Ve věku 5 let dítě začíná chápat, že smrt znamená definitivní zmizení, ale neumí si představit, že ono samo nebo jeho rodiče mohou zemřít. Z jeho pohledu umírají jen staří lidé. Pochopení, že každý může zemřít, se objevuje u dítěte ve věku 5 až 8 let. Teprve od tohoto okamžiku se události spojené se smrtí nebo hrozbou smrti stávají pro dítě skutečně traumatizujícími. Představy dítěte o smrti a strachu s ní spojeného však závisí na náboženském kontextu , ve kterém je dítě vychováváno.
Pokud jde o fyzické zranění, malé děti si nepředstavují, že může vést k invaliditě, a nemají z toho strach. PTSD je v tomto věku ve větší míře spojena s fyzickou bolestí, strachem z lékařského zásahu a tím, že v důsledku hospitalizace může být dítě odříznuto od rodiny a být mezi cizími lidmi . Pro dítě může být traumatizující, že ho rodiče nedokázali ochránit před fyzickým zraněním, po úrazu se o něj nepostarali a dali ho cizím lidem.
Dítě má tendenci posoudit nebezpečí nehody na základě emocionální reakce dospělých: bude více traumatizováno, pokud dospělí vypadají vyděšeně a nedokážou situaci zvládnout. Také strach a bezmoc dospělých v době události je sama o sobě pro dítě psychickým traumatem, pokud do té chvíle věřilo, že jsou silní, ničeho se nebojí a jsou schopni ho ochránit.
Ve věku od 2 do 7 let dítě věří tomu, co říkají dospělí, zejména rodiče. Proto se hrozba, řečená jako vtip nebo pro vzdělávací účely, může stát psychickým traumatem [5] .
U malých dětí může být PTSD způsobena prodlouženou imobilizací, například pro terapeutické účely [6] .
Pokud jde o pohlavní zneužívání dětí , někdy se tato událost stává později traumatičtější, když si dítě s přibývajícím věkem uvědomuje stud, který je s ním spojen [7] .
Pokud v traumatické situaci dítě nepláče, necítí bolest a vypadá tiše, pak to může s největší pravděpodobností znamenat šokovou reakci s výskytem ochranné disociace (potlačení pocitů strachu a bolesti). Potlačené emoce se v tomto případě nemusí dlouho projevovat a vyjít mnohem později, v podobné situaci. Jednotlivec si přitom nemusí uvědomovat souvislost svých symptomů s traumatem z dětství, může být na vědomé úrovni dokonce zapomenut [8] .
Adolescenti obecně reagují na trauma stejným způsobem jako dospělí. Jsou méně závislé než děti na chování starších v traumatické situaci. Teenager však může ztratit důvěru v lidi, pokud v době traumatu významní lidé projevili zbabělost, nedostatek soucitu nebo sobectví [9] .
U dětí častěji než u dospělých způsobuje posttraumatická stresová porucha psychosomatické poruchy . Může se také objevit regresivní chování (návrat k chování charakteristickému pro dřívější věk) a potíže ve školní docházce.
Trauma může zanechat otisk na dalším vývoji dítěte a dokonce i na utváření určitých povahových rysů [10] , s rizikem rozvoje poruchy osobnosti (například s projevem agresivity nebo citové závislosti). Čím je dítě mladší a čím méně se formovala jeho postava před úrazem, tím je toto riziko vyšší [11] .
Před 3. rokem věku (na preverbální úrovni vývoje) dítě vyjadřuje své emoce pláčem nebo odchylkami v chování. V přítomnosti toho, kdo mu ublížil, pláče nebo mrazí ve stavu hypervigilance . Pokud agresorem není rodinný příslušník, dítě vykazuje příznaky úzkostné vazby na příbuzné (ulpí na nich v přítomnosti cizích lidí, trápí se nebo se vzteká, pokud je od nich odděleno, bojí se zůstat o samotě). Dítě se také bojí v neznámých situacích. Depresivní stav může být vyjádřen déletrvajícím monotónním pláčem, apatií, ztrátou zájmu o lidi, hračky apod. Někdy se u dítěte střídají období hyperaktivity (motorická neklid, opakované křiky, pláč) a hypoaktivity (sebeizolace, lhostejnost, malátnost). pomalá gesta, monotónní houpání). Může být narušena koordinace pohybů. Vývojová regrese se může projevit např. návratem ke sání (když dítě již začalo přijímat pevnou stravu), nebo ztrátou chuti k chůzi. Autoagrese se může projevit vytrháváním vlasů , škrábáním se, kousáním nehtů až do krve, bitím se; dítě může také mlátit hlavou o zeď. Dítě se také může chovat agresivně vůči dospělým nebo jiným dětem. Dítě vykazuje problémy se spánkem ( noční můry , odmítání spát o samotě nebo ve tmě, potíže s usínáním, nespavost nebo časté noční buzení). Když se dítě probudí, může křičet a plakat nebo tiše zírat do stropu (tento příznak by měl být považován za více znepokojující než křik a pláč). Dítě může odmítat jíst nebo naopak přijímat nadměrné množství potravy. V těžkých případech může dojít ke zpomalení tělesného vývoje až k nanismu [12] .
Dítě od 3 do 6 let už umí mluvit o tom, co se mu stalo a o svých potřebách, ale je pro něj těžké vyjádřit své emoce. Posttraumatické disociativní symptomy se mohou projevit jako forma mutismu . Někdy dítě nepoznává známé lidi nebo známá místa a předměty, nebo nereaguje na to, co se mu říká. Může vypadat dezorientovaně nebo se pohybovat v prostoru bez konkrétního účelu. Specifickým dětským příznakem PTSD je předvádění traumatu v opakujících se hrách nebo kresbách, stažení se do imaginárního světa , intenzivní připoutanost k přechodným objektům . Mohou se objevit obavy nesouvisející s traumatickou událostí (např. strach ze zvířat, příšer, cizích lidí). V noci se dítě probouzí a bojí se usnout. Regrese se může projevit enurézou , cucáním palce, infantilním blábolením místo řeči, nadměrnou závislostí na starších, ztrátou samostatnosti, hledáním ochrany. Poruchy příjmu potravy se mohou projevit snížením chuti k jídlu nebo zvýšenou chutí k jídlu s nadměrnou chutí na sladké. Dítě si může stěžovat na psychogenní bolest [13] .
Mezi 6. a 12. rokem může dítě vykazovat stejné příznaky jako mladší děti. Dokáže však lépe pochopit závažnost toho, co se stalo, a předvídat možné negativní důsledky. Příznaky deprese jsou častější než u mladších dětí. V tomto věku je také dítě již schopno si uvědomit svou bezmocnost v době události nebo se považovat za viníka toho, co se stalo, se ztrátou sebeúcty či pocitem viny. Častěji než u menších dětí se objevuje touha po pomstě agresorovi. To se může projevit nejen agresivními akcemi, ale i symbolickou formou na úrovni hry. Některé děti pod vlivem traumatu rychleji dospívají, což se projevuje větší samostatností nebo rychlejším intelektuálním rozvojem [14] .
U dospívajících jsou příznaky PTSD obecně stejné jako u dospělých. Dospívající mají větší pravděpodobnost než děti, že vykazují příznaky deprese a generalizované úzkosti . Častější jsou také příznaky disociace ( disociativní fugy , pocit bdělého spánku, pocit rozpolcenosti osobnosti) .[ objasnit ] nebo být mimo své tělo, stav odděleného pozorování sebe sama). Regrese se projevuje v podobě poklesu intelektových schopností, se vznikem poruch učení. Pesimismus ohledně budoucnosti navíc snižuje motivaci k učení. Teenager má potíže s rozhodováním. Adolescenti častěji než dospělí vykazují agresi, sebepoškozování a sebepoškozování (např. sebeřezání), antisociální nebo sebevražedné chování, ztrátu opatrnosti (užívání návykových látek, nechráněný sex, extrémní sporty, nebezpečná jízda atd.), provokativní chování. Problémy se spánkem se častěji než u jiných věkových skupin projevují jako nadměrná ospalost , která může být formou regrese nebo úniku z reality . Anorexie nebo bulimie je také častější než u jiných skupin, což může vést k podvýživě nebo obezitě . Předpokládá se, že u dívek se někdy může jednat o protektivní formu chování po prožití sexuálního násilí, protože dívka se bojí být sexuálně přitažlivá [15] .