Pleurální výpotek je přebytečná tekutina, která se hromadí v pleurální dutině, prostoru naplněném tekutinou, který obklopuje plíce. Tato přebytečná tekutina může zhoršit dýchání omezením expanze plic.
Různé typy pleurálního výpotku, v závislosti na povaze tekutiny a na tom, co způsobilo její vstup do pleurálního prostoru, běžně zahrnují hydrothorax (serózní tekutina), hemotorax (krev), uretrax (moč), chylothorax (chylus) nebo pyothorax (hnis) . známý jako pleurální empyém .
Naproti tomu pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurálním prostoru a běžně se označuje jako "zkolabované plíce".
Pro klasifikaci pleurální tekutiny lze použít různé metody.
Podle původu kapaliny:
Podle patofyziologie:
Nejčastějšími příčinami transudativních pleurálních výpotků jsou srdeční selhání a cirhóza jater. Další méně častou příčinou pleurálního výpotku je nefrotický syndrom , který vede ke ztrátě velkého množství albuminu v moči a v důsledku toho k nízké hladině albuminu v krvi a poklesu koloidního osmotického tlaku.
Dříve se předpokládalo, že plicní embolie způsobuje transsudativní výpotek, ale nedávno se ukázalo, že je exsudativní. [1] Mechanismus exsudativního pleurálního výpotku u plicní embolie pravděpodobně souvisí se zvýšenou permeabilitou kapilár v plicích v důsledku uvolňování cytokinů nebo zánětlivých mediátorů (např. vaskulárního endoteliálního růstového faktoru ) z krevních destiček bohatých na krevní destičky. Přebytečná intersticiální tekutina z plic prochází viscerální pleurou a hromadí se v pleurálním prostoru.
Stavy spojené s transudativními pleurálními výpotky zahrnují:
Když se určí, že pleurální výpotek je exsudativní, je zapotřebí další vyšetření, aby se určila jeho příčina, a měla by se změřit amyláza , glukóza, pH a počet buněk.
Při podezření na rakovinu je pleurální tekutina odeslána na cytologii. Pokud je cytologie negativní a je stále podezření na rakovinu, lze provést buď torakoskopii, nebo jehlovou biopsii [3] pleury.
DůvodyNejčastějšími příčinami exsudativních pleurálních výpotků jsou bakteriální pneumonie, rakovina (u rakoviny plic, rakoviny prsu a lymfomu , který způsobuje přibližně 75 % všech maligních pleurálních výpotků), virové infekce a plicní embolie.
Další častou příčinou jsou následky operace srdce. Případy, kdy krev není po operaci zcela odstraněna z dutiny, mohou vést k zánětlivé reakci, která způsobí exsudativní pleurální výpotek.
Podmínky pro exsudativní pleurální výpotky:
Mezi další příčiny pleurálního výpotku patří tuberkulóza (ačkoli skvrny na pleurální tekutině jsou zřídka pozitivní na acidorezistentní bacily, toto je nejčastější příčina pleurálního výpotku v některých rozvojových zemích), autoimunitní onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes , krvácení (často způsobené hrudníkem ). trauma), chylothorax (nejčastěji způsobený traumatem) a náhodná infuze tekutin.
Méně časté příčiny zahrnují rupturu jícnu nebo onemocnění slinivky břišní, intraabdominální abscesy , revmatoidní artritidu , azbesto-pleurální výpotek, mezoteliom, Meigsův syndrom ( ascites a pleurální výpotek v důsledku benigního nádoru vaječníků) a syndrom ovariální hyperstimulace.
Pleurální výpotky mohou být také výsledkem lékařských nebo chirurgických zákroků, včetně použití léků (pleurální tekutina je obvykle eozinofilní), bypassu koronární tepny, operace břicha , endoskopické varikózní skleroterapie , radiační terapie , transplantace jater nebo plic, zavedení ventrikulárního bypassu jako léčba pro hydrocefalus a umístění tunelového nebo netunelovaného centrálního žilního katétru .
Pleurální výpotek je obvykle diagnostikován na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření a je také potvrzen rentgenem hrudníku.
Následující klinické příznaky se obvykle objeví, jakmile nahromaděná tekutina přesáhne 300 ml:
Nad výpotkem, kde je plíce stlačena, se mohou objevit zvuky průduškového dechu a egofonie. Velký výpotek může způsobit odchylku průdušnice od výpotku. Systematický přehled (2009) publikovaný jako součást série Rational Clinical Examination v Journal of the American Medical Association zjistil, že tupost ve srovnání s konvenčním poklepem byla nejpřesnější pro diagnostiku pleurálního výpotku. [2]
Léčba závisí na základní příčině pleurálního výpotku.
Terapeutické odsávání může být dostatečné, nicméně velké výpotky mohou vyžadovat zavedení mezižeberního drénu. Při práci s drény je důležité se ujistit, že nejsou ucpané nebo ucpané: ucpaný drén za podmínek nepřetržité tvorby tělních tekutin (výpotek) způsobí, že po odstranění drénu zůstane určité množství tekutiny. Tato tekutina může vést ke komplikacím, jako je hypoxie v důsledku kolapsu plic v důsledku tekutiny nebo fibrothorax , pokud dojde k zjizvení.
Opakované výpotky mohou vyžadovat chemickou (talk, bleomycin , tetracyklin / doxycyklin ) nebo chirurgickou pleurodézu .
Pleurodéza selhává ve 30 % případů a v takových případech je alternativou zavedení pleurálního katétru PleurX nebo drenážního katétru Aspira. Jedná se o 15Fr hrudní trubici s jednocestným ventilem. Každý den ji pacient nebo zdravotnický personál napojí na jednoduchou vakuovou trubici a odebere 600 až 1000 ml tekutiny, což lze denně opakovat. Když se trubice nepoužívá, musí být uzavřena. To umožňuje pacientům být mimo nemocnici. U pacientů s maligním pleurálním výpotkem toto opatření umožňuje pokračovat v chemoterapii , pokud je indikována. Typicky se trubice umístí na dobu přibližně 30 dnů a poté se odstraní, když prostor podstoupí spontánní pleurodézu.