Transplantace jater

Transplantace jater neboli jaterní transplantace  je chirurgický zákrok , který nahradí nemocná játra zdravými játry od jiné osoby ( alotransplantace ).

Historie

V roce 1958 Francis Moore popsal ortotopickou transplantaci jater u psů.

První transplantaci lidských jater provedl 1. března 1963 americký chirurg Thomas Starzl v Denveru , Colorado . Pacient zemřel na ztrátu krve. Během následujících 3 let provedl dalších 5 operací, ale příjemci nežili déle než 7 měsíců. [jeden]

V roce 1967 byl Thomas Starzl průkopníkem v používání anti-lymfocytárního séra a byl schopen provést úspěšnou transplantaci jater.

Do roku 1977 bylo ve světě provedeno 200 takových operací. Během tohoto období byly překonány technické problémy.

V roce 1979 Roy Kalne poprvé použil cyklosporin u dvou pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater. [2]

V Evropě byla první úspěšná transplantace jater provedena na University of Cambridge v roce 1967. Od té doby byly neustále vyvíjeny nové technologie pro transplantaci jater z člověka na člověka.

Programy transplantace jater byly zahájeny v ČR v roce 1983, v Polsku v roce 1990 (děti), v roce 1994 následoval program pro dospělé; první transplantace jater v Maďarsku byla provedena v roce 1995 a Slovensko zahájilo svůj program transplantace jater v roce 2008.

V současné době existují 2 centra transplantace jater na Slovensku, 1 centrum v Maďarsku, 6 center v Polsku a 2 centra v České republice. [3]

Kromě toho v Íránu funguje velké centrum pro transplantaci jater na bázi Shiraz University of Medical Sciences [4] . Seyyed Ali Malek Hosseini, člen fakulty Shiraz University of Medical Sciences, ředitel transplantačního centra Buali Sina, uvádí, že transplantační tým univerzity provedl 4577 transplantací jater. Podle něj každoročně provedou více než 500 transplantací jater a počet transplantací provedených v Šírázu za celou dobu je „více než vše, co se za rok udělá v nemocnicích v Evropě a USA“ [5] .

Zkušenosti Ukrajiny

V roce 1994 provedl profesor Oleksandr Semjonovič Nikoněnko první transplantaci jater na Ukrajině od zemřelého dárce v Záporožském transplantačním centru.

Do roku 2000 bylo na Ukrajině provedeno 7 transplantací jater, z nichž 4 byly úspěšné.

V roce 2001 se prof. V. F. Saenko a A. R. Kotenko poprvé v zemi transplantovali část jater od žijícího příbuzného dárce v Národním ústavu chirurgie a transplantologie A. A. Shalimova [6] . [7] Jubilejní, 100. operaci transplantace jater na Ukrajině provedli specialisté z Ústavu chirurgie a transplantologie A. A. Shalimova v roce 2012. [osm]

Indikace

Indikace pro transplantaci jater se vyskytují v přítomnosti následujících stavů (AASLD Practice Guidelines):

• Akutní selhání jater .
• Komplikace jaterní cirhózy  - ascites , chronické krevní ztráty v důsledku krvácení z portokaválních zkratů, rakovina jater , refrakterní krvácení z křečových žil, hepatocelulární insuficience.
• Systémové metabolické poruchy způsobené poškozením jater: deficit α1-antitrypsinu, familiární amyloidóza , glykogenová hromadění , hemochromatóza , primární oxalurie, Wilsonova choroba .
• Systémové komplikace chronických onemocnění jater - hepatopulmonální syndrom, portopulmonální hypertenze.

Pro posouzení prognózy přežití pacientů na čekací listině a na základě ní vypracování indikací používá většina center na světě výpočtové kritérium MELD [9].

Indikace k transplantaci jater u pacienta jsou na úrovni MELD vyšší než 15.

Kontraindikace

Hodnocení kontraindikací transplantace jater je vždy ještě zodpovědnější proces než hodnocení indikací. Víceméně jasné „absolutní“ kontraindikace transplantace jater, v jejichž přítomnosti by se o transplantaci jater nemělo diskutovat, zahrnují následující okolnosti:

• Hodnota MELD < 15
• Závažná dekompenzovaná patologie kardiovaskulárního systému nebo plic
• Pokračující závislost na alkoholu nebo drogách
• Hepatocelulární karcinom s metastatickým šířením
• Sepse refrakterní na terapii
• Anatomické anomálie, které technicky vylučují transplantaci jater (vždy podléhají vyhodnocení transplantačním chirurgem).
• Intrahepatální cholangiokarcinom
• Fulminantní selhání jater s intrakraniálním tlakem > 50 mm Hg nebo TK < 40 mm Hg
• Hemangiosarkom
• Systematické dodržování
• Nedostatek sociální podpory

Zdroje dárců orgánů

• žijící příbuzní dárci . Tato možnost se používá nejčastěji u dětí. Jeden z rodičů je dárcem části jater (split-transplantace) - pravého nebo levého laloku - tak, aby hmotnost štěpu byla alespoň 1% tělesné hmotnosti příjemce.

• Posmrtní dárci . K úspěšnému odstranění jater se používají dárci orgánů s bijícím srdcem, tedy dárci se zjištěnou mozkovou smrtí.

Příprava pacienta

• Pacient je uložen na zádech s pažemi v abdukci o 90˚.

• Umístění pacienta pomocí sady gelových polštářů pod hlavu, paže, křížovou kost, kolena, paty.

• Zavedení periferního žilního katétru velkého průměru (14-16 G), nejlépe do žíly v antekubitální jamce.

• Základní povinné monitorování: EKG, SpO2, neinvazivní krevní tlak.

• Umístění zavaděče Swan-Ganz katétru dle indikací - dialyzační katétr.

• Zavedení arteriálního katétru, je-li to nutné – pod ultrazvukovou kontrolou.

• Prohlášení o nazogastrické sondě.

• Instalace teplotního čidla do jícnu.

• Invazivní monitorování centrálního žilního tlaku, arteriálního tlaku.

• Umístění močového katétru a připojení systému pro hodinové měření diurézy k němu.

Chirurgická technika pro transplantaci jater

Chirurgický přístup

Dvoustranný subkostální řez doplněný o střední řez až po xiphoidní výběžek - přístup typu Mercedes. Při provádění přístupu je nutná pečlivá hemostáza, vzhledem k přítomnosti rozsáhlé rozvinuté sítě safénových žil.

Etapy chirurgické intervence u příjemce

• Hepatektomie.

Odstranění postižených jater je ve většině případů časově nejnáročnějším krokem. V případě nádorových lézí jater je toto spojeno s těžkou hepatomegalií. V případech cirhózy, i přes výrazné snížení velikosti jater, je hepatektomie komplikována přítomností žilních kolaterál ve vazech jater a jejich bran, přítomností adhezí a také změnou obvyklé topografické a anatomické vztahy v horní dutině břišní a poruchy systému srážení krve.

• Uložení cévních anastomóz (v následujícím pořadí - kavální, portální, arteriální rekonstrukce).

• Hemostáza a tvorba anastomózy žlučovodu.

• Disekce vazivového aparátu začíná kulatými a falciformními vazy. Poté se zkříží levý trojúhelníkový a levý koronární vaz.

• Disekce hepatoduodenálního vazu, zatímco izolace portální žíly a jaterní tepny zajišťuje úplné uvolnění perivaskulární tkáně, zatímco skeletonizace perivaskulární tkáně je nežádoucí, když je žlučovod izolován. (Přístup k elementům hepatoduodenálního vazu může být extrémně obtížný. Izolaci elementů mohou bránit zvětšené lymfatické uzliny obsahující mnohočetné žilní a lymfatické kolaterály, srůsty po chirurgických zákrocích)

• Společný žlučovod s okolní tkání je zkřížený. Vlastní jaterní tepna je přidělena parenchymu. Ona nebo její lobární větve by měly být podvázány co nejvíce distálně. Proximálně je tepna mobilizována do gastroduodenální s jejím uvolněním a odběrem. Portální žíla je skeletonizována turniketem.

• Po mobilizaci elementů hepatoduodenálního vazu je vypreparován pravý koronární vaz a mobilizován pravý lalok jater. (Tato manipulace u stavů těžké fibrózy, rozvoje žilních kolaterál, zejména se zmenšením velikosti jater, představuje značné obtíže a je často komplikována difúzním krvácením z jaterního parenchymu)

• Po popsaných manipulacích je k dispozici retrohepatální oddělení dolní duté žíly (IVC).

Další akce závisí na zvolené technice implantace jater "klasická" nebo Piggyback.

Klasická technika ortotopické transplantace jater

• Retrohepatální oddělení IVC je mobilizováno v celém retrokaválním prostoru: od renálních žil až po bránici.

• Klíčem je izolace a transekce pravé nadledvinové žíly, která proudí přímo do IVC.

• Po přípravě IVC se ucpe portál a dutá žíla (proximální a distální) a provede se hepatektomie.

• Proximálně a distálně se tvoří anastomózy dolní duté žíly jater dárce a příjemce a také anastomóza portální žíly.

Bypass veno-venózní zkrat se tradičně používá k udržení hemodynamiky. K tomu se před hepatektomií kanyluje portální žíla a předběžně se připraví levé femorální a axilární žíly. Krev z dolní poloviny těla a břišních orgánů je pomocí pumpy posílána do horní duté žíly.

Technika na zádech

• Tato technika zahrnuje oddělení jater od retrohepatálního IVC, což často představuje značné technické potíže.

• Makuuchiho transekce IVC vazu je klíčovým momentem v mobilizaci posthepatálního IVC, zejména v situaci, kdy hypertrofovaný kaudátní lalok (segment I) obklopuje IVC.

• Všechny malé jaterní žíly odvádějící kaudátní lalok a přídatné pravé jaterní žíly jsou odděleně podvázány a překříženy směrem nahoru k úrovni hlavních jaterních žil.

Dolní dutá žíla příjemce je tedy zachována po celou dobu .

• Provádí se křížové sevření jaterních žil a portální žíly.

• Provede se hepatektomie bez sevření dolní duté žíly.

• Otvory jaterních žil se spojí, vytvoří se anastomóza se suprahepatálním IVC dárcovských jater.

• Subhepatální oddělení IVC štěpu je sešito.

V některých případech je pravá jaterní žíla umístěna kaudálně, což znemožňuje její zapojení do sutury. V tomto případě se posledně jmenovaný kruhově obejde a zkříží mezi dvěma svorkami, poté se strany IVC sešijí kontinuálním stehem nití Prolene 5/0. Transekce pravé jaterní žíly zároveň umožňuje retrakci jater doleva a bezpečnou izolaci střední a levé jaterní žíly.

Technika na zádech s anastomózou ze strany na stranu

Variantou techniky Piggyback, kterou navrhl Belghiti, je vytvoření anastomózy typu side-to-side mezi retrohepatální IVC příjemce a štěpem.

• Provede se předběžná příprava IVC štěpu: sešije se proximální a distální dutá žíla dárcovských jater.

• Po podélném částečném sevření duté žíly příjemce se její přední stěna vypreparuje co nejširší. V souladu s tím je zadní stěna IVC štěpu vypreparována a je vytvořena anastomóza.

• Při rekonstrukci kavální kosti je štěp perfundován 400 ml 5% roztoku albuminu.

• Pokračujte k anastomóze vrátnice, která je předběžně co nejvíce zkrácena.

• Po dokončení portální anastomózy jsou z dolní duté žíly a portálních žil odstraněny svorky a začíná reperfuze štěpu. Krvácení podél linie anastomóz je zastaveno dalšími stehy.

• Arteriální anastomózu lze provést různými způsoby v závislosti na stavu cév dárce a příjemce a také na preferencích chirurga. Nejčastěji je arterie štěpu na úrovni kmene celiakie anastomózována s tepnou příjemce na úrovni gastroduodenální arterie.

V některých případech není použití recipientní tepny k anastomóze možné (malý průměr, dominantní pravá jaterní tepna ze systému a. mezenterica superior, změny cévní stěny po endovaskulárních intervencích). V tomto případě lze použít štěp slezinné tepny . Alternativní možností je použití dárcovských kyčelních cév nebo cévní protézy a anastomózy s infrarenální aortou.

Dokončení operace

Implantace jater je ukončena rekonstrukcí žlučových cest. Nejvýhodnější choledocho-choledochostomie bez drenáže. Pokud není možné použít vlastní potrubí, měla by být provedena choledochojejunostomie. Operace je ukončena pečlivou hemostázou a drenáží břišní dutiny.

Výsledky

Podle Centra transplantace jater Výzkumného ústavu urgentní medicíny N. V. Sklifosovského je celkové jednoleté přežití pacientů po transplantaci jater 91 %, tříleté 89 %, pětileté 82 %.

Poznámky

1. ↑ Transplantace jater . transplantaciya.com . Staženo: 18. července 2018. (Ruština)
2. ↑ Meirelles Junior . Transplantace jater: historie, výsledky a perspektivy , Einstein (Sao Paulo, Brazílie)  (1. ledna 2015), s. 149–152. Staženo 18. července 2018.
3. ↑ Trunecka . Transplantace jater ve střední Evropě , Klinická a experimentální hepatologie  (3. ledna 2016), s. 21–26. Staženo 18. července 2018.
4. ↑ . Shiraz - pól lékařské turistiky na jihu Íránu a na Středním východě // ParsToday. 12. listopadu 2017
5. ↑ V Íránu se provádí více transplantací jater než v Evropě a Spojených státech dohromady // RIA IRAN.ru, 20. prosince 2018
6. ↑ Špičák . Transplantace jater ve východní Evropě , Transplantace jater  (září 2000), s. 665–669. Staženo 18. července 2018.
7. ↑ Úspěchy transplantologie na Ukrajině a ve  světě . stemcellbank.org.ua . Staženo: 18. července 2018.
8. ↑ Shalimovův institut transplantující juvenilní játra (Ukr.) , TSN.ua (28.  března  2012). Staženo 18. července 2018.
9. ↑ P.S. Kamath, R. H. Wiesner, M. Malinchoc, W. Kremers, T. M. Therneau. Model pro predikci přežití u pacientů s konečným stádiem onemocnění jater  // Hepatologie (Baltimore, MD). — 2001-2. - T. 33 , č.p. 2 . - S. 464-470 . — ISSN 0270-9139 . doi : 10.1053/ jhep.2001.22172 .

Slovníky a encyklopedie	Britannica (online)
V bibliografických katalozích	LNB : 000293852 NKC : ph135085