| Svrab | |
|---|---|
| Svrab se pohybuje | |
| MKN-11 | 1G04 |
| MKN-10 | B86 _ |
| MKB-10-KM | B86 |
| MKN-9 | 133,0 |
| MKB-9-KM | 133,0 [1] [2] |
| NemociDB | 11841 |
| Medline Plus | 000830 |
| eMedicine | derm/382 emerg/517ped /2047 |
| Pletivo | D012532 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Svrab ( latinsky svrab ) je nakažlivé kožní onemocnění ( akarodermatitida ) způsobené roztočem svrabem Sarcoptes scabiei . Přenáší se z člověka na člověka v důsledku dlouhodobého přímého kontaktu kůže-kůže [3] .
Samičky svrabu vyhrabávají otvory v horních vrstvách kůže a kladou tam vajíčka. 4-6 týdnů po infekci se u nosiče rozvine alergická reakce, která se projevuje ve formě svědění a papulovezikulární vyrážky , často s přidáním sekundárních pustulárních prvků v důsledku infekce při škrábání. Svrab se léčí insekticidy .
Jde o jedno z nejčastějších dermatologických onemocnění: odhaduje se, že svrabem trpí více než 200 milionů lidí. Onemocnění je nejčastější v tropických zemích, hlavně u dětí a starších osob [4] . Toto onemocnění je zařazeno do skupiny zapomenutých (zanedbaných) onemocnění .
První popisy svrabu byly provedeny před více než 2500 lety [5] . Svrab je popsán ve Starém zákoně a ve spisech Aristotela . Ve starověkém Řecku se svrab označoval jako skupina kožních onemocnění spojených pojmem „psora“. Ve starém Římě se svrabu říkalo „svrab“, tento název přetrval dodnes. Ve středověkých pojednáních byly učiněny domněnky o parazitické povaze svrabu. Spolehlivý důkaz o roli svrabových roztočů ve vývoji onemocnění se objeví až po vytvoření optického mikroskopu . V roce 1687 italský lékař Giovan Cosimo Bonomo a lékárník Diacinto Cestoni poprvé popsali vztah mezi svrabovými roztoči a typickými kožními příznaky po infekci. Byli to oni, kdo jako první prokázal, že nemoc může být způsobena mikroskopickým organismem [6] .
Úplný a spolehlivý popis etiologie a patogeneze podal v roce 1844 německý dermatolog Ferdinand Gebra . Tuto příručku přeložil do ruštiny v roce 1876 A. G. Polotebnov [7] .
Přesná data o globálním epidemiologickém obrazu svrabu neexistují [8] [9] . Pro Edinburgh (pro roky 1815–2000) a pro Dánsko (1900–1970) jsou známy dvě relativně spolehlivé statistické zprávy. Podle těchto údajů mělo svrab za celou dobu pozorování přibližně 5 % pacientů s kožními onemocněními. Prudké skoky ve výskytu byly pozorovány během války, kdy svrab postihoval až 30 % populace.
Existují teorie o vlnovitém charakteru výskytu svrabu s frekvencí 7-30 let. Tyto teorie jsou však předmětem vážné kritiky [10] . Existují důkazy o cyklickém zvyšování agresivity roztoče svrabového v důsledku vývoje jeho rezistence vůči řadě scabicidů. V období válek, přírodních katastrof, hladomorů a dalších společenských jevů dochází také k návalům nemocnosti, které vedou ke zhoršování životních podmínek, výživy a hygieny a tlačení lidí.
Výskyt svrabu je charakterizován sezónností. V Rusku je podzim-zima. Stejná data byla získána z výsledků 20letého pozorování v izraelské armádě [11] . Sezónnost onemocnění je částečně dána biologickými vlastnostmi samotných roztočů, jejichž plodnost dosahuje maxima v září až prosinci, a také tím, že chladné podmínky přispívají k lepšímu přežívání svrabu ve vnějším prostředí. Chlad navíc přispívá k tlačenici lidí a snížení pocení (s potem se uvolňují antimikrobiální peptidy, na které jsou částečně citliví i roztoči svrabové). [12] Země západní Afriky mají také nejvyšší výskyt během chladných a suchých období. Tam, kde není výrazná klimatická sezónnost, je výskyt svrabu rozložen rovnoměrně po celý rok ( Bangladéš , Gambie , Brazílie ) [13] [14] [15] [16] .
Svrab může být jak epidemický , tak endemický . Sporadická ohniska jsou typická pro průmyslové země, kde je onemocnění lokalizováno především v organizovaných skupinách spojených společnými ložnicemi (vojenská kasárna, internáty, sirotčince, ubytovny, věznice, léčebny apod.) nebo v asociálních vrstvách společnosti. Kolektivy, jejichž členové se sdružují pouze přes den (skupiny v předškolních zařízeních, třídy na středních a vysokých školách, pracovní kolektivy), zpravidla nepředstavují epidemiologické nebezpečí. Celkový výskyt v těchto zemích je nízký. Podle Anglie a Walesu za období 1994-2003. morbidita byla zaznamenána na úrovni 351 případů na 100 tisíc osob za rok u mužů a 437 u žen [17] . V Rusku roční výskyt, soudě podle prodeje scabicidů v síti lékáren, přesahuje jeden milion případů. [1] .
V některých zemích je však výskyt mnohem vyšší a může dosáhnout 40–80 %. Zvláště mnoho pacientů je mezi národy subsaharské Afriky a původními obyvateli Austrálie a Nového Zélandu [18] [19] , což je pravděpodobně způsobeno zvláštnostmi jejich imunity a strukturou stratum corneum kůže.
Obecně platí, že na konci XX století. svrabem trpělo asi 300 milionů lidí (5 % světové populace) [12] .
Ve světě je svrab častější u malých dětí, což souvisí s jejich nedostatečnou imunitou vůči patogenu a s častějším přímým kontaktem s kůží pacientů [12] . V Rusku je situace poněkud jiná. Hlavním rizikem je mladistvá věková skupina, která tvoří pouze desetinu populace a tvoří až 25 % veškeré nemocnosti. Na druhém místě je tradičně školní věk, třetí - předškolní, čtvrté - zralý. Je nezbytné, aby u svrabu bylo rozložení výskytu podle sociálních skupin v souladu s věkem. Nejvyšší výskyt mezi studenty, nižší - mezi školáky a předškoláky. [2] Tato situace je vysvětlena zvláštnostmi sexuální aktivity a rozvojem antipruritické imunity v různých věkových skupinách.
K infekci svrabem téměř vždy dochází dlouhodobým přímým kontaktem kůže na kůži [3] . Převládá sexuální cesta přenosu. Děti se často nakazí, když spí v jedné posteli s nemocnými rodiči. V přeplněných kolektivech se realizují i další přímé kožní kontakty (kontaktní sporty, dětský rozruch, časté a silné stisky rukou apod.). Přestože řada pokynů nadále reprodukuje zastaralé informace o přenosu svrabu prostřednictvím věcí v domácnosti (potřeby pro domácnost, lůžkoviny atd.), odborníci se shodují, že tato cesta infekce je krajně nepravděpodobná. [12] Výjimkou jsou případy norského svrabu, kdy na těle pacienta žije až několik milionů roztočů (typicky 10-20 roztočů).
Klíčový experiment, který prokázal, že přímý kontakt s kůží pacienta hraje dominantní roli v přenosu svrabu, byl proveden v roce 1940 ve Velké Británii pod vedením Mellanbyho. Z 272 pokusů infikovat dobrovolníky umístěním na lůžko, ze kterého právě vstali pacienti s těžkým svrabem, vedly k onemocnění pouze 4 pokusy [20] .
Takové rysy přenosu parazitózy jsou vysvětleny následujícími údaji o její biologii:
V současné době stále více doporučení a lékařských přehledů zahrnuje svrab spolu s ftiriázou jako sexuálně přenosnou nemoc [23] [24] , i když pro přenos těchto parazitóz nezáleží na kouzlu samotném, ale spíše na dlouhodobém kontaktu těl na lůžku. .
Původcem svrabu je roztoč svrab , obligátní lidský parazit. Parazit je charakterizován pohlavním dimorfismem: samice jsou dvakrát větší než samci, dosahují 0,3-0,5 mm. Ústa vyčnívají poněkud dopředu, po stranách jsou 2 páry předních nohou s přísavkami, 2 zadní páry nohou jsou umístěny na břišní ploše, u samic jsou opatřeny dlouhými sety, u samců mají místo noh 4 páry. setae přísavky. Vajíčka klíštěte jsou oválného tvaru, larva, která vzešla z vajíčka, má vejčitý tvar a 3 páry nohou (4 páry chybí), její velikost nepřesahuje 0,15 x 0,1 mm [25] .
Pářící se roztoči se vyskytují na povrchu kůže. Samci hynou ihned po páření. Oplodněná samička si ve stratum corneum vytvoří svrabový průchod , do kterého naklade 2-4 vajíčka za noc. Klíšťata rozpouštějí kožní keratin pomocí speciálních proteolytických enzymů obsažených v jejich slinách (živí se vzniklým lyzátem). Samci tvoří ve svrabu samice krátké postranní větve. Délka života samice nepřesahuje 4-6 týdnů. Larvy se líhnou po 2-4 dnech a okamžitě si začnou vytvářet chodbičky v nejsvrchnější vrstvě kůže. Po dalších 3-4 dnech larvy línají a mění se v protonymfy, které se zase po 2-5 dnech línají v teleonymfu. Z teleonymfy se během 5-6 dnů vyvine dospělý samec nebo samice. K celkovému vytvoření dospělého klíštěte dochází za 10-14 dní.
Nakažlivý roztoč může být v jakékoli fázi vývoje, ale častěji se svrab přenáší z člověka na člověka s oplodněnými dospělými samicemi.
Klíšťata nejsou aktivní během dne. Samička začne chodbu „hrabat“ (2-3 mm za den) večer; zároveň se u pacientů s typickými formami svrabu zesiluje svědění. V noci přicházejí na povrch kůže samice, aby se pářily a přesouvaly do jiných částí těla (na povrchu teplé kůže se roztoči pohybují rychlostí 2,5 cm za minutu [26] . Přitom nejvíce nastává příznivá situace pro infekci.
Klinický obraz u svrabu je dán imunoalergickou reakcí hostitele na odpadní produkty klíštěte, takže všechny příznaky se rozvinou až po senzibilizaci pacienta . To vysvětluje dlouhé asymptomatické období (až 4 týdny) předcházející objevení se prvních příznaků onemocnění během primární infekce. V případě reinfekce se reakce na patogen může vyvinout během jednoho dne [27] . Rozvoj ochranné imunity vysvětluje i obtížnost reinfekce v experimentu a také fakt, že při reinfekci se na těle pacienta nachází výrazně menší počet klíšťat [28] .
Svědění u svrabu je způsobeno především alergickou reakcí typu IV (přecitlivělost opožděného typu) na sliny, vajíčka a výkaly roztočů. Škrábance způsobené svěděním často vedou k přidání bakteriální flóry ( stafylokoky a streptokoky ) s rozvojem pustul ( pyodermie ). Vyrážka se svrabem tak získává polymorfismus.
Zajímavé je, že stejné alergeny se nacházejí také v domácím prachu obývaném mikroskopickými domácími roztoči, kteří se také živí lidským epitelem, který tvoří základ domácího prachu [29] [30] .
Při těžkém poškození klíšťaty se hladina interleukinu-4 zvyšuje [31] . Pacienti mají také imunitní odpověď typu Th2 , která je spojena se zvýšením jejich sérových IgE a IgG v kombinaci s eozinofilií . Tato výrazná humorální imunitní odpověď však nemá významný ochranný účinek [32] . U svrabu je významnější buněčná imunitní odpověď, která se studuje na histologické úrovni: klíšťata jsou obklopena zánětlivým infiltrátem skládajícím se z eozinofilů, lymfocytů , histiocytů a malého počtu neutrofilů .
U norské formy svrabu je pozorována výrazná hyperkeratóza a velké množství roztočů (až několik milionů na těle jednoho pacienta) se nachází v oblastech zánětlivého infiltrátu. Norský svrab se vyskytuje u pacientů, kteří nepociťují silné svědění, nebo kteří se nemohou škrábat. Takové stavy se vyskytují u imunodeficiencí, kdy je imunitní odpověď na klíšťata pomalá ( AIDS , pravidelný příjem glukokortikosteroidů a dalších imunosupresiv ), při narušení periferní citlivosti ( lepra , syringomyelie , paralýza , dorzální tabes ), konstituční anomálie keratinizace, jako u nemocných pacientů (stařecká demence , demence , omezená pohyblivost atd.).
Při delší existenci infiltrátu se tvoří tzv. svrabová lymfoplázie ve formě nodulů (nodulární svrab), kdy infiltráty velmi zhoustnou a jsou rozmístěny kolem podkožních cév a v tukové tkáni, připomínající prvky u lymfomu nebo pseudolymfomu.
Charakteristickým, nikoli však povinným klinickým příznakem svrabu je svědění , které se večer zvyšuje. Na kůži se vytváří erytematózní papulovezikulární vyrážka, při česání jsou připojeny pustulární prvky a tvoří se krusty s tvorbou polymorfních vyrážek. Patognomickým znakem je přítomnost svrabu.
Jakmile se samice klíštěte dostane na kůži člověka, okamžitě začne „kopat“ průchod ve stratum corneum kůže rychlostí 0,5-5 mm za den. Výsledkem je, že na povrchu kůže lze při pečlivém zkoumání detekovat bělavé šedé čáry mírně vystupující nad povrch kůže o velikosti od 1 mm do 1 cm.Přední slepý konec průchodu je rozlišitelný přítomnost klíštěte v něm, které je viditelné přes epidermis jako tmavá tečka ] .
Svrab se stává viditelným po několika dnech během vytváření peritoneální reakce hostitelského organismu. Častěji se svrab nachází v meziprstních prostorech, na vnitřní straně zápěstí a na kůži penisu. Někdy svrab nelze detekovat ( svrab bez pohybu ).
Primární vyrážka je představována malými erytematózními papuly , které mohou být rozptýlené nebo mnohočetné, splývající. V průběhu času se papuly mohou vyvinout ve vezikulární (vezikuly), vzácně bulózní (pemfigoidní) vyrážka. Závažnost vyrážky nekoreluje s počtem parazitů, ale je způsobena alergickou reakcí na produkty jejich životně důležité aktivity.
Vyrážka je distribuována nejčastěji (v sestupném pořadí) v meziprstních prostorech rukou, na flexorové straně zápěstí, u mužů se rychle přesouvá z rukou do penisu a šourku. Pak jsou postiženy lokty, chodidla, podpaží, oblasti pod prsy u žen, oblast pupku, linie pásu a hýždě. Díky tomu může být zapojeno celé tělo kromě obličeje a pokožky hlavy (i když u dětí do 3 let jsou postiženy i tyto oblasti).
Přítomnost svědění, primární vyrážky a svrabu je hlavním klinickým komplexem příznaků typické formy svrabu .
Papuly a vezikuly se často vyvinou v sekundární svrab: exkoriace (škrábance), ekzémové léze, sekundární pustulární erupce a krusty. Primární a sekundární prvky současně koexistují u jednoho pacienta.
V domácí dermatologii je obvyklé rozlišovat charakteristické eponymní příznaky, které usnadňují diagnózu:
Škrábání často vede k těžké bakteriální infekci primárních elementů s rozvojem pyodermie , která může ve vzácných případech vést k poststreptokokové glomerulonefritidě a případně revmatickému onemocnění srdce [33] [34] [35] [36] . Někdy je pyodermie se svrabem doprovázena výskytem vředů , ekthymu a abscesů , doprovázených lymfadenitidou a lymfangitidou . U řady pacientů se rozvine mikrobiální ekzém nebo alergická dermatitida, které se spolu s pyodermií řadí mezi komplikované formy svrabu v domácí dermatologii . Komplikace svrabu ve formě dermatitidy a pyodermie se vyskytují přibližně u 50 % pacientů [7] .
U svrabu jsou popisovány i další komplikace: impetigo , pyogenní pneumonie , septikémie , panaritium , erysipel , orchiepididymitida , vnitřní abscesy , regionální lymfadenitida .
U dětí, zejména kojenců, se spolu s papulovezikulami a svrabem vyskytuje vezikulodrátová vyrážka, rozvíjí se pláč, paronychie a onychie. U dětí v prvních 6 měsících. život, klinický obraz svrabu často připomíná kopřivku a je charakterizován velkým počtem vyčesaných a krvavých krustových puchýřů ve středu , lokalizovaných na kůži obličeje, zad, hýždí. Později převažuje drobná vezikulární vyrážka, někdy puchýřky (pemfigoidní forma). V některých případech svrab u dětí připomíná akutní ekzém, doprovázený intenzivním svěděním nejen v místech, kde se roztoči nacházejí, ale i ve vzdálených oblastech kůže. V tomto ohledu jsou často zaznamenány poruchy spánku, častěji jsou pozorovány komplikace ve formě alergické dermatitidy, pyodermie typu impetigo. Může se objevit lymfadenitida a lymfangitida, pozorována leukocytóza a lymfocytóza, eozinofilie, akcelerovaná ESR , albuminurie . U kojenců se může vyvinout sepse . V posledních letech přibývá případů atypického svrabu s vymazanými formami u dětí.
Přibližně u 7 % pacientů se vyvine nodulární (nodulární) svrab [37] , při kterém se tvoří modrofialové nebo nahnědlé kulaté kožní plomby o průměru 2–20 mm, které mohou přetrvávat několik týdnů i bez parazitů. Ve skutečnosti jsou tyto plomby speciální verzí svrabového traktu ve formě lentikulární papuly [38] . Důvodem pro výskyt takových prvků je zvláštní predispozice kůže reagovat na podnět reaktivní hyperplazií lymfoidní tkáně v místech její největší akumulace. Převládá na šourku, penisu, hýždích, loktech, v přední axilární oblasti, někdy se tvoří uzliny v perianální oblasti. Nodulární svrab se také nazývá svrabovitá lymfoplázie . Vzhledem k tomu, že v uzlinách nejsou žádní živí roztoči, je jejich tvorba vysvětlena výraznou imunoalergickou reakcí hostitelského organismu na produkty jejich vitální aktivity. V případech reinvaze dochází k recidivě svrabovité lymfoplázie na starých místech bez průběhu. Uzliny jsou doprovázeny intenzivním svěděním a v některých případech se k jejich léčbě používají injekce kortikosteroidů [37] .
Mezi atypické formy svrabu patří také svrab norský, svrab „čistý“ (svrab „inkognito“) a pseudosarkoptový svrab.
Norský (kůrový, krustózní) svrab byl poprvé popsán norskými lékaři Beckem a Danielssenem (C. W. Boeck, D. C. Danielssen) v roce 1848 [39] . Norský svrab vzniká častěji u jedinců s predisponujícími poruchami imunity nebo kožní citlivosti (viz Patogeneze), ale přibližně ve 40 % případů se vyskytuje u lidí, kteří nejsou ohroženi, což naznačuje možnou genetickou predispozici u takových pacientů. U 58 % pacientů s norským svrabem je pozorována eozinofilie, zvýšení hladiny IgE (v průměru 17krát) je detekováno v 96 % případů. [40] . Klinicky se norský svrab jeví jako psoriasiformní dermatitida s akrální distribucí a přítomností proměnlivých bělavých šupin. Obvykle jsou subunguální zóny také zapojeny do rozvoje výrazné hyperkeratózy, což vede ke ztluštění a dystrofii nehtové ploténky. V některých případech jsou u norského svrabu postiženy převážně oblasti pokožky hlavy, obličeje, krku a hýždí. Asi polovina pacientů s norským svrabem nesvědí vůbec [41] . Vzhledem k tomu, že u norského svrabu může existovat na těle pacienta více než milion živých parazitů (u typických forem je průměrný počet roztočů 15 jedinců), je tato forma onemocnění extrémně nakažlivá [42] .
Svrab „čistý“ nebo svrab „inkognito“ se zjišťuje u lidí, kteří se často myjí doma nebo podle povahy své výrobní činnosti. V tomto případě je většina populace roztoče svrabového z těla pacienta mechanicky odstraněna. Klinika onemocnění odpovídá typickému svrabu s minimálními projevy. Komplikace často maskují skutečný klinický obraz svrabu. Nejčastěji se jedná o pyodermii a dermatitidu , méně časté jsou mikrobiální ekzémy a kopřivka .
Pseudosarkoptový svrab je onemocnění, které se vyskytuje u lidí, když je infikován roztočem svrabem (S. scabiei jiný než var. homonis) od jiných savců (obvykle psů). Onemocnění je charakterizováno krátkou inkubační dobou , nepřítomností svrabu (roztoči se nemnoží na neobvyklém hostiteli), kopřivkovými papuly v otevřených oblastech kůže. Nemoc se nepřenáší z člověka na člověka (viz Pseudosarkoptový svrab ).
Diagnóza svrabu se provádí na základě klinických projevů, epidemiologických údajů a laboratorních údajů. Laboratorní potvrzení diagnózy je důležité zejména při vymazaném klinickém obrazu. Existují následující metody laboratorního potvrzení onemocnění [43] :
V každém případě, kdy si pacient stěžuje na svědění, je třeba nejprve vyloučit svrab, zvláště pokud se svědění vyskytuje i u dalších členů rodiny nebo organizovaného týmu.
Detekce svědivých pohybů spolehlivě potvrdí diagnózu. Pro úplné potvrzení diagnózy se doporučuje otevřít svědění skalpelem potaženým mastnou látkou a opatrně poškrábat stratum corneum podél svědění čepelí. Výsledné škrábance se umístí na podložní sklíčko a podrobí se mikroskopování. Nejlepších výsledků se dosáhne se seškrábnutím „čerstvého“, nevyčesaného svrabu na meziprstních prostorech rukou. Přestože má tato metoda 100% specificitu, její citlivost je nízká.
Chlorid draselný rozpouští keratin pro lepší detekci roztočů a vajíček, ale také rozpouští výkaly roztočů, které mají také diagnostickou hodnotu. .
Pohyby svrabu lze snadněji odhalit, pokud je kůže obarvena jódovou tinkturou – pohyby jsou vizualizovány jako hnědé pruhy na pozadí zdravé kůže natřené světle hnědou barvou. V zahraničí se pro tyto účely používá inkoust.
Videodermatoskop s 600násobným zvětšením umožňuje odhalit svrab téměř ve všech případech [44] .
Vzhledem k tomu, že klíšťata nelze vždy detekovat, navrhuje řada autorů následující praktický postup diagnostiky: diagnóza svrabu je stanovena při přítomnosti papulovezikulární vyrážky, pustulárních elementů a svědění (zejména horší v noci), protože stejně jako s pozitivní rodinnou anamnézou [14] .
Léčba pacientů se svrabem je zaměřena na zničení patogenu pomocí akaricidních přípravků (scabicidů).
Praxe ukazuje, že nedochází k recidivám svrabu , příčinami obnovení onemocnění jsou reinvaze od neléčených kontaktních osob v ohnisku i mimo něj, nedoléčení pacienta z důvodu nedodržování léčebných režimů, částečné ošetření kůže, popř. zkrácení doby trvání terapie.
V Ruské federaci, v souladu se SanPiN 3.2.1333-03, všichni rodinní příslušníci osoby se svrabem žijící s pacienty ve stejné místnosti podléhají preventivní léčbě. Pokud jsou v organizovaném týmu současně registrovány více než tři případy svrabu, provádí se preventivní léčba celého týmu. Děti a školáci nesmějí po dobu léčby do organizovaných dětských skupin a škol [45] .
V současné době existuje jen málo klinických studií založených na důkazech o srovnávací účinnosti scabicidů. Drogové preference se proto v jednotlivých zemích liší [46] .
V USA, Velké Británii a Austrálii se tedy ve většině případů používá krém s 5% permethrinem . V rozvojových zemích a v Rusku je hlavním nástrojem levná suspenze vodního mýdla nebo benzylbenzoátová mast (10 % nebo 25 %, v Ruské federaci 20 %) [47] . V mnohem menší míře se ve světě používá monosulfiram (25 %), malathion (5 %), lindan (0,3-1 %), krotamion (10 %) [48] [49] . V posledních letech je v Rusku velmi populární francouzská droga Spregal [50] . Sirná mast se stále používá v nejchudších zemích. [49] [51] Ivermectin [52] [53] se stal novým revolučním lékem pro léčbu ektoparazitů (zejména norských forem svrabu) .
Stručný popis jednotlivých léků:
1) Benzylbenzoát se poprvé objevil v lékařské praxi jako součást balzámu z Peru. Dnes se používá ve formě různých lékových forem, připravovaných ex tempore nebo průmyslově. V Rusku se jedná o vodně-mýdlovou suspenzi a emulzní mast, v zahraničí - mýdlo-alkoholové roztoky, olejové suspenze, vodné roztoky s přídavkem DDT a anestesinu. Experimentálně bylo prokázáno, že po jednorázovém ošetření benzylbenzoátem všechna aktivní stádia klíštěte zemřou. Vajíčka však přežijí. S přihlédnutím k maximální době setrvání larev ve vajíčku (58 hodin) byl navržen etiologicky zdůvodněný léčebný režim benzylbenzoátem: suspenze nebo mast vodního mýdla se opatrně ručně vtírá jednou denně v noci na první a čtvrtý den kurzu. Praní a výměna spodního prádla a ložního prádla se doporučuje 5. den. Druhý a třetí den kurzu se úspěšně využívá k léčbě komplikací spojených se svrabem. Pro úhyn aktivních stádií klíšťat a embryí stačí 8-10hodinová expozice léku. V souvislosti s tím se nemocní mohou ráno umýt. Celková účinnost (léčba) při standardním schématu nepřesahuje 50%, takže kurzy se často musí opakovat po 10 dnech. Mezi časté nežádoucí účinky patří lokální podráždění kůže s pocitem pálení [54] [3] .
2) Pyrethriny a pyretroidy . Účinnou látkou jsou zde pyrethriny. Právě ony jsou obsaženy v deskách, spirálách a fumigátorech proti pakomárům, v insekticidních postřikech. Jsou také účinné jako scabicidy. Ve většině rozvinutých zemí je pyrethroid permethrin lékem volby pro léčbu svrabu kvůli jeho nízké toxicitě a vysoké skabicidní aktivitě [55] [56] . V USA se permethrin používá k léčbě svrabu od roku 1989. Podle údajů Cochrane je permethrin nejúčinnějším topickým prostředkem proti svrabu [46] . Hubí jak aktivní formy roztoče, tak vajíčka, takže často postačí jediná aplikace (více než 95% vyléčení [57] ).
V Rusku je lék permethrin registrován pod názvem "Medifox" (5% a 20%), ale jeho kvalita je výrazně nižší než zahraniční permethrin (5%). Proto je léčebný protokol (nařízení MZ ze dne 24. dubna 2003, č. 162) odlišný. Medifox se aplikuje na pokožku celého těla 1., 2. a 3. den ošetření. Používá se konstantní koncentrace a dávka permetrinu: 0,4% vodná emulze připravená ex tempore přidáním 8 ml 5% koncentrátu permethrinu do 100 ml převařené vody o pokojové teplotě. Lék je zrušen na konci léčby, stejně jako v případě alergické reakce, kontaktní dermatitidy.
Syntetický pyretroid je také součástí přípravku Spregal . Spregal je kombinovaná francouzská droga. Účinnou látkou je esdepalethrin , neurotoxický jed, který narušuje výměnu kationtů v membránách nervových buněk členovců. Druhá složka - piperonylbutoxid - zesiluje působení esdepalethrinu. Lék se nastříká přes noc na celý povrch těla, kromě obličeje a pokožky hlavy, ze vzdálenosti 20-30 cm od povrchu kůže. Spregal se zvláště pečlivě vtírá do míst oblíbené lokalizace svrabu (ruce, zápěstí, nohy, lokty). Když jsou vyrážky lokalizovány na obličeji, ošetří se vatovým tamponem navlhčeným v přípravku. Zabraňte tomu, aby se lék dostal na sliznice. Při ošetřování dětí ubrouskem jsou ústa a nos zavřené. Po 12 hodinách důkladně omyjte mýdlem a vodou.
3) Lindane je registrován v Ruské federaci jako Yakutin (Merck, Německo), v prodeji se téměř vůbec nenachází [58] . Ve světě je široce používán, protože droga je levná. Od 70. let se však nashromáždilo mnoho údajů o jeho neurotoxických vedlejších účincích (v tomto ohledu je jeho použití jako pesticidu v EU zakázáno od roku 2001), takže lindan by měl být předepisován opatrně, pokud neexistuje alternativy [12] .
Opatření pro bezpečné používání lindanu:
4) Krotamion je v Ruské federaci registrován jako Yuraks (Bristol-Myers Squibb, USA), což také není příliš populární [58] . Podle randomizovaných klinických studií je mnohem méně účinný než Permethrin [59] . Mezi vedlejší účinky patří krátkodobý erytém a konjunktivitida. [12]
5) Sírová mast (5-10%). V současné době se již ve vyspělých zemích nepoužívá kvůli zápachu, skvrnám na oděvu, dráždivým účinkům na kůži a sliznice, perkutánní absorpci s potenciálními účinky na ledviny. Nicméně v Africe a nejchudších zemích jihu. Americe se stále používá sirná mast pro svou levnost [12] . Dosud je sírová mast předepsána v Rusku, na Ukrajině a v Bělorusku. Schéma aplikace: dospělí 20% koncentrace, děti - 10%, mast se vtírá po celé kůži denně v noci po dobu 5-7 dnů. Šestý nebo osmý den pacient vypere a vymění spodní prádlo a ložní prádlo.
6) Ivermectin - komplex účinných látek z relativně nové antiparazitární skupiny avermektinů, používaný v různých přípravcích jako prostředek proti svrabu. K dispozici jsou přípravky ve formě mastí k zevnímu použití i 1% injekční roztok (injekce podkožně. Řadu let se úspěšně používá k léčbě helmintiáz (zejména filariózy). Zabíjí také řadu vnějších parazitů (pruritus, demodex, vši atd.) Nežádoucí účinky jsou malé a vzácné.Teratogenní a genotoxické účinky nebyly zaznamenány.
Ivermektin je syntetický derivát avermektinu (makrolytický lakton). Paralyzuje parazita vazbou na jeho specifický neurotransmiterový receptor, který naruší fungování periferních motorických synapsí. Na biochemické úrovni jsou blokovány aniontové kanály závislé na glutamátu a chloridové kanály závislé na GABA). Lék je mimořádně účinný: při jediné aplikaci se vyléčí 70 % pacientů a při druhé dávce po 2 týdnech - více než 95 %. Srovnávací klinické studie ukazují, že ivermektin je stejně účinný nebo lepší než lindan [60] [61] , benzylbenzoát [62] [63] a permethrin [57] .
Pro léčbu svrabu u lidí byl však zatím schválen pouze ve Francii, Brazílii a několika dalších zemích. Zároveň je téměř všude, včetně Spojených států amerických, doporučován jako lék volby pro léčbu norského svrabu (200 µg/kg dvakrát) [64] [65] [66] . V mnoha zemích je ivermektin držen v rezervě pro léčbu nejobtížnějších forem svrabu, aby se zabránilo rozvoji hromadné rezistence roztočů vůči tomuto léku. Případy rezistence byly popsány v mnoha zemích, kde je droga široce používána a nekontrolována, včetně zemědělství [4] .
Vzhledem k vedlejším účinkům mnoha scabicidů se aktivně hledají bezpečnější alternativy [67] . Oleje z řady rostlin prokázaly působivé účinky jak in vitro , tak v polních testech. Například čajovníkový olej (Melaleuca alternifolia) prokázal in vitro vysoký scabicidní účinek [68] a pasta připravená z extraktů z neemu (Azadirachta indica) a kurkumy (Curcuma longa) vyléčila 790 (97 %) pacientů se svrabem. v jednom z pilotních testů [69] . Klinické studie v Nigérii odhalily velmi vysoký scabicidní účinek v oleji keře Lippia multiflora [70] .
Po úplném vyhubení roztočů může svědění a jednotlivé prvky vyrážky přetrvávat ještě několik týdnů (uzlíky přetrvávají zejména dlouhou dobu), což je způsobeno imunoalergickou povahou svrabové vyrážky. Ke zmírnění těchto příznaků může lékař předepsat léky proti svědění, antihistaminika a kortikosteroidy. Když je připojena bakteriální flóra, mohou být předepsány léky na bázi antibiotik , jako je neomycin a bacitracin (Baneocin) [71] .
Poznámka k léčbě těhotných: V USA a Evropě se těhotným ženám nedoporučuje léčit léky typu Spregal, v omezené míře je předepisován benzylbenzoát, bez omezení je předepisován pouze permethrin [12] . V Rusku je naopak těhotným ženám předepisován především benzylbenzoát a Spregal, zatímco permethrin (medifox) je podle domácích pokynů kontraindikován.
Objem preventivních opatření je stanoven v závislosti na epidemiologické situaci. Při zjištění svrabu se vyplní pohotovostní oznamovací formulář a jsou informovány orgány SES v místě bydliště pacienta [72] .
Jedinci ze stejného zaměření jsou léčeni společně, aby se zabránilo opětovné infekci. Všechny osoby, které byly v kontaktu s postiženými, provádějí jednorázové profylaktické ošetření kůže přípravky proti klíšťatům [72] .
Po ošetření pacienta mnohá doporučení doporučují ošetření všech věcí a prádla, se kterými pacient přišel do styku (speciální spreje, praní v horké vodě). V souladu s údaji o přežívání svrabu ve vnějším prostředí a také vzhledem k extrémně nízké pravděpodobnosti přenosu svrabu prostřednictvím věcí v domácnosti (nepřímá kontaktní cesta přenosu) jsou tato doporučení diskutována u každého jednotlivého případu. [12] Nejnovější směrnice nedoporučují ošetřovat matrace, čalouněný nábytek a koberce; postel a spodní prádlo by se měly vyprat v horké vodě, pokud od použití uplynulo méně než 48 hodin. [66]
Poznámka: Na rozdíl od všeobecného přesvědčení není svrab spojen se špatnou hygienou. Roztoč svrab není citlivý na vodu ani mýdlo. Každodenní sprchování/koupání nesnižuje počet roztočů a pravděpodobnost infekce [73] .
V případě zachovalého imunitního stavu nepředstavuje onemocnění bezprostřední ohrožení života. Včasná adekvátní léčba umožňuje zcela odstranit příznaky a následky onemocnění. Schopnost pracovat je plně obnovena.
Ve vzácných případech, pozorovaných především v nejchudších zemích, může komplikovaný svrab vést k poststreptokokové glomerulonefritidě a možná i revmatickému onemocnění srdce (viz Klinická část).
U dětí může být svrab komplikován těžkou pyodermií a sepsí až do smrti pacienta [74] . Prognóza norského svrabu je pochybná, léčba je neúčinná, dochází k častým úmrtím v důsledku intoxikace pacienta, srdečním poruchám a akutnímu selhání ledvin .
Jiní savci (psi, kočky, kopytníci, hospodářská zvířata atd.) mohou být infikováni různými odrůdami roztoče Sarcoptes scabiei, které mohou být přenosné na člověka. V tomto případě vzniká obraz podobný lokalizovanému kožnímu svrabu způsobenému lidskou variantou svědění (S. scabiei var. hominis). Všechny ostatní druhy roztočů však nejsou schopny dokončit svůj celý životní cyklus na lidské kůži, takže tento svrab je krátkodobý a nevyžaduje léčbu scabicidy [51] [75] .
Viz část Klinická pro pseudosarkoptový svrab .