Exsudát ( lat. exsudo „jdu ven, vystupuji“; exsudatum z ex- „od“ + sudo, sudatum „pot“) [1] [2] je tekutina uvolňovaná do tkáně nebo tělní dutiny z drobných cév při zánět [3] .
Exsudace je proces vylučování exsudátu [3] [4] .
Pojmy „exsudát“ a „exsudát“ se používají pouze ve vztahu k zánětu a mají zdůraznit rozdíl mezi zánětlivou tekutinou (a mechanismem jejího vzniku) od intersticiální tekutiny a transsudátu [3] .
Mechanismus exsudace zahrnuje 3 hlavní faktory:
Zbývající dynamická rovnováha mezi těmito mechanismy je zajištěna tím, že sací kapacita pohrudnice u zdravého člověka je téměř 3x vyšší než její sekreční kapacita , proto je v pohrudniční dutině obsaženo jen malé množství tekutiny .
Vedoucím faktorem exsudace je zvýšení vaskulární permeability. Obvykle je dvoufázový a zahrnuje okamžitou a zpožděnou fázi. První nastává po působení zánětlivého agens, dosahuje maxima několik minut a končí v průměru během 15-30 minut. Druhá fáze se rozvíjí postupně, maxima dosahuje po 4-6 hodinách a někdy trvá až 100 hodin v závislosti na typu a intenzitě zánětu. V důsledku toho exsudativní fáze zánětu začíná okamžitě a trvá déle než 4 dny.
V případě výronu tekutiny do zanícených tkání hovoříme o exsudátu rány ( lat. exsudo vulnerale ) [5] a při výronu tekutiny do tělní dutiny se jedná o výpotek exsudativní ( lat. výpotek ). Termíny výpotek a exsudát jsou často považovány za synonyma [6] , což není zcela pravda, protože termín „exsudát“ se vztahuje pouze na zánět [3] a výpotek není vždy zánětlivý.
Podle makroskopických znaků se rozlišují hlavní typy exsudátu: serózní , fibrinózní , hnisavý , hnilobný , hemoragický . Přidělte smíšené formy exsudátu - serózně-fibrinózní , serózně-hnisavý , serózně-hemoragický , purulentně-fibrinózní [3] [7] . Někteří autoři navíc podle makroskopických znaků rozlišují i vzácnější formy exsudátu: slizniční ( lat. exsudo mucosum ) [8] , hlenovitě-hemoragické ( lat. exsudo mucohaemorrhagicum ) [9] , mléčné ( chylous , chyle- like , pseudochylous , cholesterol ) [10] [11] .
Podle cytologického obrazu se rozlišuje několik typů exsudátů: neutrofilní , lymfocytární , eozinofilní a mononukleární [12] a také formy smíšené. Pro akutní zánět je charakteristická převaha neutrofilů v exsudátu , pro chronické - lymfocyty a monocyty , pro alergické - eozinofily .
Serózní exsudát ( lat. exsudo serosum ) [13] je téměř průhledná kapalina. Svým složením se nejvíce blíží transudátu [3] . Obsahuje malé množství (3-5 %) bílkovin (hlavně albumin ) a polymorfonukleární leukocyty [comm. 1] . Má nízkou specifickou hmotnost (1015-1020) a pH 6-7 [3] [7] . Po odstředění sediment obsahuje jednotlivé segmentované granulocyty [comm. 2] a deskvamované buňky serózních membrán [7] .
Takový exsudát se zpravidla tvoří při zánětech serózních membrán (serózní peritonitida, zánět pohrudnice, perikarditida) [3] [7] , méně často při zánětech v parenchymálních orgánech [3] . Charakteristické pro popáleniny, virové nebo alergické záněty [3] [7] .
Serózní exsudát se snadno vstřebává a nezanechává žádné stopy nebo vytváří mírné ztluštění serózních membrán [7] .
Fibrinózní exsudát ( lat. exsudo fibrinosum ) [13] se vyznačuje vysokým obsahem fibrinogenu v důsledku výrazného zvýšení vaskulární permeability. Při interakci s poškozenými nebo zanícenými tkáněmi se fibrinogen přeměňuje na fibrin , který se sráží na povrchu serózních membrán ve formě vilózních hmot a na povrchu sliznic - ve formě filmů. [comm. 3] Vzhledem k vysokému obsahu fibrinu v takovém exsudátu je jeho hustota větší než hustota serózního exsudátu. [3] [7]
Fibrinózní exsudace se může objevit při zánětu způsobeném patogeny úplavice , tuberkulózy , záškrtu , ale i viry, toxiny endogenního (urémie) nebo exogenního (otrava chloridem rtuťnatým) původu [7] .
Na serózních membránách precipitovaný fibrin částečně podléhá autolýze, ale většina je organizována [comm. 4] , v souvislosti s nimiž se tvoří srůsty a jizvy. Na sliznicích fibrin podléhá autolýze a je odmítnut, zanechávajíce vředy, jejichž hloubka je dána hloubkou precipitace fibrinu. Postupem času se vředy hojí [7] .
Hnisavý exsudát ( lat. exsudo purulentum ) [13] neboli hnis [14] je makroskopicky zakalená, viskózní kapalina nazelenalého odstínu. Obsahuje velké množství polymorfonukleárních leukocytů, většinou zničených (hnisavá tělíska), albuminy, globuliny, fibrinové vlákna, enzymy a produkty tkáňové proteolýzy [3] [7] .
Hnisavý exsudát se může při zánětu uvolnit v jakékoli tkáni, orgánu, serózních dutinách, kůži a vytvořit absces nebo flegmónu [3] [7] .
Je charakteristický pro zánět způsobený stafylokoky, streptokoky, meningokoky, gonokoky, mykobakteriemi, patogenními houbami [3] [7] .
Hnilobný exsudát (ichorózní) ( lat. exsudo putrida ) je špinavě zelená tekutina s nepříjemným zápachem po indolu nebo skatolu [15] . Vzniká, pokud je zánět způsoben anaerobními bakteriemi . Při takovém zánětu dochází u tkání k hnilobnému rozkladu [3] [7] .
Hemoragický exsudát ( lat. exsudo haemorrhagicum ) [13] je zbarven růžově nebo červeně. Tuto barvu dodávají exsudátu v něm obsažené erytrocyty ve velkém množství , které se do něj dostávají s výrazným zvýšením propustnosti nebo destrukcí cév při zánětu [3] [7] .
Takový exsudát je charakteristický pro zánět způsobený vysoce virulentními mikroorganismy - původci moru, antraxu, černých neštovic, toxické chřipky. Kromě toho je pozorován u tuberkulózní pleurisy, alergických zánětů a maligních novotvarů [3] [7] .
Slizniční exsudát ( lat. exsudo mucosum ) [13] se od serózního exsudátu liší vysokým obsahem mucinu, pseudomucinu, sekrečních protilátek (imunoglobuliny třídy A) a lysozymu. Vzniká při zánětech sliznic nosohltanu, dýchacích cest plic a trávicího traktu [16] .
Chylózní exsudát vzhledově připomíná mléko [17] . Obsahuje chyle ( lymfa ) [comm. 5] , uvolňovaný z lymfatických cév . Jeho bílé zbarvení je způsobeno vysokým obsahem tuku . Při obraně takového exsudátu se vytvoří horní krémová vrstva skládající se z tuku. Kromě toho obsahuje erytrocyty, lymfocyty a malé množství polymorfonukleárních leukocytů [15] .
Chylózní exsudát je nejčastěji pozorován v dutině břišní, ale vyskytuje se i v dutině pleurální s rupturou ductus thoracica , interkostálních a plicních lymfatických cév [15] .
Chylovitý exsudát ( lat. hydrops chyliformis s. adiposus ) má rovněž mléčnou barvu, jako chylový exsudát, což je však způsobeno přítomností rozpadlých degenerovaných buněk v něm. Tuku se v něm nachází mnohem méně než v chylózních exsudátech a pod mikroskopem to většinou vypadá jako větší tukové kuličky.
Chylovitý exsudát se vyskytuje v důsledku chronického zánětu serózních membrán a je obvykle pozorován v břišní dutině - s atrofickou cirhózou jater a v pleurálních dutinách - s tuberkulózou, syfilis a maligními novotvary pohrudnice [15] .
Pseudochylní exsudát má vzhled zředěného mléka, ale na rozdíl od chylových a chylovitých exsudátů buď neobsahuje tuk, nebo ho obsahuje méně než 0,15 %, to znamená, že mléčná barva tohoto exsudátu nemůže být kvůli tuku. Příčina barvy tohoto exsudátu není s jistotou známa: může být způsobena přítomností proteinových tělísek v něm, mukoidní látky, zvláštního stavu agregace globulinových částic, nukleinů a mukoidů nebo lecitinu [15] .
Takový exsudát při stání netvoří krémovou vrstvu a nezesvětluje se přidáním éteru: z kyseliny osminové získává pouze hnědý odstín nebo vůbec nemění svou barvu. Obvykle se nesráží nebo produkuje i nevýznamné množství fibrinu [15] .
Vyskytuje se při lipoidní degeneraci ledvin [15] .
Cholesterolový exsudát je hustá nažloutlá nebo nahnědlá kapalina s perleťovým nádechem. Čokoládový nádech mu může dodat příměs rozpadlých erytrocytů. Obsahuje krystaly cholesterolu [18] .
Takový exsudát se nachází v dlouhodobě (až několik let) zapouzdřené serózní dutině. Vzniká z jakéhokoli typu exsudátu za přítomnosti reabsorpce vody a některých minerálních složek exsudátu z dutiny, jakož i za nepřítomnosti přítoku tekutiny do dutiny [18] .
Neutrofilní exsudát se stanoví mikroskopickým vyšetřením tekutiny. Vyznačuje se vysokým obsahem neutrofilů . Ve svém vzhledu může být jak serózní, tak purulentní. U serózního neutrofilního exsudátu jsou v tekutině zpravidla obsaženy intaktní neutrofily. Takový exsudát se tvoří během počáteční fáze hnisání a jinými slovy jde o mikropurulentní exsudát [12] .
V purulentním neutrofilním exsudátu jsou všechny neutrofily ve stadiu degenerace a významné destrukce [12] .
V eozinofilním exsudátu, mikroskopicky, počet eozinofilů v serózní tekutině někdy dosahuje 97 % buněčného složení [19] . Někdy tvoří eozinofily pouze 10–20 % buněčného složení exsudátu a zbytek buněk představují lymfocyty. V takových případech mluví o eozinofilně-lymfocytárním exsudátu . Spolu s eozinofily a lymfocyty obsahuje histiocyty, bazofily a neutrofily [20] .
Lze ji pozorovat u tuberkulózy a jiných infekcí, abscesů, poranění, mnohočetných rakovinných metastáz do plic, migrace larev ascaris do plic [19] .
Při mikroskopickém zkoumání takového exsudátu tvoří lymfocyty až 90 % jeho buněčného složení [21] .
Je charakteristická pro tuberkulózní zánět pohrudnice [20] .
Mononukleární typ exsudátu se určuje mikroskopickým vyšetřením tekutiny. Skládá se z monocytů , makrofágů , mezoteliálních buněk a buněk monocytoidního typu [12] .
Přítomnost monocytů v takovém exsudátu ukazuje na přítomnost rychle přechodné fáze během exsudativního procesu. Makrofágy a deskvamovaný mezotel jsou detekovány s hemoragiemi v dutině, s chylózními exsudáty, v exsudátech po extrapleurální pneumolýze. Regenerované mezoteliální buňky se nacházejí v neoplastických procesech, mezoteliomu, rakovině pleury a rakovinných metastázách v pohrudnici [12] .
V diferenciální diagnostice výpotků je důležité odlišit exsudát od transudátu . Transudát se tvoří v důsledku porušení hydrostatického nebo koloidního osmotického tlaku, nikoli zánětu. Svým složením je serózní exsudát nejblíže transsudátu [3] .
Transudát obsahuje malé množství bílkovin ve srovnání s exsudátem. Rozdíl mezi transudátem a exsudátem lze určit měřením specifické hmotnosti tekutiny, což bude nepřímo indikovat její obsah bílkovin. Kromě toho může být test Rivalta užitečný při určování povahy kapaliny .
| Srovnávací charakteristiky exsudátu a transudátu | ||
| Charakteristický | transudát | Exsudát |
|---|---|---|
| Důvod ke vzdělání | Zvýšený hydrostatický tlak, snížený koloidní osmotický tlak |
Zánět |
| Specifická gravitace | méně než 1015 [18] | více než 1015 [18] |
| Protein | méně než 30 g/l [18] | více než 30 g/l [18] |
| Poměr: efuzní protein/sérový protein | méně než 0,5 [18] | více než 0,5 [18] |
| Poměr: výpotková LDH / sérová LDH | méně než 0,6 [18] | více než 0,6 [18] |
| Rivalta test | Negativní [18] | Pozitivní [18] |
| Leukocyty v 1 µl | méně než 1000 [18] | více než 1000 [18] |
Biologický význam exsudace jako složky zánětu spočívá v tom, že spolu s exsudátem vstupují do změněné tkáně imunoglobuliny, aktivní složky komplementu, plazmatické enzymy, kininy , biologicky aktivní látky, které jsou uvolňovány aktivovanými krvinkami. Vstupují do ohniska zánětu a spolu s tkáňovými mediátory zajišťují opsonizaci patogenního agens, stimulují fagocytární buňky, účastní se procesů lýzy mikroorganismů, zajišťují čištění ran a následnou opravu tkáně.
V exsudátu se nacházejí metabolické produkty, toxiny, toxické faktory patogenity uvolněné z průtoku krve, to znamená, že ohnisko zánětu plní drenážní funkci. Vlivem exsudátu dochází nejprve ke zpomalení průtoku krve v ohnisku zánětu a poté k úplnému zastavení průtoku krve při stlačení kapilár, venul a lymfatických cév. Ten vede k lokalizaci procesu a zabraňuje šíření infekce a rozvoji septického stavu.
Současně může akumulace exsudátu vést k rozvoji bolesti v důsledku stlačení nervových zakončení. V důsledku komprese parenchymatických buněk a poruch jejich mikrocirkulace může docházet k poruchám funkcí různých orgánů. Když je exsudát organizován, mohou se tvořit adheze, které způsobují posunutí, deformaci a patologii funkcí různých struktur.