Tularémie

Tularémie (od názvu Tulare County  v Kalifornii + další řecké αἷμα -  krev) je zooantroponotická infekce s přirozenými ložisky. Je charakterizována intoxikací , horečkou a postižením lymfatických uzlin . Původcem onemocnění je malá bakterie Francisella tularensis .  . Je gramnegativní, při delší expozici se barví podle Romanovského metody, stejně jako fuchsin, methylenová modř a Morozov. Bakterie se kultivují za aerobních podmínek, nejlépe na pevném nebo tekutém žloutkovém médiu, na krevním agaru s cystinem [2] . Při zahřátí na 60 ° C zemře za 5-10 minut, při vaření - okamžitě. Přenašeči palic tularemie jsou zajíci , králíci , vodní krysy , hraboši . Epizootika se pravidelně vyskytuje v přirozených ohniscích . Infekce se na člověka přenáší buď přímo kontaktem se zvířaty ( lov ), nebo kontaminovanou potravou a vodou, méně často aspirací (při zpracování obilí a krmných produktů, mlácení chleba), krev sajícími členovci ( gadfly , klíště , komár , atd.).

Historie objevení nemoci

V roce 1910 zaměstnanci Kalifornské protimorové stanice ( USA ) McCoy a Chapin upozornili na morové buboy u místních syslů žijících poblíž jezera Tulare . Pokusy o izolaci morového mikroba z těchto zvířat byly neúspěšné, ale po usilovné práci v roce 1912 byl objeven mikroorganismus pojmenovaný Bacterium tularensis . V roce 1925 H. O'Hara izoloval stejnou bakterii v Japonsku a později E. Francis prokázal jejich identitu a oznámil, že infekční nemoc zvaná tularémie se na člověka přenáší z hlodavců a hmyzu. Jméno tohoto badatele je zvěčněno v rodovém jménu mikroba ( Francisella ) a jedním ze synonym pro tularemii ( Francisova choroba ). Další synonyma – moru podobná nemoc, malý mor, králičí horečka, myší nemoc, horečka jelení mušky, epidemická lymfadenitida – buď zdůrazňují podobnost tularémie s morem , nebo se zaměřují na zdroje a přenašeče infekčního agens, případně odrážejí hlavní klinické známka tularémie - lymfadenitida .

Od objevení této nové nemoci byla tularémie popsána v Turecku , Norsku , Švédsku , Německu , Rakousku , Tunisku , Francii a mnoha dalších zemích.

V Rusku byla tularémie poprvé oficiálně zaregistrována v roce 1926 na dolním toku Volhy poblíž Astrachaně . Předpokládá se, že existoval mnohem dříve, ale byl diagnostikován jako mírná, „ambulantní“ forma moru.

Velký přínos ke studiu tularémie a boje proti ní přinesli domácí vědci E. Pavlovsky , N. Olsufiev, A. Bobrova, N. Gaisky, G. Rudnev, I. Meshcheryakova, B. Cherkassky, I. Domaradsky a ostatní.

Příznaky a průběh

Inkubační doba je od několika hodin do 21 dnů, v průměru 3-7 dnů. Rozlišují se formy bubonické, ulcerózní-bubonické, konjunktiválně-bubonické, anginózní-bubonické, abdominální (střevní), bronchopneumonické s bronchitidou a plicním průběhem, generalizované (primární septické) formy. Onemocnění začíná akutně náhlým zvýšením teploty na 38,5-40 °C. Objevuje se ostrá bolest hlavy , závratě , bolesti svalů nohou, zad a bederní oblasti, ztráta chuti k jídlu. V těžkých případech může dojít ke zvracení, krvácení z nosu. Charakteristické je silné pocení, poruchy spánku ve formě nespavosti nebo naopak ospalost. Často dochází k euforii a zvýšené aktivitě na pozadí vysoké teploty. Již v prvních dnech onemocnění dochází k zarudnutí a otoku obličeje a spojivek . Později se na sliznici dutiny ústní objevují petechiální krvácení. Jazyk je pokryt šedavým povlakem. Charakteristickým znakem je nárůst různých lymfatických uzlin, jejichž velikost může být od hrášku po ořech. Ze strany kardiovaskulárního systému je zaznamenána bradykardie , hypotenze . V krvi leukocytóza se středním neutrofilním posunem. Játra a slezina nejsou ve všech případech zvětšeny. Bolest v břiše je možná s výrazným zvýšením mezenterických lymfatických uzlin. Horečka trvá od 6 do 30 dnů.

U bubonické formy tularémie proniká patogen kůží bez zanechání stopy, po 2-3 dnech onemocnění se rozvine regionální lymfadenitida. Bublinky jsou trochu bolestivé a mají jasné kontury do velikosti 5 cm, později dochází buď ke změknutí bubu (1-4 měsíce), nebo k jeho samovolnému otevření s uvolněním hustého krémového hnisu a vznikem tularemické píštěle . Nejčastěji jsou postiženy axilární, inguinální a femorální lymfatické uzliny. Ulcerativně-bubonická forma je charakterizována přítomností primární léze v místě vstupní brány infekce. Konjunktiválně-bubonická forma se vyvíjí, když patogen vstoupí do sliznic očí. Typicky se objevují žluté folikulární výrůstky až do velikosti zrn prosa na spojivce. Bubo se vyvíjí v oblasti příušní nebo submandibulární, průběh onemocnění je dlouhý. Angino-bubonická forma se vyskytuje s primární lézí sliznice mandlí , obvykle jedné. Vyskytuje se při potravní cestě infekce. Existují formy tularémie s převládající lézí vnitřních orgánů. Plicní forma - častěji zaznamenaná v období podzim-zima. Generalizovaná forma probíhá podle typu celkové infekce s těžkou toxikózou, ztrátou vědomí, deliriem, silnou bolestí hlavy a svalů. Komplikace mohou být specifické (sekundární tularemická pneumonie, peritonitida , perikarditida , meningoencefalitida ), stejně jako abscesy, gangréna způsobená sekundární bakteriální flórou. Diagnostika je založena na kožním alergickém testu a sérologických reakcích.

Distribuce

Přírodní ohniska tularemie jsou rozšířena na všech kontinentech severní polokoule v Evropě , Asii a Severní Americe . Lidská onemocnění jsou zaznamenána ve formě sporadických případů a epidemických ohnisek v Rakousku , Francii , Německu , Švédsku , Japonsku , Spojených státech a dalších zemích. Není neobvyklé, že ohniska zasáhly několik stovek lidí. Nárůst výskytu je pozorován v letech nárůstu počtu hlodavců .

V Ruské federaci byla tularémie zjištěna na území téměř všech území, regionů a republik. Významná ohniska se vyskytla v jihovýchodních oblastech evropské části SSSR během Velké vlastenecké války , byla spojena s rozmnožováním velkého množství myší .

V 90. letech 20. století bylo v Rusku ročně diagnostikováno 100 až 400 případů lidských onemocnění, z toho 75 % v severní, střední a západní sibiřské oblasti Ruska. Bylo registrováno několik ohnisek, včetně oblastí Rostov , Smolensk a Orenburg , Republiky Bashkortostan a také v Moskvě ( 1995 ). V letech 2000 - 2003 _ výskyt v Ruské federaci výrazně poklesl a činil 50-65 případů ročně, ale v roce 2004 se počet případů opět zvýšil na 123 a v roce 2005 onemocnělo tularémií několik stovek lidí. V roce 2010 bylo evidováno 115 případů tularémie (v roce 2009 - 57). V roce 2013 bylo v Chanty-Mansijsku nakaženo tularémií více než 500 lidí (k 1. září) 840 lidí k 10. září 2013 [3] [4] [5]

Etiologie

Patogen  - Francisella tularensis patří do čeledi Francisellaceae , rodu Francisella . Jedná se o malý gramnegativní polymorfní (hlavně kokoidní) bacil, nepohyblivý, netvoří spory. Některé kmeny mají tenké pouzdro. Francisella patří mezi fakultativní aeroby . Extrémně náladový na podmínky kultivace, neroste na konvenčních živných médiích - maso-peptonový agar a vývar. Optimální jsou komplexní agarová nebo žloutková mírně alkalická média s přídavkem cysteinu, defibrinizované králičí krve, tkáňových extraktů a dalších růstových stimulantů.

Mikrob obsahuje somatický (O) a obalený (Vi) antigen , má antigenní afinitu k brucele a agens moru, což vysvětluje zkřížené sérologické reakce a měli by to lékaři vzít v úvahu při interpretaci výsledků imunologických studií. Hlavním faktorem patogenity je endotoxin , podobný jako u jiných gramnegativních bakterií.

V různých ekologických a geografických zónách světa cirkulují patogeny tularemie, které se liší patogenitou, virulencí, enzymatickými a dalšími vlastnostmi. Typ A ( Nearctica , Nearctic) se vyskytuje pouze v Severní Americe , je vysoce patogenní pro lidi a králíky , fermentuje glycerol, produkuje citrulin ureidasu; je izolován od hlodavců a hmyzu sajícího krev. Typ B ( Palaearctica , Holarctic) je registrován v Evropě a Asii , středně patogenní pro člověka a králíky, nefermentuje glycerol , neobsahuje citrulinureidázu, je vylučován z vody a jejích obyvatel. Na území Ruska cirkuluje poddruh mikrobu tularemia, patřící k holarktickým typům.

Původce tularémie se vyznačuje vysokou odolností v prostředí, zejména při nízkých teplotách a vysoké vlhkosti (přežije při −30 °C, zůstává v ledu až 10 měsíců, v mraženém mase až 3 měsíce), méně odolný proti vysychání (v kůži hlodavců uhynulých na tularémii).vydrží až 1,5 měsíce při pokojové teplotě a až 1 týden při 30 °C). Zůstává životaschopný v říční vodě při teplotě 10 °C až 9 měsíců, v půdě až 2,5-4 měsíce, na obilí, slámě při teplotě −5 °C až 190 dní, při 8 °C až 2 měsíce, při 20-30 °C až 3 týdny. Skladuje se dlouhodobě v mléce, smetaně při nízkých teplotách. Není odolný vůči vysokým teplotám (při 60 °C zemře za 5-10 minut, při 100 °C - během 1-2 minut), slunečnímu záření, UV záření, dezinfekčním prostředkům (roztoky lysolu , chloraminu , bělidla ho zabijí za 3 -5 minut).

Bakterie tularemie in vitro jsou citlivé na streptomycin a další aminoglykosidy , levomycetin , tetracyklin , rifampicin , rezistentní na penicilin a jeho analogy.

Epizootologická data ve veterinární medicíně

V přirozených podmínkách jsou k této nemoci náchylní hlodavci, hmyzožravci, masožravci, koňovití, artiodaktylové, ptáci, ploutvonožci, plazi, obojživelníci, měkkýši a kroužkovci. Je však třeba mít na paměti, že onemocněním jsou postiženy pouze některé druhy. Z hospodářských zvířat jsou nejnáchylnější mláďata (jehňata, selata, kuřata). K infekci dochází alimentární, aerogenní a přenosnou cestou. [2]

Diagnostika

Pro diagnostiku tularémie se provádějí séroalergické studie a pro izolaci kultury patogenu se morčata a myši infikují s jejich následným bakteriologickým vyšetřením. K infekci laboratorních zvířat lze použít punktát ze zvětšených lymfatických uzlin. Alergická diagnóza tularemie se provádí intradermálním podáním tularinu. [2]

Diferenciální diagnostika

Je nutné vyloučit anaplazmózu [2] , paratuberkulózu [2] , kokcidiózu [2] , brucelózu [2] a mor .

Léčba

Pacienti s tularémií nebo s podezřením na tularémii by měli být hospitalizováni. Etiotropní terapie se provádí aminoglykosidy nebo tetracykliny . Streptomycin se obvykle předepisuje 0,5 g dvakrát denně intramuskulárně a v plicní nebo generalizované formě 1,0 g 2krát denně. Gentamicin se používá parenterálně v dávce 3-5 mg / kg / den v 1-2 injekcích.

Při včasné léčbě, mírném nebo středně těžkém průběhu jakékoli varianty bubonických forem se specifická terapie provádí tetracyklinovými antibiotiky . Nejúčinnější je doxycyklin v denní dávce 0,2 g, o něco méně - tetracyklin (0,5 g 4x denně). Dle doporučení některých autorů je možné užívat rifampicin v dávce 0,3 g 3x denně, ale WHO nedoporučuje užívání antituberkulózních léků k léčbě jiných onemocnění. Doba trvání antibiotické terapie je 10-14 dní. V případě relapsu je předepsáno antibiotikum , které nebylo použito během první vlny onemocnění. Při hnisání bubo, výskytu výkyvů je nutný chirurgický zákrok - otevření lymfatické uzliny a její pečlivé vyprázdnění hnisu. Neměli byste otevírat vezikulu, pustulu v místě kousnutí hmyzem! Patogeneticko - detoxikační terapie se provádí dle indikací.

Propouštění rekonvalescentů je dáno stavem pacienta s přihlédnutím k regresi velikosti a zánětlivým změnám v odpovídajících lymfatických uzlinách.

Prevence

Zajišťuje kontrolu nad přirozenými ohnisky tularemie, včasnou detekci epizootií mezi volně žijícími zvířaty, provádění deratizace a opatření proti škůdcům. V případě onemocnění člověka se zjišťují zdroje infekčního agens a okolnosti infekce. Další akce závisí na konkrétní situaci. Zejména v případě vodního ohniska je nutné zakázat používání nepřevařené vody; při přenosné infekci jsou dočasně omezeny návštěvy míst, kde by se mohla vyskytnout apod. Specifická profylaxe (vakcinace) se provádí živou vakcínou proti tularémii. Kontingenty podléhající očkování určují střediska Rospotrebnadzor . Nárůst výskytu tularémie mezi lidmi v roce 2005 je spojen s ukončením hromadného očkování populace na území přírodních ohnisek, neobvykle velkým množstvím hlodavců a krev sajícího hmyzu.

Kontraindikace vakcíny

Vakcína proti tularémii by neměla být podávána dětem mladším 7 let; ženy během těhotenství nebo kojení; v přítomnosti jakýchkoli akutních onemocnění; s bronchiálním astmatem, sklonem k závažným alergickým reakcím; onkologická onemocnění, jakákoli forma imunodeficience.

Tularémie jako biologická zbraň

Během 2. světové války Japonsko testovalo bakterii Francisella tularensis jako potenciální zbraň; během studené války byl patogen uložen ve Spojených státech a v SSSR. [6]

Vojenský biologický generál V.I. Evstigneev hovořil o seznamu 37 nejúčinnějších vojensky patogenů , sestaveném podle zpravodajských údajů KGB a GRU, mezi nimiž byla zmíněna tularémie [7]

Poznámky

1. ↑ Databáze ontologie onemocnění  (anglicky) - 2016.
2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 R. F. Sosov a kol. , Epizootologie. - M .: Kolos, 1969. - 400 s.
3. ↑ Tularemia zabila více než 500 Chanty-Mansijských . UralInformBureau. Získáno 29. srpna 2013. Archivováno z originálu 15. září 2013. (Ruština)
4. ↑ 510 obyvatel Ugra onemocnělo tularémií . Na everRu. Získáno 29. srpna 2013. Archivováno z originálu dne 4. března 2016. (Ruština)
5. ↑ Epidemie „malého moru“ v Chanty-Mansijsku pokračuje: onemocnělo již 510 lidí . Argumenty a fakta Ugra. Staženo: 29. srpna 2013. (Ruština)
6. ↑ Tularémie jako bakteriologická zbraň . Získáno 11. června 2021. Archivováno z originálu dne 11. června 2021. (neurčitý)
7. ↑ "Jaderná kontrola", s. 19, 1999 . Získáno 11. června 2021. Archivováno z originálu dne 11. června 2021. (neurčitý)

Literatura

• Sinai G. Ya. , Khatenever L. M. , Levchenko L. A. Tularemia / Ed. prof. V. A. Ljubarskij . - M. : Biomedgiz, 1936. - 126 s. - 3200 výtisků.
• Infekce tularemií / Ed. L. M. Khatenevera ; Lidový komisariát zdravotnictví SSSR. - M. : Medgiz, 1943. - 216 s. - 4000 výtisků.
• Dorofeev K. A. Tularémie u zvířat. - M .: Selkhozgiz, 1951. - 152 s.
• Maysky I. N. Imunologie tularémie: Teorie a praxe očkování / Akademie lékařských věd SSSR . - M . : Nakladatelství Akademie lékařských věd SSSR, 1953. - 188 s. - 4500 výtisků.
• Tularémie / plk. Autoři: T. N. Dunaeva, O. S. Emelyanova, I. N. Maisky , Yu. A. Myasnikov, N. G. Olsufiev , G. P. Rudnev , R. A. Savelyeva, V. S. Silchenko; Ed. N. G. Olsufieva a G. P. Rudneva. — M .: Medgiz , 1960. — 460 s. - 5000 výtisků. (v překladu)
• Kunitsa T. N. Ke klasifikaci klinických forem tularémie // Sborník z III. kongresu lékařů a farmaceutů Kazachstánu „Konkurenční Kazachstán - zdravý národ“. Astana, 18.-19. října 2007. T. II - Astana, 2007. - S. 152-153.
• Domácí lékař. Comp. V. F. Tulyankin, T. I. Tulyankina. - AOZT "Parita", 1997
• Rusev I. T. Pesticid DDT jako provokující faktor aktivace parazitického ekosystému tularemie na ostrově Biryuchy // Ekosystémy, jejich optimalizace a ochrana. 2011. Vydání. 4. S. 144–156. [jeden]

Zvláště nebezpečné infekce (podle IHR )
MSME 1969	Žlutá zimnice Pneumonický mor Cholera
MSME 2005	Západonilská horečka Lassa horečka Marburská horečka Ebola
Regionální a národní úroveň	Vzteklina Horečka dengue Horečka Rift Valley Meningokoková infekce antrax Tularémie
Vyloučeno	Recidivující horečka Neštovice Tyfus