Cystektomie je lékařský termín pro chirurgické odstranění močového měchýře nebo jeho části. Ve vzácných případech se používá k odstranění cyst močového měchýře . [1] Nejčastější indikací vyžadující odstranění močového měchýře je rakovina močového měchýře. [2]
Existují dva typy cystektomie:
Vyhodnocení tkáně odebrané během cystektomie a disekce lymfatických uzlin pomáhá určit stadium rakoviny. Tento typ stagingu rakoviny lze použít k určení potřeby dalšího vyšetřování, léčby a sledování, stejně jako potenciální prognózy.
Po odstranění močového měchýře je třeba vytvořit nový rezervoár pro zadržování moči, čemuž se říká odklon. [5]
Radikální cystektomie je doporučená léčba rakoviny močového měchýře, která postihla svalovinu močového měchýře. Cystektomii lze také zvážit u pacientů s vysokým rizikem progrese rakoviny nebo u pacientů, kteří nereagovali na méně invazivní léčbu .
Při určování typu cystektomie, která má být provedena, se bere v úvahu mnoho faktorů. Některé z těchto faktorů zahrnují: věk, celkový zdravotní stav, základní funkci močového měchýře, typ rakoviny, umístění, velikost a stadium rakoviny. [6]
Částečná cystektomie zahrnuje odstranění pouze části močového měchýře a provádí se k odstranění určitých benigních a maligních nádorů umístěných v močovém měchýři. [6] Kandidáti na parciální cystektomii jsou pacienti se solitárními tumory, které se nacházejí v blízkosti kopule, horní části nebo divertiklu močového měchýře, tumory, které nenapadají svalovinu močového měchýře, nebo tumory, které nejsou karcinomem in situ (CIS). [7] Částečná cystektomie může být také provedena k odstranění nádorů, které vznikly a rozšířily se z blízkých orgánů, jako je tlusté střevo .
Radikální cystektomie se nejčastěji provádí u rakoviny, která napadla svalovinu močového měchýře. Při radikální cystektomii se odstraní močový měchýř spolu s okolními lymfatickými uzlinami (disekce lymfatických uzlin) a dalšími orgány, které jsou postiženy rakovinou. U mužů to může zahrnovat prostatu a semenné váčky . U žen to může být část pochvy , dělohy , vejcovodů a vaječníků . [7]
Při otevřené radikální cystektomii se provede velký řez uprostřed břicha těsně nad pupkem nebo blízko pupku k stydké symfýze . Následující kroky v postupu mohou být provedeny v jiném pořadí v závislosti na indikaci a operujícím chirurgovi:
Minimálně invazivní (nebo minimálně invazivní ) radikální cystektomie (MIRC), běžněji známá jako roboticky asistovaná laparoskopická radikální cystektomie, se provádí u pacientů v závislosti na faktorech, včetně, ale bez omezení na:
Na MIRC je v břiše provedeno několik malých řezů pro vložení chirurgických nástrojů. Tyto nástroje jsou propojeny s chirurgickým robotem řízeným chirurgem . Tento postup využívá polohu hlavy dolů (Trendelenburgova poloha ) a naplňuje břicho plynem ( insuflace ), aby se zlepšila viditelnost a zvětšil se pracovní prostor pro operaci. Zbytek výkonu se provádí podobně jako otevřená cystektomie.
Pro cystektomii zpravidla neexistují žádné specifické kontraindikace. Cystektomie by však neměla být prováděna u osob, jejichž zdravotní stav neodpovídá požadavkům na velké chirurgické výkony. Patří sem lidé, kteří nesnášejí celkovou anestezii, nebo lidé se závažnými komorbiditami nebo stavy, které jsou nepředvídatelné, jako je cukrovka, onemocnění srdce, plic, ledvin nebo jater. Zákaz se týká i jedinců, kteří jsou těžce podvyživení, mají problémy se srážlivostí krve nebo výrazně abnormální laboratorní výsledky. Kromě toho by lidé s aktivním onemocněním nebo infekcemi měli operaci odložit, dokud se neuzdraví.
Robotická nebo laparoskopická operace je kontraindikována u jedinců se závažným onemocněním srdce a plic. Aplikace této polohovací metody ( Trendelenburgova poloha ) a abdominální insuflace klade další tlak na hrudní stěnu, zhoršuje funkci plic a jejich schopnost okysličovat krev.
Parciální cystektomie je kontraindikována u karcinomu močového měchýře zvaného carcinoma in situ (CIS). Mezi další kontraindikace parciální cystektomie patří výrazně snížená kapacita močového měchýře nebo rakovina v bezprostřední blízkosti trojúhelníku močového měchýře (trigonum vesicae; Lieutautův trojúhelník), kde se močová trubice a močovody spojují s močovým měchýřem. [6]
Radikální cystektomie s derivací moči s sebou nese několik rizik komplikací vzhledem k rozsahu a složitosti operace. Stejně jako u většiny velkých operací existují rizika spojená s podáním anestezie , stejně jako rizika krvácení, krevních sraženin , srdečního infarktu , mrtvice a zápalu plic nebo jiných respiračních problémů. Hrozí také infekce močových cest, dutiny břišní a trávicího traktu. V místě řezů potřebných k operaci existuje riziko infekce. [8] [9]
Komplikace jsou podobné u technik otevřené i minimálně invazivní cystektomie [10] a zahrnují následující:
Po cystektomii jsou nejčastější komplikace postihující ileum , kdy je pohyb střev zpomalen. To je způsobeno řadou faktorů, včetně nucené manipulace se střevem v důsledku jeho blízkosti k močovému měchýři, skutečné operace střeva k vytvoření nového močového měchýře nebo dokonce komplikace některých anestetik. Kromě zpomalení v tenkém střevě se může vyvinout obstrukce v tenkém střevě . Po vytvoření derivace moči může dojít k úniku střevního obsahu do břišní dutiny v místě střevní anastomózy (znovu napojení). [11] [12]
Při vytváření odklonu moči ( neocystis ) může dojít k ucpání močovodů, které brání odtoku moči z ledvin. Výskyt této komplikace může vyžadovat zavedení perkutánní nefrostomické sondy k zajištění potřebného odvádění moči z těla. K ucpání močovodu nejčastěji dochází v místě, kde se močovody znovu napojují na vytvořený měchýř (neocystis). V některých případech, aby se snížilo riziko této komplikace, se během operace do močovodu umístí malá dutá ohebná trubice ( stent ) , která pomáhá opravit tkáň v místě spojení. Toto místo opětovného spojení (anastomóza) je také ohroženo únikem moči do břicha. [11] [13]
Při provádění parciální cystektomie závisí možnost poškození močovodu na lokalizaci odstraněného nádoru. Tato komplikace může také vyžadovat další postup pro zotavení. [6]
Místo operace nese riziko poškození nervů v pánvi při odstraňování močového měchýře nebo lymfatických uzlin. Nervy v této oblasti jsou zodpovědné za pohyb nohou a pocity a zahrnují obturátorový nerv , genitofemorální nerv a femorální nerv . [jedenáct]
Kterákoli z těchto komplikací může vyžadovat další operaci nebo opětovné přijetí do nemocnice.
Bezprostředně po operaci je pacientům zakázáno přijímat potravu nebo tekutiny z důvodu zapojení gastrointestinálního traktu do operace . Následně se pacientova strava postupně co nejdříve přechází na tekutou a následně pevnou stravu. Pokud se objeví gastrointestinální komplikace, jako je nevolnost , zvracení nebo nadýmání , může být příjem potravy zastaven nebo může být upravena dieta v závislosti na závažnosti stavu.
Intravenózní léky proti bolesti (jako jsou narkotické léky proti bolesti) se obvykle používají bezprostředně po operaci. Přechod na perorální podávání lze provést, jakmile pacient snese užívání léků proti bolesti v této formě.
Po operaci se doporučuje včasná aktivita. Lidé mohou chodit a sedět již v den operace. Obvykle lidé začnou chodit po svém pokoji nebo nemocničním pokoji během jednoho nebo dvou dnů po operaci. Někteří lidé mohou potřebovat další léčbu nebo fyzikální terapii .
Před i po operaci se provádějí opatření k prevenci žilního tromboembolismu (VTE). Běžně se používají kompresní zařízení kolem nohou nebo léky, jako je heparin nebo nízkomolekulární heparin ( antikoagulancia ). V profylaxi VTE nízkomolekulárním heparinem lze v případě potřeby pokračovat i po propuštění z nemocnice.
Pokud byla provedena otevřená cystektomie, jsou stehy pokrývající řez obvykle odstraněny 5 až 10 dnů po operaci. Sledování chirurgem je obvykle naplánováno 4 až 6 týdnů po operaci a může zahrnovat laboratorní nebo zobrazovací studie k posouzení zotavení a další péče a sledování.