| Spinální stenóza | |
|---|---|
| MKN-11 | FA82 |
| MKN-10 | M48,0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 a M48.061 |
| MKN-9 | 723–724 _ _ |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] a 724,09 [2] |
| NemociDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicine | článek/247887 |
| Pletivo | D013130 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
| Stenóza krční páteře | |
|---|---|
| MKN-11 | FA82 |
| MKN-10 | M48,0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 a M48.061 |
| MKN-9 | 723,0 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] a 724,09 [2] |
| NemociDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| Pletivo | D013130 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
| Stenóza bederní páteře | |
|---|---|
| MKN-11 | FA82 |
| MKN-10 | M48,0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 a M48.061 |
| MKN-9 | 724,0 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] a 724,09 [2] |
| NemociDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicine | seznam témat |
| Pletivo | D013130 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Spinální stenóza je chronický proces charakterizovaný patologickým zúžením centrálního míšního kanálu , laterální kapsy nebo intervertebrálního otvoru strukturami kostí, chrupavek a měkkých tkání s jejich invazí do prostorů obsazených nervovými kořeny a míchou .
Zúžení páteřního kanálu způsobené herniací ploténky , které vede k akutní kompresi neurovaskulárních struktur, se obvykle neoznačuje jako stenóza.
Spinální stenóza je onemocnění, které zahrnuje kombinaci zúžení míšního kanálu, jak je vidět buď na počítačové tomografii (CT) nebo magnetické rezonanci (MRI) nebo na rentgenovém snímku páteře (spondylografie) a charakteristických klinických příznaků. Při provádění MRI u osob starších 60 let bylo zjištěno, že 21 % z nich mělo rentgenové známky zúžení míšního kanálu v bederní úrovni. Pouze třetina (33 %) vykazovala potíže charakteristické pro stenózu [3] .
V roce 1803 Antoine Portal poprvé popsal zúžení míšního kanálu způsobené patologickým zakřivením páteře [4] . Hlavní příčinou zakřivení byla křivice a pohlavní choroby . V jednom z pozorování tohoto výzkumníka se lumen páteřního kanálu zmenšil na polovinu. Zvláště důležitý je autorem zaznamenaný vývoj slabosti nohou, svalové atrofie a u některých pacientů dokonce ochrnutí dolních končetin . Od roku 1954 začal Henk Verbiest rozvíjet toto téma [5] . Popsal pozorování 4 pacientů s úzkým páteřním kanálem v bederní úrovni, u kterých laminektomie vedla k úplnému vymizení obtíží. Autor představil pojmy „absolutní“ a „relativní“ stenóza a popsal také syndrom „neurogenní intermitentní klaudikace“. Od té doby neustále stoupá zájem o tento problém, hledání nových metod léčby.
Zavedení CT a MRI do široké klinické praxe vedlo k významnému zvýšení diagnostikovatelnosti této patologie [6] .
Spinální stenóza v bederní úrovni je velmi časté onemocnění. Její frekvence prudce stoupá u osob nad 50 let a v této věkové skupině se pohybuje od 1,8 do 8 % [8] . Podle dánských autorů [9] dochází ke stenóze bederní páteře s frekvencí 272 případů na 1 000 000 obyvatel za rok. Každý rok je ve skandinávských zemích operováno s tímto problémem 9,7 na 100 000 lidí.
Vrozená stenóza je způsobena anatomickými rysy struktury páteře u lidí a projevuje se
Příčiny získané stenózy jsou různé. Hlavní jsou:
Centrální stenóza vzniká v důsledku patologických procesů v anatomických strukturách, které tvoří páteřní kanál (zejména meziobratlové ploténky, meziobratlové klouby, žluté vazy, zadní podélné vazy), které obsahují míšní vak s nervovými kořeny.
Laterální stenóza se může objevit v jedné nebo více ze tří anatomických zón : vstupní zóna (laterální recessus), střední zóna a výstupní zóna (intervertebrální foramen) [11] .
Patofyziologické mechanismy, které způsobují rozvoj charakteristických potíží, jsou způsobeny kombinací tří skupin faktorů - zvýšený epidurální tlak, aseptický zánět a ischemie. Výskyt každého z nich je způsoben chronickou kompresí neurovaskulárních struktur páteřního kanálu.
V důsledku chronické komprese dochází k nesouladu mezi průtokem krve a nervovými strukturami páteřního kanálu. Snižuje se hladina příchozí krve a v důsledku toho dochází k ischemii nervového kořene (s laterální stenózou) a cauda equina (s centrálním). Při kombinované stenóze dochází ke kombinaci ischemie jak cauda equina, tak nervového kořene. Je třeba poznamenat, že ischemické jevy způsobují demyelinizační procesy, tvorbu adhezí mezi pia mater a arachnoidálními meningy , rozvoj intersticiální fibrózy a jizevnaté adhezivní epiduritidy [16] .
Potřeba kyslíku se zvyšuje s intenzifikací biochemických procesů. To vysvětluje skutečnost, že při chůzi se objevují stížnosti na bolest zad a / nebo nohou, slabost při stenóze páteřního kanálu.
Nesoulad mezi objemem neurovaskulárních struktur a objemem páteřního kanálu způsobuje zvýšení epidurálního tlaku a v důsledku toho vyvolává zánětlivý proces. Epidurální tlak se zvyšuje s chůzí, což způsobuje produkci ektopických nervových vzruchů a projevuje se výskytem bolesti [17] .
Charakteristickým rysem patogeneze páteřního kanálu je závislost jeho objemu na poloze těla. Když se člověk hrbí, bederní lordóza se narovnává nebo kyfóza , kloubní procesy se rozcházejí, lumen meziobratlového foramenu se zvyšuje, uvolňuje stlačené krevní cévy, což vede k obnovení normálního průtoku krve, a tím k výživě ischemických nervových prvků [ 18] .
Ve flexi se výška intervertebrálního foramenu zvyšuje o 12 %, zatímco v extenzi se snižuje o 15 % [19] . To vysvětluje charakteristickou stížnost, která spočívá v ústupu bolesti až po úplné vymizení při sezení, ohýbání. Navíc na základě tohoto příznaku je provedena diferenciální diagnóza mezi neurogenní (se stenózou míšního kanálu) a vaskulární intermitentní klaudikací. Takže s neurogenní intermitentní klaudikací, na rozdíl od cévní, může člověk pracovat na rotopedu po dlouhou dobu, nezažívá stížnosti při dlouhodobém řízení auta.
Spinální stenóza jako následek osteochondrózyNejčastěji získaná spinální stenóza je posledním 4. stádiem spinální osteochondrózy . Jeho výskyt je charakterizován tím, že na pozadí nestability pohybového segmentu páteře (3. stadium osteochondrózy) se vyvíjejí kompenzační procesy zaměřené na jeho stabilizaci. Patří mezi ně růst kostní tkáně ve formě osteofytů, artróza meziobratlových kloubů. Intervertebrální klouby omezují jak páteřní kanál, tak vstupní zónu nervového kořene, střední zónu a intervertebrální foramen. Růst meziobratlových kloubů tedy vede k zúžení výše uvedených anatomických útvarů a v důsledku toho k rozvoji stenózy.
Ve studii skupiny pacientů se stenózou páteřního kanálu na úrovni beder bylo zjištěno, že hlavními obtížemi jsou [20] :
U pacientů, kteří zaznamenali kombinaci bolesti v noze a dolní části zad, 70 % zaznamenalo stejnou intenzitu bolesti v noze a dolní části zad, u 25 % převažovala bolest nohou. V 58 % případů byla bolest v jedné noze a ve 42 % byla oboustranná. Většina pacientů měla radikulopatii několika nervových kořenů. V zásadě se bolest při stenóze páteřního kanálu šíří v dermatomech L5 (91 %) a SI (63 %), méně často v dermatomech L1-L4 (28 %).
Monografie Yu.A. Zozuliho a spoluautorů [7] uvádí tabulku četnosti výskytu různých potíží u pacientů se stenózou páteřního kanálu.
| příznaky | četnost výskytu % |
|---|---|
| Lumbodynie (bolesti zad) | 96 |
| Neurogenní intermitentní klaudikace | 92 |
| Příznaky napětí (Lassegue, Wassermann atd.) | 75 |
| Ztráta citlivosti v nohou | 63 |
| Paréza v nohách | 59 |
| Ischialgie (bolest nohou) | 54 |
| Hypotrofie svalů dolních končetin | 43 |
| Poruchy citlivosti v anogenitální zóně | 21 |
| Křeče v lýtkách | dvacet |
| Dysfunkce pánevních orgánů | čtrnáct |
Neurogenní intermitentní klaudikace je patognomický příznak, který umožňuje předpokládat přítomnost spinální stenózy ještě před doplňkovými vyšetřovacími metodami. Je charakterizován výskytem bolesti při chůzi, která ustupuje při sezení nebo předklonu trupu. Poté může člověk znovu projít určitou vzdálenost, než se objeví bolest. V sedě může pacient vykonávat jakoukoli práci (rotoped, řízení auta) bez bolesti. Intenzita neurogenní intermitentní klaudikace se měří pomocí vzdálenosti (v metrech), kterou může člověk ujít, než se objeví bolest.
Diagnózu stenózy páteřního kanálu lze stanovit na základě kombinace klinických potíží a zúžení průsvitu páteřního kanálu podle údajů dalších výzkumných metod.
Zúžení míšního kanálu (předozadní velikost menší než 12 mm) lze zjistit pomocí magnetické rezonance, počítačové tomografie a rentgenu (spondylografie) páteře.
Léčba spinální stenózy může být konzervativní a operační.
Konzervativní léčbaKonzervativní léčba zahrnuje jmenování antalgických, vaskulárních, protizánětlivých léků. V léčbě spinální stenózy však není dostatečně účinný, protože vede ke zlepšení pohody u 32–45 % [21] [22] pacientů.
Chirurgická léčbaChirurgická léčba spinální stenózy má řadu rysů. Za prvé, existuje několik typů operací používaných pro stenózu:
Za druhé, stenóza páteřního kanálu je často kombinována s jinými typy patologie páteře, jako je nestabilita a herniace plotének .
Dekompresivní laminektomieDekompresivní laminektomie zahrnuje resekci struktur, které komprimují nervový kořen a/nebo cauda equina se zadním přístupem, konkrétně trnového výběžku. obratlové oblouky, žluté vazivo, meziobratlové klouby.
Historicky byla dekompresivní laminektomie prvním typem chirurgického zákroku používaného k léčbě spinální stenózy.
Dekompresivní laminektomie má přitom řadu nevýhod, které vedou k její nedostatečné účinnosti. Takže v důsledku této operace dochází k odstranění těch struktur, které tvoří třetí nosný sloupek páteře podle Denise nebo druhý nosný sloupek páteře podle Holdswortha. Výsledkem je u velkého počtu případů rozvoj nestability páteře, která vede k neuspokojivým výsledkům léčby, syndromu neúspěšně operované páteře. Různé zdroje uvádějí 13–43% riziko nestability po dekompresivní laminektomii [23] [24] .
Po analýze svého klinického materiálu nashromážděného za 27 let tedy Henk Verbiest, průkopník ve studiu spinální stenózy, zaznamenal, že počet vynikajících a dobrých výsledků po dekompresivní laminektomii je 68 % [25] . Další studie [26] zkoumala 119 pacientů se stenózou páteřního kanálu operovaných dekompresivní laminektomií s průměrnou dobou sledování 4,6 roku. 37 % pacientů hodnotilo svůj stav po operaci jako „výrazně lepší“, 29 % – „poněkud lepší“, 17 % – „beze změny“, 5 % – „poněkud horší“, 12 % – „výrazně horší“. Bylo také poznamenáno, že počet neuspokojivých výsledků se postupem času zvyšuje.
Nedostatečná účinnost dekompresivní laminektomie v důsledku rozvoje nestability páteře vedla v mnoha případech k jejímu přidání ke stabilizačním operacím.
Stabilizační operaceZastánci fixace páteře po laminektomii odkazují na biomechanická data. Bylo zjištěno [27] , že laminektomie vede ke zvětšení rozsahu pohybu při flexi o 16 % (P < 0,05), extenzi o 14 % (P < 0,04) a axiální rotaci o 23 % (P < 0,03). Při flexi se napětí vazivového prstence disku po interlaminární dekompresi zvyšuje o 20 %, po laminektomii o 130 %.
Přidání dekompresivní laminektomie se stabilizačními systémy (přední nebo zadní) výrazně zlepšilo výsledky chirurgické léčby spinální stenózy.
Přitom použití stabilizačních systémů není bez nevýhod. Kromě možných komplikací při jejich instalaci dochází k porušení biomechaniky pohybových segmentů páteře přiléhajících ke stabilizovaným, což se projevuje jejich hypermobilitou [28] . To zase vede k rozvoji tzv. „nemoci přilehlé úrovně“. Zahrnuje rozvoj spondylolistézy, spinální stenózy, zlomenin, skoliózy.
Nedostatečná účinnost dekompresivní laminektomie v důsledku rozvoje nestability páteře, rozvoj „onemocnění sousedícího stupně“, kdy byla dekomprese doplněna instalací stabilizačních systémů, vedla k hledání alternativních metod chirurgické léčby stenózy páteřního kanálu.
Interspinózní fixační systémyKoncept dynamické stabilizace je založen na skutečnosti, že spouštěcím mechanismem stenózy páteřního kanálu je snížení výšky meziobratlové ploténky v důsledku degenerativních změn, které následně způsobí redistribuci axiálního zatížení z předních opěrných sloupků do zadních (až 70 %). Použití dynamické interspinózní fixace snižuje zatížení zadních opěrných sloupků a rozšiřuje oblast páteřního kanálu, což přispívá ke snížení nebo vymizení bederního syndromu způsobeného facetovým syndromem [29] .
Technika instalace interspinózních dynamických fixačních systémů spočívá v provedení zadní dekomprese (systémy Stenofix, s Cophlex, DIAM, WALLIS) s následnou instalací implantátů do interspinózního prostoru, které na jedné straně obnovují zadní nosný sloupek (podle k Denisovi) páteře a na druhé straně zachovat schopnost flexe a extenze jak v operovaných, tak v přilehlých pohybových segmentech páteře [30] .
Účinnost chirurgických zákroků při stenóze páteřního kanálu, při kterých se kombinuje mikrochirurgická dekomprese a dynamická interspinózní stabilizace, je 87 %, mohou výrazně zkrátit dobu
rehabilitace [31] .
Charakteristickým rysem interspinózních dynamických fixačních systémů je možnost jak flexe, tak extenze v pohybovém segmentu páteře, což zabraňuje rozvoji „adjacent levels disease“ u pacientů [32] .
Při umístění implantátů do interspinózního prostoru klesá i zátěž meziobratlových kloubů a dochází k axiální dekompresi kořenů v důsledku zvýšení výšky meziobratlového foramenu. Snížení zátěže kloubů přispívá k relaxaci vazivového aparátu [33] .
Kontraindikací použití interspinózní dynamické stabilizace je nestabilita v pohybovém segmentu páteře. Vzhledem k tomu, že stabilizují pouze zadní opěrné pilíře (podle Denise), je jejich terapeutický efekt u této patologie nedostatečný [34] .
V současné době se v medicíně používají tyto interspinózní dynamické fixační systémy - Coflex (Co-podporuje flexi) - synonymum pro U-implantát, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously umístěné), X-Stop (eXtension Stop), In-Space a Aperius.
Vlastnosti chirurgické léčby stenózy kombinované s nestabilitouPři kombinaci stenózy páteřního kanálu s nestabilitou páteře je použití pouze dekomprese nebo systémů interspinózní dynamické fixace nepřijatelné, protože způsobí zvýšení nestability a zhoršení zdravotního stavu pacienta.
V případě nestability v kombinaci se spinální stenózou je metodou volby použití stabilizačních systémů (předních i zadních) [35] .
Vlastnosti chirurgické léčby spinální stenózy v kombinaci s intervertebrálními kýlamiZúžení páteřního kanálu vede k tomu, že výskyt i malého výběžku meziobratlové ploténky přemění stav subkompenzace na dekompenzaci. Prudký nárůst klinických projevů způsobených herniovanými meziobratlovými ploténkami naznačuje jejich kombinaci se zúžením páteřního kanálu.
Tato kombinace vyžaduje mikrodiscektomii, jejímž znakem je široká resekce kostních struktur (meziobratlový kloub, půloblouk obratle), které způsobují zúžení páteřního kanálu.