Dirofilarióza

Mikrofilárie bez klobouku, jejich přední konec tupý, zadní špičatý, nitkovitý. Jaderný sloupec nedosahuje konce těla. Délka mikrofilárií (podle Lent, Freitas, 1937) 0,30-0,36 mm, šířka 0,006-0,008 mm. Velikosti Giemsa barvených mikrofilárií nalezených v krvi srílanských psů jsou 0,290 ± 0,015 × 0,006-0,002 mm, podle jiných autorů jsou jejich rozměry 0,200-0,360 × 0,005-0,008 mm [7] .

Dirofilaria immitis

Délka těla pohlavně zralé samice je 180–300 mm, samce 100–110 mm [7] .

Epidemiologie

Dirofilariae se vyvíjejí s dvojitou změnou hostitelů. Pohlavně dospělé oplozené samice rodí v krvi definitivního hostitele mikrofilárie, které, aniž by se morfologicky změnily, kolují v oběhovém systému až 2,5 roku nebo dokud se nedostanou k hmyzu sajícímu krev, přičemž nejprve mikrofilárie proniknou do střeva komára s krví, poté migrují do tělní dutiny a vyvinou se do invazivního stadia (L 3) v malpighických cévách .

Larvy L3 se koncentrují v hlavové části a spodním rtu hmyzu, při následném sání krve aktivně pronikají do kůže savce a pokračují ve vývoji až do stádia pohlavní dospělosti.

Epidemický proces

V současnosti již nelze člověka považovat za náhodného hostitele a z hlediska životního cyklu parazita - za "biologickou slepou uličku". Existují vědecká fakta o detekci mikrofilárií u lidí v punktátu podkožního nádoru a v histologických řezech. Tato data slouží jako důkaz, že patogen pohlavně dospívá v těle fakultativního hostitele. Diagnostický význam má průkaz larev ve vagíně samic, který indikuje přítomnost jedinců obou pohlaví v těle, proto lze v krvi prokázat mikrofilárie. Proto, pokud mají pacienti specifické příznaky, doporučuje se vyšetření na mikrofilaremii. Člověk tak může být skutečným zdrojem infekce vektorem.

Když se mikrofilarmie nachází v blízkosti orgánů zraku, jeví se jako přerušované čáry (mrtvé mikrofilárie) nebo nitkovité „spletence“ (živé mikrofilárie) ve sklivci oka. Často pacient dokáže jasně rozlišit takové prvky na pozadí lehkých předmětů - například na pozadí stropu, hladké stěny, oblohy nebo sněhu.

Bylo identifikováno několik faktorů, které ovlivňují riziko infekce parazitem:

• Rasa  - podle amerických studií je invaze zjištěna o 95 % častěji u zástupců kavkazské rasy než u zástupců rasy černochů . Vzhledem k nedostatku logických důvodů pro vysvětlení tohoto jevu lze však s vysokou mírou jistoty předpokládat, že tento údaj je spojen pouze s četností diagnózy, a nikoli s podíly skutečných poškození helminty: lidé evropského původu jsou ke svému zdraví pozornější a častěji podstupují lékařská vyšetření [6] [8 ] .
• Věk  – Obecně jsou k onemocnění náchylní dospělí středního věku žijící v oblastech endemických pro parazita.
  • D. immitis  - naprostá většina záchytů se vyskytuje u dospělých ve věku 50-60 let. Stejně jako u rasy je však podezření na selekční zkreslení kvůli skutečnosti, že lidé v tomto věku mají mnohem větší pravděpodobnost, že budou mít rentgenové snímky hrudníku na základě dlouhé historie kouření a zvýšeného zájmu o možnost maligních nádorů. Minimální věk pro detekci plicní léze v důsledku D. immitis je 8 let [6] .
  • D. repens  se také vyskytuje častěji u dospělých, vrcholí ve věku 40-49 let. Výjimkou je Srí Lanka , kde jsou k infekci nejvíce náchylné děti do 9 let a minimální věk, kdy byl D. repens nalezen, byly 4 měsíce. Tato výjimka je vysvětlena místním zvykem dovolit dětem chodit nahé pod pás nebo mít na sobě vůbec žádné oblečení. Teorii potvrzuje lékařský fakt, že u většiny dětí postižených helmintem na Srí Lance je červ lokalizován v šourku, penisu a hrázi [6].
  • V Rusku je dirofilarióza detekována u lidí různých věkových skupin - od 3 do 75 let. Maximální počet pacientů připadá na věk 30–39 let, nicméně ve věkově závislé incidenci nejsou významné rozdíly (kromě jasného minima ve skupině 1–9 let) [7] .
• Pohlaví  – byla zjištěna řada vzorců o počtu nemocí v závislosti na pohlaví člověka. Počet případů detekce D. immitis u amerických pacientů mužského pohlaví je dvakrát větší než počet detekcí u pacientek. A při porážce D. repens tvoří naopak ženy 55 % z celkového počtu nemocných [6] [8] . V Rusku tvoří samice 64,6 % z počtu zamořených [7] .

Obvykle se člověk nakazí při zemědělských pracích, při venkovní rekreaci - chataření, rybaření, lovu, turistice a na dalších místech, kde se vyskytují významné populace komárů a nakažených zvířat.
Četnost útoků komárů na člověka závisí na stupni jejich aktivity a počtu, stejně jako na spojení komárů s obydlí člověka. Pokud jsou osady v dosahu úletu komárů z jejich hnízdišť, pak se dramaticky zvyšuje pravděpodobnost napadení lidí a domácích psů přirozenou populací komárů, což zvyšuje možnost přenosu invaze na lidi a jejich zapojení do epidemie. proces [7] .

Komár je hlavním, nikoli však jediným distributorem onemocnění: popsány jsou ojedinělé případy invaze po kousnutí klíšťaty, mouchy, vši a blechy.

Šíření nemocí

Dirofilariáza je charakterizována fokální distribucí. Ohniska invaze s lokálním přenosem v mírném klimatickém pásmu byla identifikována do 55-57°C. sh., ačkoli před několika desetiletími byla zeměpisná šířka 53-54 ° N považována za severní hranici choroby. [9] .

Druhy červů na planetě jsou rozmístěny nerovnoměrně. V Severní Americe je většina lidských případů spojena s D. immitis . Kromě toho byly v této oblasti zaznamenány vzácné případy D. ursi (10 případů), D. tenuis (3 případy) a jednotlivé případy invaze D. striata a D. lutrae (případ není plně potvrzen). D. immitis se také vyskytuje v jižní Evropě , Brazílii , Indii [10] , afrických zemích a Austrálii .

Světu jako celku však dominují případy způsobené D. repens , které se vyskytují v jižní a východní Evropě , Malé Asii , Střední Asii a na Srí Lance . V Americe, Japonsku a Austrálii nebyly případy D. repens nalezeny.

Řada zemí v jižní Evropě ( Španělsko , Francie , Itálie ) je tedy endemická pro oba typy parazitů najednou.

Několik případů onemocnění bylo popsáno v severských zemích, ale všechny se vyskytly poté, co pacienti cestovali do endemických oblastí. Podobně byly importované případy D. repens zjištěny v USA , Kanadě , Japonsku a Austrálii.

V Brazílii je popsán jediný případ D. spectans .

V zemích SNS a bývalého SSSR se v důsledku invaze D. repens vyskytuje pouze subkutánní dirofilarióza , která je běžná u obyvatel Kazachstánu , Uzbekistánu , Turkmenistánu , Gruzie , Arménie , Ukrajiny , Běloruska a Ruska .

Frekvence onemocnění

V posledních letech existuje trend k prudkému nárůstu případů infekce. Jestliže do poloviny 20. století bylo diagnostikováno jen několik desítek případů dirofilariózy, pak během druhé poloviny století jejich počet dramaticky vzrostl [11] . Za období 1995 až 2000 bylo ve 25 zemích světa zjištěno 372 nových případů nákazy a do roku 2003 byl celkový počet zjištěných případů nákazy D. repens již 782 osob [12] a na území 37 států [13] .

V Rusku a zemích SNS byla v období 1956-1995 detekována invaze D. repens u 91 osob, avšak v letech 1996-2001 bylo jen v Rusku zjištěno 152 případů dirofilariózy, zejména mezi obyvateli endemických území na jihu. země [7] . Údaje o ruských případech detekce onemocnění však nejsou zcela spolehlivé, protože dirofilarióza nepatří mezi parazitózy podléhající úřední registraci. Roste i podíl onemocnění ve struktuře výskytu vzácných helmintiáz. Jestliže v roce 2007 měla dirofilarióza podíl 8 % a byla registrována ve 20 regionech země, pak v roce 2008 s obecným poklesem výskytu vzácných helmintiáz v Rusku o 19,4 % byl podíl již 12,2 %. Během pouhých dvou let bylo onemocnění registrováno ve 28 regionech Ruské federace [14] [15] .

V některých regionech již není dirofilarióza považována za vzácné onemocnění: v Rostovské oblasti je ročně detekováno 1 až 12 případů.

Epizootologie

Zdrojem invaze pro nakažení komárů v synantropním ohnisku jsou domácí psi napadení dirofilárií, méně často kočky, v přirozeném ohnisku - zástupci čeledí Felidae a Canidae .

K infekci lidí a zvířat dochází v období aktivity různých druhů komárů od května do září s mírnými výkyvy v závislosti na geografické oblasti. Nárůst počtu toulavých zvířat , jejich masivní migrace v přírodě a sídlech, proces urbanizace a oteplování klimatu přispívají k nárůstu přenosu dirofilariózy z divokých šelem na domácí zvířata a člověka. Výskyt městských psů s dirofilariózou se např. v Rostově na Donu pohybuje od 3,6 do 30,0 % v jednotlivých ohniscích (chovatelská škola služebních psů Ministerstva vnitra Ruské federace , útulek pro toulavé psy atd. .).

Největší poškození larvami dirofilaria bylo zjištěno u komárů rodu Aedes (31 %) a Culex (17 %), u druhů rodu Anopheles - 2,5 % [7] .

V podmínkách městského bytu mohou přenos invaze za přítomnosti nemocného psa nebo kočky provádět celoročně „sklepní“ komáři rodu Culex ( C. p. molestus ). V řadě měst evropské části Ruska se obyvatelstvo potýkalo s pro ně novým problémem – komářími útoky na lidi a zvířata v zimních měsících. Komáři vlétají do bytů ventilačním systémem moderních vícepodlažních budov s ústředním topením. Samičky komárů C. p. molestus se živí lidmi a domácími zvířaty, hlavně v noci. Larvy těchto komárů se vyvíjejí v kalužích vody, které se objevují v teplých suterénech budov v důsledku úniku vody z potrubí nebo při filtraci půdní vody kvůli špatné hydroizolaci základů. Žena C.p. molestus jsou autogenní, to znamená, že dokončují první gonotrofní cyklus a kladou první snůšku bez předchozího krmení krví, využívajíce přísun živin získaných během larvální fáze pro vývoj vaječníků. Proto obyvatelstvo C. p. molestus ve sklepě může být udržován po dlouhou dobu, aniž by je člověk krmil. Tito komáři však mohou provést druhý gonotrofní cyklus až poté, co obdrží část lidské nebo zvířecí krve. V této souvislosti se zvyšuje epidemické nebezpečí v souvislosti s celoročním přenosem invaze dirofilárií [7] .

Potenciální epidemické nebezpečí komárů jako specifických přenašečů dirofilariózy je potvrzeno entomologickými studiemi otevřením komárů za účelem detekce larev dirofilarií v nich.

V období jaro-léto se výrazně zvyšuje riziko infekce lidí s dirofilariózou. Vlivem migračních procesů vznikají příznivé socioekologické předpoklady pro zvýšení tempa epizootického procesu. V oblastech Dolního a Středního Povolží dosahuje 16 % a vyznačuje se celoroční nemocností psů s výrazným sezónním epizootickým přírůstkem v dubnu až červnu a říjnu až listopadu.

Patomorfogeneze a klinické aspekty u zvířat

Ze všech zvířat vnímavých na parazita byla dirofilarióza nejvíce studována u domácích psů.

Mikroskopické studie parenchymálních orgánů a tkání psů a také studie vzorků krve zvířat prokázaly, že vlivem parazita dochází v těle psa k závažným změnám. Stěny cév, ve kterých mikrofilárie žijí, jsou ztluštělé, průsvity vlásečnic  zúžené, v okolí vlásečnic často dochází ke krvácení. Ve svalové tkáni je pozorována granulární degenerace, ve většině případů je porušeno příčné pruhování.

Ve velkém množství se mikrofilárie nacházejí v lumen cév plicních tkání, což někdy vede ke krvácení o velikosti jednoho nebo dvou alveol . Cévní síť jater je silně hyperemická, v lumen cév bylo nalezeno mnoho dezintegrovaných erytrocytů .

Klinicky vede onemocnění k poruše dechové funkce, při poškození jater vzniká jaterní syndrom. S lokalizací parazita v plicních tepnách často dochází k zánětu a zápalu plic. Parazitizace 25 až 60 D. immitis vede k obstrukci průtoku krve, více parazitů způsobuje jejich migraci do pravé komory, pravé síně a duté žíly, což může vést k syndromu duté žíly , který se projevuje intravaskulární hemolýzou a šokem . Při syndromu vena cava může dirophyllaria blokovat tepny, zvyšovat tlak v krevních cévách jater, což vede k hemolýze, anémii , hemoglobinurii a bilirubinémii .

Jedním z hlavních klinických příznaků dirofilariózy je slabý suchý kašel . Služební psi s dirofilariózou se začínají rychle unavovat, snižuje se jejich výkonnost a aktivita, rozvíjí se dušnost a může dojít až ke kómatu . Dalšími klinickými příznaky onemocnění jsou srdeční paralýza, ascites a otoky končetin. Často dochází k vyčerpání i přes dobrou chuť k jídlu , anémii. Někdy při diagnostice dirofilariázy způsobené D. immitis pomáhá auskultace srdce a plic , ale poruchy v práci těchto orgánů nejsou vždy slyšitelné.

Klinické příznaky infekce D. repens se obvykle objevují ve formě ztluštění kůže, podkožních nodulů a dermatitidy .

Při slabé invazi je nemoc asymptomatická, což přispívá k šíření invaze. Příznaky dirofilariózy se začínají projevovat u psů, když mají alespoň 25 dospělých dirofilárií, takže někdy mohou klinické příznaky onemocnění chybět několik let, zatímco mikrofilárie jsou nalezeny v krvi. Stupeň projevu příznaků závisí na různých faktorech: počtu dospělých dirofilárií v těle zvířete, délce trvání invaze, anatomické lokalizaci helmintů, individuální vnímavosti, sekundárních změnách orgánů (játra, ledviny atd.).

Ukrajinští vědci identifikovali čtyři hlavní syndromy dirofilariózy u psů [16] : intoxikace, kůže, pseudotumor a selhání pravé komory. Nejcharakterističtější je kůže, projevuje se ve formě plešatosti, otoku, mnohočetných pustul obsahujících serózní hnis.

Charakteristickým rysem parazitismu D. repens jsou méně výrazné změny krevních parametrů než u D. immitis , často se krevní parametry psů postižených D. repens prakticky nelišily od zdravých psů.

Klinické aspekty dirofilariózy u lidí

Pravděpodobnost invaze nezávisí na věku člověka, ale závisí především na možnosti kontaktu s infikovanými komáry, na jejichž vrcholu aktivity dochází k největšímu počtu infekcí.

Doba klinické inkubace závisí na reaktivitě organismu a rychlosti růstu parazita a pohybuje se od jednoho měsíce do několika let. V drtivé většině případů je nalezen jediný jedinec - nedospělá samice, proto mikrofilárie u člověka nejsou popsány, ale ani zcela vyloučeny.

Přibližně 6 měsíců po infekci dosáhne parazit maximální velikosti a nachází se uvnitř zaníceného uzlu. Helmint je zpravidla umístěn v pouzdru pojivové tkáně obsahující serózně-hnisavý exsudát , protein a eozinofilní a neutrofilní leukocyty, které infiltrují tukovou tkáň s přídavkem makrofágů a fibroblastů . V naprosté většině případů se parazité nacházejí pod kůží nebo sliznicemi, i když existují zprávy o poškození plic a pohrudnice . Červ může zemřít a postupně kolabovat.

Obvykle několik dní po kousnutí infikovaným komárem se v místě kousnutí vytvoří malá hrudka o velikosti zrnka prosa, někdy doprovázená svěděním . Brzy může vymizet svědění a zatvrdnutí, později se zatvrdnutí objeví znovu a zvětší se až do průměru 0,5-4,0 cm.Kůže nad zatvrdnutím je obvykle mírně hyperemická , někdy je zaznamenán mírný otok. Rozvíjející se sekundární zánětlivý proces vede ke vzniku svědění od středního až po velmi silné, bolesti a v klidu a při palpaci [4] .

Charakteristickým příznakem dirofilariózy je migrace patogenu – pohyb plomby nebo samotného helmintu pod kůží, který je pozorován u 10–40 % napadených. Vzdálenost, kterou se dirofilaria pohybuje, je několik desítek centimetrů, rychlost pohybu je až 30 cm za 1-2 dny. Je popsán pohyb parazita z kůže pravého hypochondria přes levou nadklíčkovou oblast a levou část dolní čelisti do spojivky levé oční bulvy. Při migraci parazita v podkoží se po každém pohybu objeví nové těsnění na novém místě a na starém místě jeho pobytu nezůstávají žádné stopy [17] . Ke zvýšení migrace dochází, když je kůže vystavena UHF proudům během fyzioterapie , stejně jako po zahřátí obklady nebo zahřívacími mastmi.

Specifickým příznakem dirofilariózy je pocit míchání a plazení živého „červa“ uvnitř těsnění, nádoru nebo podkožního uzlu. U mnoha pacientů má invaze recidivující průběh s fázemi remise a exacerbací procesu. Při předčasném odstranění helmintu se může v místě jeho lokalizace vyvinout absces .

V některých případech pacienti helminta odstraní při česání kůže nebo v důsledku samovolného otevření abscesu helmint vystoupí sám.

Zajímavostí je, že převažuje pravostranná lokalizace helmintu [4] .

Dalšími příznaky onemocnění mohou být bolesti hlavy, nevolnost, slabost, horečka, silná bolest v místě lokalizace helmintů s ozářením podél nervových kmenů. Eozinofilie periferní krve, na rozdíl od mnoha jiných helmintiáz, není charakteristická pro dirofilariózu.

Po extrakci helmintu z člověka klinické příznaky obvykle zmizí.

Zrakové postižení

Asi 50 % všech hlášených případů je dirofilarióza s lokalizací patogenu pod kůží očních víček , ve sliznici a pod spojivkou , méně často v oční bulvě . Zjišťují se dospělí jedinci - samice, méně často samci. Při oční dirofilariáze jsou postižena oční víčka, spojivka, přední komora , skléra a očnice . Při postižení kůže obočí a očních víček vzniká edém Quinckeho typu spojený s parazitismem ženské/mužské dirofilárie v podkoží. Oční víčka jsou ostře edematózní, pastovitá, neaktivní, zavírají oko, někdy se objevuje svědění různé intenzity a slzení od středního po velmi silné, bolest v klidu i na pohmat . Někteří pacienti pociťují pocit cizího tělesa v oku, pohyb v oblasti zhuštění a vyčnívání oka. Charakteristická je hyperémie kůže očních víček, ptóza a blefarospasmus . Pod kůží se tvoří husté uzliny, granulom nebo nádor . Někteří pacienti si při pohledu do zrcadla všimnou přítomnosti dirofilaria ve spojivce oka. Zraková ostrost obvykle neklesá. Někdy se může zvýšit nitrooční tlak.

S porážkou spojivky a spojivkového vaku se vyvine konjunktivitida , která je v důsledku pohybu helmintu doprovázena silnou palčivou bolestí, slzením a svěděním. Spojivka je edematózní, několik dní hyperemická, je přes ni viditelné svinuté tělo helminta. Všechny jevy zmizí beze stopy poté, co migrují do očnice nebo jsou chirurgicky odstraněny.

Poškození přední komory oka nastává, když do ní pronikne dospělá dirofilaria, což je detekováno charakteristickými pohyby. Vývoj a tvorba granulomu kolem helmintu přispívá k porážce očnice, což může vést k exoftalmu a diplopii (zdvojnásobení obrazu). Porážka oční bulvy je závažnější, doprovázená snížením zrakové ostrosti, zatímco někdy je před okem „pohybující se červ, pijavice“.

Mezi komplikace oční dirofilariózy patří lokální sekundární zánětlivé procesy. Popsány dva případy odchlípení sítnice u pacientů s lokalizací parazitů ve skléře a sklivci s poklesem zrakové ostrosti z 1,0 na 0,2 [4] .

Diagnostika

Diagnostika u zvířat

Diagnostika dirofilariózy u zvířat je obvykle založena na detekci a identifikaci mikrofilárií v krvi pomocí různých metod. Rovněž je třeba vzít v úvahu anamnézu zvířete a závažnost vnějších klinických příznaků invaze.

V moderní laboratorní diagnostice se používají následující metody:

1. Přímý krevní test – metoda je však účinná pouze v případě vysoké koncentrace mikrofilárií v krvi. Další nevýhodou metody je nemožnost identifikace druhu parazita.
2. Koncentrační metody:

• JI Knottova metoda s použitím 1 ml čerstvé krve a 10 ml 2% roztoku formalínu ;
• metoda s použitím 1 ml 2% roztoku saponinu ;
• metoda detekce mikrofilárií pomocí hematokritu ;
• metoda s použitím 5% roztoku kyseliny octové : Krev se odebírá ze žíly kdykoliv během dne v množství 1-2 ml do centrifugačních zkumavek, kam se předem nalije 10 ml 1% kyseliny octové. Po hemolýze krve se směs 2-3 minuty odstřeďuje. při 1500 ot./min Povrchová vrstva kapaliny se odvodní, ze sedimentu se na podložní sklíčka připraví několik nátěrů, které se mikroskopicky zkoumají v nativní formě při malém zvětšení. Pozitivní preparáty se po zaschnutí fixují jakýmikoli fixativy (líh, Nikiforovova směs ) a barví barvou Romanovsky-Giemsa podle obecně uznávané metody po dobu 30-40 minut. Poté se pečlivě promyjí vodou, vysuší a mikroskopicky se nejprve při malém zvětšení mikroskopu spočítá počet larev, poté se identifikují druhu pod ponořením .

Diagnóza u lidí

Člověk je náhodným hostitelem parazita, červ se v jeho těle nevyvine do stadia mikrofilariémie, což neumožňuje použití stejných diagnostických metod jako u zvířat. Proto je diagnóza dirofilariózy u lidí založena na komplexní analýze epidemiologických a epizootologických dat, klinických a laboratorních studiích.

Jedinou vizuální diagnostickou metodou je samovyšetření pacientů, které je však často neúčinné. V závislosti na lokalizaci patologického procesu se pacienti obracejí na lékaře různých profilů: chirurgy, onkology, oftalmology, otolaryngology, infekční specialisty, terapeuty a další, kteří se často ukazují jako nedostatečně informovaní o dirofilarióze. Výsledkem je, že po počátečním přijetí je pacientům poskytnuta klinická diagnóza, která není spojena s parazitickou etiologií, jmenovitě: aterom , flegmona , fibrom , furuncle , cysta , nádor atd. S poškozením orgánů šourku - funikulitida , uškrcená tříselná kýla , hyperémie šourku [7] .

Takže podle zpráv z oblasti Poltava na Ukrajině z 5 pacientů s potvrzenou dirofilariózou, u všech 5, během úvodní návštěvy specialistů ( chirurgů , oftalmologů , ORL lékařů atd.), nebyla helminthiasis zjištěna včas . [osmnáct]

V diagnostice dirofilariózy jsou důležité údaje o epidemiologické anamnéze. Pobyt na území endemickém pro dirofilariózu v sezóně aktivity komárů za přítomnosti specifických symptomů a klinických projevů onemocnění může pomoci k podezření na dirofilariózu a po chirurgickém odstranění helminta potvrdit diagnózu morfologickým vyšetřením a identifikací patogena .

Velký diagnostický význam má sezónnost klinických projevů onemocnění (s časnou inkubací 1–3 měsíce) v období červen–červenec a září–říjen, kdy je člověk infikován v běžném roce a s delší inkubací (7–8 měsíce), když se osoba nakazila v předchozím roce. Tyto termíny jsou v souladu s podmínkami ošetření zamořeného pro lékařskou pomoc. Termíny klinických projevů onemocnění se liší (od 1 do 7 - 8 měsíců nebo více) od období odstranění dirofilárií (od 0,5 do 1 - 2 let) z lidského těla.

Diagnóza dirofilariózy je někdy stanovena na operačním stole, kdy živý helmint vyjde sám nebo je chirurgem izolován z odebrané tkáně při jeho revizi nebo náhodném řezu v dutině postižené uzliny nebo granulomu.