| Mycetom | |
|---|---|
| Noha postižená mycetomem | |
| MKN-11 | 1G60.0 |
| MKN-10 | B 47,0 |
| NemociDB | 8472 |
| eMedicine | med/ 30derm/ 280derm/147 |
| Pletivo | D008271 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Mycetom (e umicotic mycetoma, maduromycosis , Madura foot, anglicky Maduro foot ) je chronické, specifické granulomatózní [1] onemocnění plísňové povahy [2] .
Původci mycetomu jsou demaciální houby (eumikotický mycetom) nebo aktinomycety (aktinomycetom) rodů Actinomyces , Nocardia , Streptomyces , Actinomadura . Mezi houbami se vyskytují: Madurella grisea , Phialophora cryanescens , Exophiala jinnelmei , Pseudallescheria boydii , Acremonium (Cephalosporium) falciforme , Leptosphaeria senegalensis , Curvularia spp .
Nemoc se vyskytuje v Indii , Africe , Střední a Jižní Americe [3] . Nozologie patří pro extrémně nízkou prevalenci ve vyspělých zemích do skupiny zapomenutých (opomíjených) onemocnění .
Mycetom obvykle postihuje podkožní tkáň po traumatické inokulaci patogenu . Dochází k otoku a tvorbě sinusů drah, které charakterizují průchody, ze kterých vychází serózní a serózně-hnisavý exsudát . Může se rozšířit a zasáhnout hlubší vrstvy kůže v důsledku jejich zničení, deformace a ztráty funkce, někdy to může být fatální .
Frekvence a geografické rozšíření mycetomu po celém světě nejsou spolehlivě známy kvůli povaze onemocnění; který je obvykle nebolestivý a pomalu progredující. Mycetom je endemický v tropických a subtropických oblastech s nejvyšším výskytem na africkém kontinentu . Nachází se v takzvaném mycetomovém pásu, rozprostírajícím se mezi zeměpisnými šířkami od 15 na jihu a 30 na severu. Pás zahrnuje Súdán , Somálsko , Senegal , Indii , Jemen , Mexiko , Venezuelu , Kolumbii , Argentinu a další.
Mycetom nebo madurmykóza, noha Madura, byla poprvé popsána v sanskrtu ve védských textech v Indii . První moderní pramen v angličtině byl napsán mnohem později jako výsledek výzkumu v oblasti Madras. Název nemoc dostala v polovině 9. století ve městě Madura v jižní Indii (moderní název je Madurai ), kde byla tato nemoc rozšířena.
Patogen je obvykle přítomen v půdě jako spory . K infekci dochází, když se houba dostane do tkání ranou v kůži způsobenou ostrými předměty, například po bodnutí trny, kameny nebo úlomky.
Mycetom je nejčastější u mužů ve věku 20 až 40 let. Je však třeba mít na paměti, že v endemických oblastech se onemocnění vyskytuje u dětí a starších osob. Poměr mužů a žen je 5:1 (podle jiných zdrojů 3,7:1). Často se vyskytuje u farmářů a dalších pracovníků v zemědělských oblastech, u beduínů a nomádů , kteří často poškozují kůži trny a střepinami. Choroba získala spojení se sporami hub , které obývají půdu. Infekce obvykle zahrnuje otevřenou oblast nebo léze na kůži. Pseudoallescheria boydii je jedním z mnoha spp . houby, které způsobují mycetom. Hematogenní nebo lymfatické šíření je neobvyklé. Infekce obvykle postihuje nohy nebo paže a šíří se nahoru.
Rozmanitost mycetomu lze určit v závislosti na barvě granulí:
Druhy Mycetoma Nocardia (včetně Nocardia asteroides a Nocardia brasiliensis ) produkují žluté výtrusy a Streptomyces (včetně Streptomcyes somaliensis ) produkují žluté nebo červené výtrusy.
Inkubační doba je přibližně 3 až 9 měsíců. Postupně se tvoří papuly , časem se zvětšují a tvoří vlhké vředy , hluboké uzliny a abscesy . Další průběh infekce se liší v závislosti na mycetomu. U černé odrůdy hub se infekce šíří především podkožně. Červené a žluté odrůdy se šíří hluboko, napadají fascie , svaly a kosti brzy , ale nervy a šlachy jsou vysoce odolné vůči invazi [3] . Vyvíjí se fibrinózní tkáň. Častěji jsou postiženy dolní končetiny . Noha je oteklá a deformovaná. Nemocný člověk nebo zvíře není pro zdravé jedince nebezpečné.
Onemocnění postupuje jako ložiskové tkáňové formace s tvorbou nádoru , oblastí hnisání a jizev. Někdy se tvoří hodně fistulózních průchodů, ze kterých se uvolňuje hnis se zrnky. Takové případy vyžadují opakované chirurgické zákroky. Zapojené tkáně mohou být také sekundárně kontaminovány bakteriemi. Rozsah postižení měkkých tkání nejlépe určí magnetická rezonance (MRI).
Aktinomycetom postupuje rychleji a ve srovnání s eumycetomem se dříve šíří do dalších tkání. Infekce se nikdy nešíří hematogenně , ale může dojít k šíření lymfatickými cestami (do regionálních lymfatických uzlin a následné hnisání). Metastatické léze se objevují i ve vzdálených lymfatických uzlinách . Po mnoha měsících a letech průběhu dochází k destrukci hlubokých tkání včetně kostí, která se prezentuje jako generalizovaný edém, který však ve většině případů zůstává nebolestivý, s výjimkou asi 15 % pacientů, kteří se dostaví kvůli bolesti.
Nejčastějšími místy infekce jsou nohy , obvykle dorzum nohy (79 %). Z nějakého neznámého důvodu je častěji postižena levá noha. Bezbolestné, masivní nádorové plomby na chodidle jsou poseté píštělovými průchody. Obvykle jsou stížnosti vzácné a v případech sekundární bakteriální infekce dochází k teplotní reakci. Případy týkající se jiných než nohou vznikají při práci na zemi, sezení a lehu na zemi a zahrnují další části nohou, trupu, všech částí paží, hlavy , krku a hýždí . Když je postižena pokožka hlavy, infekce obvykle začíná v zadní části krku nebo na čele.
Časnými projevy jsou malé, nebolestivé papuly a uzlíky na chodidle nebo dorzu nohy, které se zvětšují. Kožní projevy ve formě otoků , abscesů . Staré píšťalové chodby se postupně hojí a uzavírají, ale na jiných místech se otevírají nové. Staré dlouhodobé mycetomy se tedy vyznačují mnohočetnými zhojenými jizvami a píštělemi.
V kostech může přes okostice hmota zrn postupně přecházet do kostní tkáně a kostní dřeně a někdy u nich dochází ke spontánním patologickým frakturám . Rentgenové vyšetření odhalí mnohočetné osteomyelické léze, které lze popsat jako dutiny a periostální útvary nové kostní tkáně. Někdy je také pozorována osteoporóza způsobená tlakem z okolních edematózních tkání a atrofie . V důsledku chronické periostální fibrózy jsou klouby někdy ztuhlé. U kraniálních mycetomů bylo pozorováno difúzní řídnutí kostí způsobené tlakem kožních útvarů a někdy trabekulů, místy, i když velmi vzácně, mohou být drobné plochy osteolýzy.
Pro diagnostiku mycetomu se obvykle používá rentgen, ultrazvuk, aspirační punkční biopsie. Výběr metody závisí na izolaci patogenu a endemických místech infekce.
Mycetom se odlišuje od kožní tuberkulózy, Kaposiho sarkomu , tropického vředu [3] .
Je třeba edukovat populaci, aby pacienti chodili k lékaři dříve. Chirurgická léčba obvykle vede k okamžité recidivě. Mycetom ve všech stadiích je léčen pouze konzervativně, v případě potřeby v kombinaci s lokální operací. Provádějí se pouze operace ke zmenšení objemu léze, přičemž je třeba vyloučit amputace a disartikulace . Úspěch terapie závisí nejen na diferenciální diagnóze mezi aktinomycetomy a eumycetomy, ale také na typech patogenu.
Ve všech případech aktinomycetomy používají kombinace dvou léků. Jedním z nich je vždy streptomycin sulfát v dávce 14 mg/kg denně po dobu jednoho měsíce a poté každý druhý den. U pacientů s mycetomem A. madurae se dapson podává perorálně v dávce 1,5 mg/kg ráno a večer. U mycetomů způsobených S. somaliensis se také nejprve léčí dapsonem, ale pokud po 1 měsíci nedojde k žádnému výsledku, změní se na co-trimoxazol ( biseptol ) v tabletách 23 mg/kg/den ve dvou dávkách. Mycetomy A. pelletierii lépe reagují na streptomycin a co-trimoxazol, stejně jako N. brasiliensis . Některé mycetomy Nocardia jsou však v Americe léčeny co-trimoxazolem a dapsonem. Amikacin je pro své vedlejší účinky lékem druhé volby. Léčba spočívá v podávání 15 mg/kg/den ve dvou dílčích dávkách po dobu 3 týdnů a Biseptolu 35 mg/kg/den po dobu 5 týdnů. Cyklus se opakuje dvakrát a příležitostně je vyžadován třetí cyklus. Eumycetom M. mycetomatis často reaguje na ketokonazol v dávce 200 mg dvakrát denně a rychle lokální čištění. Existují důkazy o úspěšném užívání itrakonazolu 200 mg 2krát denně. Vzácné případy mycetomů způsobených Acremonium fasciforme , Aspergillus flavus nebo Fusarium dobře reagují na itrakonazol 200 mg dvakrát denně. Intravenózní podání lipozomálního amfotericinu B bylo použito u mycetomů způsobených M. grisea a Fusarium spp. v celkové dávce 3,5 g a s maximální denní dávkou 3 mg/kg. V popsaném případě bylo dosaženo pouze dočasné remise.
Ve všech případech medikamentózní terapie léčba pokračovala minimálně 10 měsíců. Přestože jsou nežádoucí účinky vzácné, v závislosti na volbě léku by pacienti měli pravidelně provádět obecné klinické krevní testy , testy moči a stanovovat biochemické parametry jaterních funkcí .
Jsou určeny lokalizací a prevalencí procesu. Průběh je chronický, trvá 10-20 let.
Poranění nohy nebo ruky často vedou k amputaci. Smrt nastává v důsledku sepse nebo interkurentního onemocnění.
Nošení obuvi, která spolehlivě ochrání nohy před drobnými poraněními. Včasné ošetření drobných poranění 5% lihovým roztokem jódu nebo jiných dezinfekčních prostředků.