Psychoonkologie

Psychoonkologie  je oblast interdisciplinárního výzkumu a klinické praxe na pomezí psychologie , onkologie a sociologie , která vznikla a rozvíjí se jako podsekce onkologie [1] .

Oblast zájmu psychoonkologie přesahuje léčbu rakoviny a zahrnuje životní styl pacienta , psychologické a sociální aspekty onkologických onemocnění. Psychoonkologie studuje jak vliv nádorového onemocnění na psychické zdraví pacienta, tak vliv psychologických a sociálních faktorů, včetně sociálních interakcí pacienta se zdravotnickým personálem a rodinným prostředím, na karcinogenezi a průběh onkologického procesu. Kromě toho zvažuje kognitivní poruchy , které jsou důsledkem chemoterapie a radioterapie , stejně jako účinky placeba a nocebo .

Užším pojmem psychosociální onkologie se rozumí studium a práce s psychickými reakcemi onkologických pacientů, jejich rodin a zdravotnického personálu [1] . Vzácným termínem onkopsychologie se někdy označuje práce s psychotraumatickými faktory onkologických onemocnění [2] .

Definice

Jedna z prvních definic psychoonkologie patří D. Hollandovi (1992) [3] : psychoonkologie studuje dva psychologické faktory způsobené rakovinou:

PhD A. I. Babik (2001) [4] definuje psychoonkologii jako:

Historie vývoje psychoonkologie

Ve 2. století našeho letopočtu římský lékař Galén upozornil na skutečnost, že veselé ženy onemocní rakovinou méně často než ženy často depresivní [4] . A po Galenovi mnoho lékařů spojovalo základní příčinu rakoviny s životními útrapami, potížemi a smutkem. V ruské lékařské literatuře 18. století se poukazovalo na to, že „vzdálená příčina rakoviny je dlouhý smutek“ [5] . Francouzský fyziolog Disey-Gendron v roce 1701 na základě svých vlastních pozorování navrhl, že „rakovina se rozvine po neštěstí, které vyvolává velké obavy“ [6] . V roce 1783 popsal John Burrows základní příčinu rakoviny jako „...nepříjemné zážitky duše, trýznící pacienta po mnoho let“ [7] .

Slavný psychiatr a psycholog Carl Jung se domníval, že v některých případech mohou být příčinou rakoviny psychické jevy [8] [9] .

Jedna ze studií zkoumajících souvislost mezi emočními stavy a rakovinou je popsána v knize stoupenkyně Carla Junga Elidy Evansové Výzkum rakoviny z psychologické perspektivy, v předmluvě, ke které Jung napsal, že Evans dokázal vyřešit mnoho záhad rakoviny, včetně nepředvídatelnosti průběhu tohoto onemocnění, pak proč se onemocnění někdy po mnoha letech vrací bez jakýchkoliv příznaků a proč je toto onemocnění spojováno s industrializací společnosti [10] .

Tyto primitivní představy o mentálním původu rakoviny byly moderním výzkumem zcela vyvráceny [11] [12] .

Moderní doba

Onkopsychologie jako akademický obor se podle doktorského klinického psychologa na Northwestern University Timothyho Pearmana zrodila na počátku 90. let minulého století díky vědeckému výzkumu, který se začal provádět od poloviny 80. let:


Směr "onkopsychologie" je starý asi 20 let. Až do poloviny 80. let neexistovaly žádné studie, které by naznačovaly potřebu takových programů. — Pearman, T. Léčba osoby, nejen pacienta [13] .
  Původní text  (anglicky) : 
Obor onkopsychologie je starý teprve asi dvacet let. Před polovinou 80. let neexistoval žádný výzkum, který by naznačoval, že by tyto programy byly potřeba.
 — Pearman, T. Léčba osoby, nejen pacienta [Text] // Věda ve společnosti ; Severozápadní univerzita. - 23.09.2011. [13] .

V roce 1995 již některá pracoviště měla specialisty na onkopsychologii, např. v Ústavu pro studium rakoviny. Gustav-Roussi [14] .

Od 90. let vycházejí 2 vědecké publikace psychoonkologického profilu - anglické.  Journal of Psychosocial Oncology ("Journal of Psychosocial Oncology") a anglicky.  Journal of Psycho-Oncology ("Journal of Psycho-Oncology") [15]

Od roku 2009 se v Moskvě koná každoroční Všeruský kongres onkopsychologů [16] [17] [18]

Současný stav psychoonkologie

Dosavadní data medicíny založené na důkazech nezvratně ukazují potřebu a efektivitu psychoonkologie [12] .

Komorbidní duševní poruchy

Epidemiologická data ukazují, že onkologičtí pacienti velmi často trpí komorbidními (spojenými se základním onemocněním) duševními poruchami . Těžkou depresí tedy trpí 10–25 % z nich [12] (projevy „depresivních symptomů“ stanovených screeningovou metodou se vyskytují podle různých odhadů s frekvencí 7–21 [19] až 58 % [20] ). Příznaky úzkosti jsou detekovány u 15–28 % pacientů [21] a často je to způsobeno úzkostí , fobickou nebo panickou poruchou [22] .

Tyto a další psychické poruchy mohou negativně ovlivnit léčbu základního onemocnění [23] , při jejich léčbě je zase třeba zohlednit faktor vlivu onkologického procesu na jejich vznik a průběh.

Psychologické faktory karcinogeneze

Nejvýraznější psychologické faktory ovlivňují výskyt rakoviny prostřednictvím kouření tabáku . Například mnoho lidí v programu odvykání kouření mělo v anamnéze těžké depresivní poruchy a v této skupině dokázalo přestat kouřit 2krát méně účastníků než ve skupině bez afektivních poruch [24] . Opakovaně byla potvrzena silná souvislost kouření tabáku se schizofrenií [25] . Lidé se schizofrenií a bipolární poruchou jsou vystaveni dvojnásobnému riziku vzniku rakoviny ve srovnání s běžnou populací [26] . U pacientů se schizofrenií je rakovina druhou nejčastější příčinou úmrtí, zejména rakovina plic u mužů a rakovina prsu u žen [27] .

Na druhé straně psychoterapeutické a psychofarmakologické metody usnadňují odvykání kouření, a to i v případech komplikovaných duševními poruchami [28] [29] .

Byly také provedeny studie o vlivu stresujících životních událostí na riziko vzniku rakoviny. Velké kohortové studie porovnávající výskyt rakoviny s údaji o obecné populaci nezjistily žádnou souvislost mezi ovdověním a rozvodem s rizikem rakoviny prsu [30] [31] . V přehledové studii této problematiky autoři poukazují na to, že „důkazy o souvislosti mezi stresujícími životními událostmi a rakovinou prsu jsou rozporuplné a zcela neprůkazné“ [11] . Moderní výzkum tak téměř úplně vyvrátil mýtus o stresu jako možné příčině rakoviny [12] .

Psychologické faktory a průběh onkologických onemocnění

Přítomnost depresivních příznaků je spojena s poklesem přežití u rakoviny, je možné, že důležitým faktorem v tom je zhoršení sebepéče o pacienty [23] . Psychoterapie zvyšuje adherenci pacientů k léčbě, povzbuzuje je k péči o sebe a možná i zvyšuje odolnost organismu. Použití udržovací expresivní skupinové terapie (PEHT) u žen s metastatickým karcinomem prsu zlepšilo přežití v jedné studii v průměru o 18 měsíců [32] . Některé další studie o účinnosti PEGT a kognitivní terapie však nepotvrzují jejich pozitivní vliv na průběh onemocnění [12] , i když je potvrzen pozitivní vliv na faktory kvality života, jako je nálada a vnímání bolesti.

Efektivita psychoterapie v léčbě rakoviny

Výsledky studií a metaanalýz jasně ukazují efektivitu psychoedukačních a psychoterapeutických intervencí v léčbě nádorových onemocnění z hlediska zlepšení duševního zdraví pacientů [33] [34] . Psychoterapie snižuje míru úzkosti , deprese a úzkosti, přičemž skupinová psychoterapie je obecně účinnější než terapie individuální [34] .

V klinické praxi převažuje eklektický přístup k onkologické psychoterapii: léčba kombinuje prvky podpůrně-expresivní, existenciální a kognitivní terapie [35] s psychodynamickou, kognitivně behaviorální (CBT) [36] a interpersonální psychoterapií (IPT) [37] . To se vysvětluje tím, že různé aspekty duševních a psychických poruch u onkologických onemocnění jsou efektivněji léčitelné různými metodami terapie. Například strach z relapsu je přístupnější léčbě pomocí KBT, zatímco vyrovnávání se se ztrátou a přechodem rolí je přístupnější pro MAT [12] .

Kognitivní účinky léčby

Z léčeb používaných v onkologii má chemoterapie nejčastěji za následek kognitivní poruchy . K tomu může dojít jak v důsledku přímého účinku protinádorových léků, tak v důsledku patologické imunitní odpovědi na zánětlivý proces spojený s rozpadem nádoru nebo v důsledku poškození kapilárních cév . V různých studiích bylo prokázáno, že prevalence kognitivní poruchy s poklesem funkce o 10–12 % za období 2 měsíců až 3–10 let ve srovnání s kontrolní skupinou je od 25 do 33 %. Takové stavy se označují jako "chemoterapeutický mozek" nebo "chemoterapeutická mlha".

Radioterapie také způsobuje takové poruchy [38]  prostřednictvím patologie imunitních a mikrocirkulačních mechanismů [39] .

Pro zlepšení kvality života pacientů je proto důležitá prevence těchto poruch, a to volbou co nejšetrnější léčebné strategie a předepisováním profylaktických látek – neuroprotektivních, imunoregulačních, nootropních aj. Určitou roli mohou hrát i preventivní cvičení a psychoterapie.

V rámci farmakogenomiky probíhá výzkum s cílem předpovědět (na základě genetické analýzy ) zvýšenou náchylnost k škodlivým účinkům chemoterapeutických látek na kognitivní funkce. Specifická zranitelnost vůči poškození vyvolanému chemoterapií byla potvrzena u nosičů genu náchylnosti k Alzheimerově chorobě , apolipoproteinu E (APOE) [40] .

Komunikační trénink

Otázky interakce mezi pacientem a zdravotnickým personálem mají v léčbě onkologických onemocnění velký význam. Bylo zjištěno, že pacienti si pamatují pouze 25 % informací, které pro ně onkologové považují za důležité [41] , a nedostatek informací zvyšuje výskyt deprese [42] . Podle pacientů je pro zlepšení kvality života důležitější zavedený proces interakce s lékařem než poskytování specifické psychoterapeutické léčby [43] . Speciální tréninkové programy komunikačních dovedností pro lékaře primárně zvyšují přesnost diagnózy [44] , a tím zvyšují efektivitu léčby [45] , ale mají také příznivý vliv na řadu dalších důležitých faktorů terapeutického procesu [46] . Posilovací semináře (v celkové délce cca 40 hodin) přispívají k uchování získaných dovedností po dobu delší než dva roky [47] .

"Emoční vyhoření" zdravotnického personálu

" Emoční vyhoření " ( angl.  burn-out ) se ze slangového výrazu změnilo v termín označující emoční vyčerpání (někdy s jevy depersonalizace nebo s projevy cynismu vůči pacientům). Takové jevy byly podle studie [48] pozorovány u 28 % onkologů. Tato míra je významně zvýšena u poskytovatelů paliativní péče , zejména u těch se špatnou komunikační schopností [49] .

Důležitým důsledkem emočního vyčerpání je výskyt duševních poruch u lékařů. Na základě velkého vzorku britských lékařů různých specializací byla prokázána zvýšená prevalence těchto poruch u gastroenterologů, radiologů, radioonkologů, onkologů a chirurgických onkologů na 27 % [50] , zatímco výskyt duševních poruch v běžné populaci byl 18 %.

"Nová německá medicína"

S psychoonkologií si nelze plést směr okrajové teorie alternativní medicíny  – „Nová německá medicína“ ( něm.  Germanische Neue Medizin ) Reik Hamer , tvrdící mimo jiné schopnost léčit rakovinu [51 ] [52] .

Hamer věřil, že existující konvenční medicína není nic jiného než „židovská medicína“ – nástroj v rukou Židů k ​​ničení nežidů [53] . Protože nedostal oficiální povolení používat své metody, začal je praktikovat a za to byl v roce 1986 rozhodnutím soudu zbaven licence k výkonu lékařské praxe v Německu. V řadě zemí byl také obviněn ze zavinění smrti svých pacientů a podle verdiktů soudů byl opakovaně vězněn [53] [54] . Švýcarská liga proti rakovině při Švýcarské onkologické společnosti v roce 2001 uznala Novou německou medicínu za zvláště nebezpečnou metodu pro pacienty, která vytváří pocit falešného bezpečí a povzbuzuje je k odmítnutí léčby [51] .

Viz také

Poznámky

  1. ↑ 1 2 Dolbeault S, Szporn A, Holland JC (1999) " Psychoonkologie : Kde jsme byli?" Kam jdeme? Archivováno 4. března 2016 na Wayback Machine » Velká Británie: Pergamon. Společnost Elsevier Science Ltd. — European Journal of Cancer. — Sv. 35.-č. 11.pp. 1554-1558.
  2. ↑ Jakubovits E. (2010) "Role hypnózy a hypnosugestivních metod v komplexní terapii nádorových pacientů" Magy Onkol . 54 (2): 153-160. PMID 20576592
  3. ↑ Holland JF et al. Principy psychoonkologie // Rakovinová medicína . — 3. vyd. - Baltimore: Williams a Wilkins, 1993. - S. 1017-1033. — 2502 s. Archivovaná kopie (nedostupný odkaz) . Datum přístupu: 18. června 2012. Archivováno z originálu 4. března 2016. 
  4. ↑ 1 2 Babik A.I. Psychoonkologie: odkud pocházíte?  // Lékařské aspekty zdraví žen: časopis. - Kyjev, 2011. - č. 1 (40) . - S. 70-76 . Archivováno z originálu 22. března 2011.
  5. ↑ Dubrova V.P., Egorov K.N. Etické a psychologické aspekty práce praktického lékaře s onkologickými pacienty  // Medical News: Journal. - 2003. - č. 2 .
  6. ↑ Deshaies-Gendron, M. Recherches sur la nature et la guerison des cancers. - A Paris: De l'imprimerie d'André Cramoisy - MDCCI [1701].
  7. ↑ Burrows J. Nová praktická esej o rakovině. — Londýn: vytištěno pro autora, 1783.
  8. ↑ Russell A. Lockhart. Rakovina v mýtu a snu // Psychoterapeutická léčba pacientů s rakovinou / Edited by Jane Gretzner Goldberg. - Transaction Publishers, 1990. - S. 17. - 364 s. - ISBN 978-0-88738-829-3 . (citace: Ve skutečnosti jsem  viděl případy, kdy karcinom propukl < ... >, když člověk přijde na sál v nějakém zásadním bodě této individuace nebo se nedokáže dostat přes překážku. Nikdo to za něj bohužel neudělá a ono nelze vynutit .
  9. ↑ Michael Lerner. Volby v léčení: Integrace toho nejlepšího z konvenčních a doplňkových přístupů k rakovině  (anglicky)  (odkaz není k dispozici) . Získáno 19. srpna 2012. Archivováno z originálu dne 21. srpna 2012. (citát uvedený v Russell A. Lockhart, "Rakovina v mýtech a snech." James Hillman, ed., An Annual of Archetypal Psychology and Jungian Thought (jaro 1977), 2.)
  10. ↑ Evans, Elida. A Psychological Study of Cancer (Studie rakoviny z psychologického hlediska). — New York: Dodd, Mead & Co, 1926.
  11. ↑ 1 2 Butow PN, Hiller JE, Price MA et al. Epidemiologické důkazy o vztahu mezi životními událostmi, stylem zvládání a osobnostními faktory při rozvoji rakoviny prsu. J Psychosom Res 2000; 49 (3): 169-81.
  12. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Levin, Kissane, 2007 .
  13. ↑ 1 2 Léčba osoby, nejen pacienta Archivováno 20. dubna 2013 na Wayback Machine [Text] / Timothy Pearman, Ph.D. // Věda ve společnosti ; Severozápadní univerzita. - 23.09.2011.
  14. ↑ "Adresář členů - 1995". International Association for the Study of Pain, International Bar Association. - The Association, 1998. - S. 75 :
  15. ↑ Montgomery, C. Psychoonkologie: dospívání?  = Psychoonkologie: dospívání? // Recenze moderní psychiatrie. - 2000. - Vydání. 5. - Pův. vyd. Psychiatrický bulletin 1999, 23 , pp. 431-435.
  16. ↑ Všeruský kongres onkopsychologů . Servis Jasné ráno. Pomoc pacientům s rakovinou. Získáno 28. července 2019. Archivováno z originálu dne 28. července 2019.
  17. ↑ Moskevské ministerstvo zdravotnictví - X Všeruský kongres onkopsychologů . mosgorzdrav.ru. Získáno 28. července 2019. Archivováno z originálu dne 28. července 2019.
  18. ↑ Tarabrina N.v. Posttraumatický stres u pacientů s život ohrožujícím (onkologickým) onemocněním . Poradenská psychologie a psychoterapie (2014). Získáno 28. července 2019. Archivováno z originálu dne 28. července 2019.
  19. ↑ Pirl WF. „ Důkazní zpráva o výskytu, hodnocení a léčbě deprese u pacientů s rakovinou “. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; str. 32-39.
  20. ↑ Massie MJ. " Prevalence deprese u pacientů s rakovinou Archivováno 9. září 2016 na Wayback Machine ". J Natl Cancer Inst Monogr 2004; str. 57-71.
  21. ↑ Kerrihard T, Breitbart W, Dent R, Strout D. „ Úzkost u pacientů s rakovinou a virem lidské imunodeficience Archivováno 19. března 2016 na Wayback Machine “. Semin Clin Neuropsychiatry 1999; 4 :114-32.
  22. ↑ Stark DP, Dům A. „ Úzkost u pacientů s rakovinou “. Br J Cancer 2000; 83 :1261-7
  23. ↑ 1 2 Watson M, Haviland JS, Greer S et al . „Vliv psychologické reakce na přežití u rakoviny prsu: populační kohortová studie“. The Lancet 1999; 354 (9187): 1331-6. doi : 10.1016/S0140-6736(98)11392-2
  24. ↑ Glassman AH, Stetner F, Walsh BT a kol . (1988) „ Silní kuřáci, odvykání kouření a klonidin. Výsledky dvojitě zaslepené, randomizované studie. » JAMA 259 (19): 2863-6. doi : 10.1001/jama.1988.03720190031026
  25. ↑ Leon J, Diaz FJ. (2005) " Metaanalýza celosvětových studií prokazuje souvislost mezi schizofrenií a chováním při kouření tabáku " Schizophr. Res. 76 (2): 135-157.
  26. ↑ McGinty EE, Zhang Y., Guallar E et al. Výskyt rakoviny u vzorku obyvatel Marylandu s vážným duševním onemocněním  //  Psychiatrické služby : deník. - 2012. - Sv. 63 , č. 7 . - str. 714-717 . - doi : 10.1176/appi.ps.201100169 .
  27. ↑ Tran E., Rouillon F., Loze JY et al. Mortalita na rakovinu u pacientů se schizofrenií: 11letá prospektivní kohortová studie  (anglicky)  // Cancer : deník. — Wiley-Blackwell , 2009. — Sv. 115 , č. 15 . - S. 3555-3562 . — PMID 19548261 .
  28. ↑ G Holman, RJ Kohlenberg a kol. "Funkční analytická psychoterapie je rámec pro zavádění praktik založených na důkazech: Příklad integrovaného odvykání kouření a léčby deprese"  (nedostupný odkaz) Mezinárodní časopis behaviorálních konzultací a terapie 2012, VOL. 7 NE. 2-3
  29. ↑ Paperwalla KN, Levin TT, Weiner J, Saravay SM. Kouření a deprese. Med Clin North Am 2004; 88 (6): 1483-94, x-xi. doi : 10.1016/j.mcna.2004.06.007
  30. ↑ Ewertz M. "Úmrtí a rakovina prsu " Br J Cancer 1986; 53 :701-3.
  31. ↑ Kvikstad A, Vatten LJ, Tretli S, Kvinnsland S. „Vdovství a rozvod související s rizikem rakoviny u žen středního věku. Vnořená případová-kontrolní studie mezi norskými ženami narozenými v letech 1935 až 1954. Int J Cancer 1994; 58 :512-6. doi : 10.1002/ijc.2910580410
  32. ↑ Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Vliv psychosociální léčby na přežití pacientek s metastatickým karcinomem prsu. The Lancet 1989; 334 (8668): 888-91 doi : 10.1016/S0140-6736(89)91551-1
  33. ↑ Devine EC, Westlake SK. „Účinky psychoedukační péče poskytované dospělým s rakovinou: metaanalýza 116 studií“. Oncol Nurs Forum 1995; 22 (9): 1369-81 PMID 8539178
  34. ↑ 1 2 Sheard T, Maguire P. „ Vliv psychologických intervencí na úzkost a depresi u pacientů s rakovinou: výsledky dvou metaanalýz “. Br J Cancer 1999; 80: 1770-80.
  35. ↑ Kissane DW, Bloch S, Miach P et al . „Kognitivně-existenciální skupinová terapie pro pacientky s primárním karcinomem prsu – techniky a témata“. Psychoonkologie 1997; 6 (1): 25-33. PMID 9126713
  36. ↑ Moorey S, Greer S. Kognitivně behaviorální terapie pro lidi s rakovinou (2. vydání). Oxford: Oxford University Press, 2002.
  37. ↑ Donnelly JM, Kornblith AB, Fleishman S et al . „Pilotní studie interpersonální psychoterapie po telefonu s pacienty s rakovinou a jejich partnery“. Psychoonkologie 2000; 9 (1): 44-56 PMID 10668059
  38. ↑ Viz např. Ellenberg L et al . "Faktory intelektuálně ovlivňující výsledek u dětských pacientů s nádorem na mozku" Neurosurgery , 1987, 21 (5):638-644 PMID 3696394
  39. ↑ Olubunmi K. Abayomi. Patogeneze kognitivního úpadku po terapeutickém ozařování pro nádory hlavy a krku   : časopis . - 2002. - Sv. 41 , č. 4 . - S. 346-351 . - doi : 10.1080/028418602760169389 .
  40. ↑ Ahles TA, Saykin AJ, Noll WW a kol . „[Vztah genotypu APOE k neuropsychologické výkonnosti u pacientů, kteří dlouhodobě přežili rakovinu, léčených standardní dávkou chemoterapie". Psychoonkologie 2003; 12:612-9.
  41. ↑ Dunn SM, Butow PN, Tattersall MH a kol . " Obecné informační pásky brání odvolání konzultací o rakovině ". J Clin Oncol 1993; 11 :2279-85.
  42. ↑ Fallowfield L, hala A, Maguire GP, Baum M. " Psychologické výsledky u žen s časným karcinomem prsu ". BMJ 1990; 301 (6765): 1394.
  43. ↑ Mandelblatt J, Figueiredo M, Cullen J. " Výsledky a kvalita života po léčbě rakoviny prsu u starších žen: Kdy, proč, kolik a co ženy chtějí?" » Health Qual Life Outcomes 2003; 1 : 45 doi : 10.1186/1477-7525-1-45
  44. ↑ Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V et al . „ Účinnost modelu tréninku komunikačních dovedností pro onkology ve Spojeném království Cancer Research: randomizovaná kontrolovaná studie Archivováno 25. června 2012 na Wayback Machine “. The Lancet 2002; 359 (9307): 650-6. doi : 10.1016/S0140-6736(02)07810-8
  45. ↑ Fallowfield LJ, Jenkins VA. Efektivní komunikační dovednosti jsou klíčem k dobré onkologické péči. Eur J Rak . 1999; 35 :1592-1597 PMID 10673967
  46. ↑ Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. " Trvalý dopad tréninku komunikačních dovedností: výsledky 12měsíčního sledování." Archivováno 20. ledna 2022 na Wayback Machine » Br J Cancer 2003; 89 (8): 1445-9
  47. ↑ Razavi D, Merckaert I, Marchal S et al . “ Jak optimalizovat komunikační dovednosti lékařů v onkologické péči: výsledky randomizované studie hodnotící užitečnost konsolidačních workshopů po školení Archivováno 30. května 2011 na Wayback Machine “ J Clin Oncol 2003; 21 (16): 3141-9. doi : 10.1200/JCO.2003.08.031
  48. ↑ Ramirez AJ, Graham J, Richards MA a kol . " Vyhoření a psychiatrická porucha mezi lékaři v oboru rakoviny Archivováno 29. srpna 2021 na Wayback Machine ." Br J Cancer 1995; 71 (6): 1263-9.
  49. ↑ Graham J, Ramirez AJ, Cull A et al . „Pracovní stres a spokojenost mezi paliativními lékaři“. Palliat Med 1996; 10 (3): 185-94. PMID 8817588
  50. ↑ Ramirez AJ, Graham J, Richards MA a kol . „Duševní zdraví nemocničních poradců: účinky stresu a spokojenost v práci“. The Lancet 1996; 347 (9003): 724-8. doi : 10.1016/S0140-6736(96)90077-X
  51. ↑ 1 2 Švýcarská studijní skupina pro doplňkové a alternativní metody u rakoviny, SCAC. Hamer's 'New Medicine' (PDF)  (odkaz není dostupný) . Švýcarská liga proti rakovině (2001). Získáno 7. května 2011. Archivováno z originálu dne 23. března 2012.
  52. ↑ Hamer Raik Gerd. Vědecká mapa německé nové medicíny / Perev. z angličtiny. O. Matveeva. - M .: White Alvy, 2012. - 164 s: ill. ISBN 978-5-91464-060-3 ]
  53. ↑ 1 2 Tor Bach, Kristin Grønli a Erik Tunstad . Norsko – oříšky židovského spiknutí stoupají do nových výšin šílenství , Searchlight  (květen 2003). Archivováno z originálu 25. května 2011. Staženo 7. května 2011.
  54. ↑ spisová značka 34 Js 85/86 - 34 Js 178/95 - 34 Js 221/96 Státní zastupitelství Kolín nad Rýnem

Literatura

Odkazy

  Přejděte na položku Wikidata  V bibliografických katalozích