Celkové ozáření těla (léčebná metoda)

Celkové ozáření těla (TOT) je forma radiační terapie , která se nejčastěji používá jako součást předléčebného (kondicionačního) režimu pro transplantaci kostní dřeně nebo transplantaci hematopoetických kmenových buněk . Jak název napovídá, TOT zahrnuje vystavení celého těla pacienta ionizujícímu záření . Současně moderní protokoly TOT často poskytují částečné stínění plic , aby se snížilo riziko radiačního poškození plic (akutní nebo chronická radiační pneumonitida) [1] [2] .

Účel

Celkové ozáření těla před transplantací kostní dřeně nebo hematopoetických kmenových buněk slouží k úplnému zničení nebo alespoň významnému potlačení aktivity imunokompetentních buněk příjemce, aby se snížila pravděpodobnost odmítnutí transplantátu . Kromě toho je cílem tohoto postupu také úplné zničení kostní dřeně příjemce nebo alespoň významné snížení populace jeho vlastních krvetvorných kmenových buněk v jeho kostní dřeni, aby se fyzicky vytvořil prostor pro navádění a přihojení transplantovaných buněk. Na cestě mohou velké dávky ionizujícího záření přispět k destrukci (eradikaci) reziduálních nádorových buněk v těle příjemce. Může také přispět k úspěchu transplantace [1] [2] .

Dávky

Dávky ionizujícího záření běžně používané při přípravě (kondicionování) příjemce na transplantaci kostní dřeně nebo hematopoetických kmenových buněk se pohybují od 10 Gy do více než 12 Gy. Pro srovnání, dávka 4,5 Gray přijatá v krátkém časovém období (den nebo několik dní) je smrtelná pro více než 50 % lidí, kteří ji dostali, bez aktivní a agresivní lékařské péče a péče [3] .

Aby se snížila akutní a chronická toxicita ionizujícího záření pro pacienta, je celková dávka TOT (10-12 Gray nebo více) v moderní onkologické a hematologické praxi obvykle frakcionována (rozdělena do několika frakcí nebo částí dávky a nikoli podáno najednou) [4 ] .

Tato praxe je založena na skutečnosti, že již v raných studiích transplantace kostní dřeně se ukázalo, že frakcionace dávky TOT snižuje akutní a chronickou toxicitu TOT pro pacienta, umožňuje podat mírně vyšší dávku TOT, a vede k lepším klinickým výsledkům transplantačního postupu (dává vyšší procento celkového přežití i přežití bez relapsu) ve srovnání s podáním celé předepsané dávky TOT v jedné dávce [5] [6] .

Tento efekt je způsoben tím, že interval mezi frakcemi ozařování (obvykle půl dne s režimem ozařování „2x denně“ nebo den s režimem ozařování „denně jednou denně“, méně často - 48 hodin vzácněji používaný režim ozařování „za den“) umožňuje částečné zotavení normálních zdravých tkání pacienta a odstranění části poškození zářením. Celková dávka ionizujícího záření ve frakcionované TRT je přitom dostatečně velká, takže konečný výsledek ozáření v tomto režimu pro kostní dřeň i pro imunitní systém příjemce je stejný, jako když je celá dávka záření podáno najednou – to znamená úplná destrukce nebo alespoň hluboká suprese kostní dřeně příjemce, vytvoření fyzického místa pro transplantované kmenové buňky do hom, plus úplná destrukce nebo alespoň hluboká suprese imunitního systému příjemce, zabránění nebo výrazné potlačení snížení rizika odmítnutí transplantátu plus možná eradikace reziduálních nádorových buněk v těle příjemce [5] [6] .

Při použití nemyeloablativních režimů při přípravě na transplantaci kostní dřeně nebo hematopoetických kmenových buněk jsou aplikované dávky TOT výrazně nižší (obvykle kolem 2-4 Gy). Takové dávky nezpůsobí úplnou destrukci kostní dřeně příjemce, přesto jsou schopny zajistit významnou imunosupresi, dostatečnou pro úspěšné přihojení dárcovského štěpu [5] [6] .

Indikace

Kromě toho, že se TOT používá jako přípravek pro transplantaci kostní dřeně nebo hematopoetických kmenových buněk, byl také zkoumán jako možná léčba u pacientů s vysokým rizikem recidivy Ewingova sarkomu [7] .

Později se však ukázalo, že použití TOT u Ewingova sarkomu vede pouze k projevům další toxicity a vedlejších účinků ionizujícího záření a nezlepšuje kontrolu onemocnění ani výsledky léčby, a to jak okamžité, tak dlouhodobé [8] .

V důsledku toho se TOT v současnosti rutinně nepoužívá při léčbě Ewingova sarkomu, s výjimkou protokolů experimentálních klinických studií [8] .

Vedlejší účinky

Sharp

Nevolnost, zvracení, hyporexie nebo anorexie

Nevolnost, zvracení, snížená chuť k jídlu nebo nedostatek chuti k jídlu (hyporexie nebo anorexie) jsou nejčastější akutní („časné“) vedlejší účinky TOT. Mohou se objevit v prvních hodinách nebo prvních dnech po expozici a někdy během první hodiny. Moderní antiemetika (antiemetika), jako je ondansetron , jsou však velmi účinná v prevenci a zmírnění této komplikace [9] .

Kovová chuť v ústech

Kovová chuť v ústech je také jedním z nejčastějších a typických „časných“ vedlejších účinků vysokých dávek ionizujícího záření [9] .

Akutní radiační stomatitida, parotitida, konjunktivitida nebo polymukozitida

Akutní radiační stomatitida nebo příušnice , akutní radiační konjunktivitida , méně často - akutní radiační polymukozitida nebo dokonce panmukozitida (zánět mnoha nebo dokonce všech sliznic najednou) se často rozvíjí již v prvních dnech po začátku TOT, například na 2. -3. den s frakcionovaným ozařováním . Zánět sliznic a slinných žláz může být doprovázen tak silnou bolestí , že může vyžadovat použití opiátů nebo opioidů [9] .

Radiační erytém kůže

Radiační erytém (zarudnutí) kůže neboli "radiační spálení sluncem" obecně není charakteristické pro vedlejší účinky TOT (na rozdíl například od toho, co bylo pozorováno u prvních obětí černobylské katastrofy ). To je způsobeno skutečností, že pro TOT se používají vysokoenergetické fotony , které pronikají hluboko do tkání  - buď gama záření z kobaltové pistole , nebo megaelektronvoltové tvrdé rentgenové záření z lékařského lineárního urychlovače . Kůže proto dostává relativně malou dávku záření [9] .

Ještě méně typické pro TOT (velmi nepravděpodobné, prakticky nemožné při dodržení správné technologie pro TOT) jsou radiační popáleniny kůže. Zároveň je známo, že při lokální radiační terapii solidních nádorů jsou zcela běžné lokální radiační popáleniny a dokonce i lokální radiační nekrózy kůže a měkkých tkání na konci kurzu. To je způsobeno skutečností, že při lokální radiační terapii je celková lokální dávka ionizujícího záření mnohem vyšší (typické hodnoty jsou asi 40 Gray na kurz, v závislosti na typu nádoru, specifikách jeho umístění, velikosti, stádia , atd.). V souladu s tím je také dávka aplikovaná lokálně na zdravé měkké tkáně a kůži vyšší [9] .

Kožní erytém však může být vedlejším účinkem některých chemoterapeutických léků používaných při kondicionování transplantace kostní dřeně nebo hematopoetických kmenových buněk [9] .

Radiační průjem, akutní radiační gastroenterokolitida

Radiační průjem je také častým a předvídatelným vedlejším účinkem TOT. Docela úspěšně je kontrolována pomocí standardních protiprůjmových látek, jako je loperamid . Někdy však dochází k závažnějším gastrointestinálním komplikacím TOT, jako je akutní radiační gastritida , akutní radiační enteritida nebo akutní radiační kolitida , v jakékoli kombinaci, až do celkové léze celé trávicí trubice (akutní radiační gastroenterokolitida). Při těchto komplikacích lze pozorovat krvácení z příslušných částí trávicího traktu, jako je hemateméza nebo krvavý průjem [9] .

Bolest hlavy, závratě, tinnitus, nerovnováha

Závratě, bolesti hlavy, tinitus, poruchy rovnováhy jsou časté v prvních hodinách a dnech po TOT. Předpokládá se, že tyto nežádoucí účinky jsou spojeny s podrážděním mozkových blan , stejně jako vláskových buněk hlemýždě a labyrintu , hojně uvolňovaných volnými radikály pod vlivem ionizujícího záření. Přitom ireverzibilní léze vestibulárního orgánu a/nebo orgánu sluchu nejsou pro TOT typické (na rozdíl např. od cisplatiny a jiných protinádorových léků platiny nebo od vysokých lokálních dávek ionizujícího záření na orgány sluch a rovnováha při lokální radiační léčbě nádorů hlavy a krku [9] .

Závažné neurologické nežádoucí účinky, jako jsou křeče nebo ztráta vědomí (koma), by neměly být pozorovány, pokud je TOT prováděna správně a dodržuje dávkovací režim. Jsou však systematicky pozorovány pod vlivem jednotlivých dávek ionizujícího záření nad 25 Gray na centrální nervový systém (např. jako jeden z škodlivých faktorů jaderného výbuchu) [9] .

Imunosuprese a související infekční komplikace

Imunosuprese zaujímá zvláštní místo mezi časnými vedlejšími účinky TOT. Účelem použití TOT je na jedné straně právě dosažení dostatečně hlubokého stupně imunosuprese, který by umožnil transplantaci kostní dřeně dárce nebo dárcovských krvetvorných kmenových buněk pacientovi a zabránil nebo alespoň významně snížil riziko okamžitého odmítnutí transplantátu. Na druhou stranu nadměrná imunosuprese vytváří riziko infekčních komplikací, včetně nebezpečných až smrtelných [9] .

Myelosuprese a související komplikace

Myelosuprese způsobená TOT je také na jedné straně součástí jeho požadovaného terapeutického účinku (protože fyzicky „uvolňuje prostor“ v tubulárních kostech pacienta pro navádění a následné přihojení) a na druhé straně způsobuje anémii a trombocytopenii . Trombocytopenie je obvykle výraznější než anémie a je nebezpečnější, protože vytváří riziko náhlého krvácení a krvácení, včetně vnitřního [9] .

Fyzická slabost, únava

Fyzická slabost a únava jsou také běžné časné vedlejší účinky TOT [9] .

Chronická

Pomalý růst, puberta, fyzický a duševní vývoj dětí a dospívajících

U dětí a dospívajících, kteří prodělali TOT, může dojít ke zpomalení růstu, fyzického a duševního vývoje a inhibici puberty [9] .

Nedostatečnost štítné žlázy

Jedním z častých "pozdních" vedlejších účinků TOT je rozvoj hypotyreózy ( nedostatek štítné žlázy ). Tento efekt se může objevit mnoho let po TOT [9] .

Rozvoj radiační katarakty čočky

Rozvoj radiační katarakty čočky po TOT je běžný, zejména v případech, kdy pacient kromě TOT dostával glukokortikoidy k zajištění imunosuprese , dále v případech, kdy byly použity vysoké celkové nebo jednorázové (frakční) dávky TOT, nebo frakcionace nebyla použita vůbec (veškerá předepsaná dávka TOT byla podána v jednom sezení) [9] .

Intersticiální pneumonitida

Intersticiální pneumonitida je jednou z nejzávažnějších komplikací TOT a častou příčinou úmrtí po TOT. Právě poměrně nízká radiační tolerance plic limituje maximální jednotlivou i celkovou dávku záření během TOT. Intersticiální pneumonitida se často rozvíjí v případech, kdy byly použity vysoké celkové nebo jednotlivé (frakční) dávky TOT nebo nebyla použita frakcionace (celá předepsaná dávka TOT byla podána v jednom sezení), a také pokud nebylo použito částečné stínění plic (omezení obdržené dávky specificky plíce) [9] .

Venookluzivní onemocnění jater a radiační hepatitida

Játra samotná jsou orgánem dostatečně odolným vůči záření. Radiační hepatitida při TRT je proto zcela vzácná (mnohem méně často než při lokální radiační léčbě nádorů dutiny břišní a zejména hepatobiliární zóny, kdy játra dostávají mnohem větší lokální dávku záření než u TOT). Se zvýšením celkové a jednotlivé dílčí dávky TOT se však zvyšuje riziko venookluzivního onemocnění jater. Proto se během TOT často používá částečné jaterní stínění (například přiměje játra přijímat o 10 % nižší integrální dávku než ostatní tkáně) [9] .

Radiační poškození ledvin

Radiační poškození ledvin u TOT se může projevit akutní, subakutní nebo chronickou radiační nefritidou , asymptomatickou proteinurií nebo arteriální hypertenzí . Důležité v prevenci této komplikace TOT je omezení integrální dávky přijímané ledvinami (ať už z důvodu poklesu celkové dávky TOT jako takové, nebo z důvodu částečného screeningu ledvin) [9] .

Účinky na plodnost

Samotný postup transplantace kostní dřeně nebo krvetvorných buněk, bez ohledu na použitý režim přípravy (kondicionování) - zda pouze vysokodávkovaná chemoterapie , pouze TOT, nebo kombinace chemoterapie a TOT - vede nejčastěji k úplné ztrátě plodnosti. stejně jako u mužů a zvláště u žen . Kondicionační režimy, které zahrnují TOT, se však ukázaly jako více gonadotoxické a mají vyšší riziko úplné ztráty plodnosti. Obnovení menstruační funkce , tedy hormonální funkce vaječníků po kondicionování, včetně TOT, je tedy pozorováno pouze u 10-14 % žen, které podstoupily tento postup. Procento úspěšných těhotenství u pacientek, které podstoupily TOT v rámci přípravy na transplantaci kostní dřeně nebo transplantaci krvetvorných buněk, nepřesahuje 2 % [10] [11] .

Poněkud lepší je situace se zachováním funkce varlat u mužů. Podle dostupných údajů je postupná obnova hormonální funkce varlat u mužů, kteří podstoupili TOT, pozorována v méně než 20 % případů. Toto procento je však stále vyšší než procento žen, které si po RT úspěšně zachovaly ovariální funkci [12] .

Mezi způsoby, jak tento problém obejít, patří zmrazení (kryokonzervace) ovariální tkáně nebo kryokonzervace vajíček u žen, kryokonzervace spermatu u mužů a kryokonzervace časných embryí u obou pohlaví před zahájením TOT a/nebo chemoterapie. Ke snížení (ale ne úplnému odstranění) rizika gonadotoxicity a rizika úplné ztráty plodnosti po proceduře TOT a/nebo chemoterapii lze také dočasně „vypnout“ funkci gonád („dočasná chemická kastrace“) pomocí GnRH agonisté před výkonem [12] .

Poznámky

  1. ↑ 1 2 Gore EM, Lawton CA, Ash RC, Lipchik RJ Změny plicních funkcí u pacientů, kteří dlouhodobě přežili transplantaci kostní dřeně   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : deník. - 1996. - Srpen ( roč. 36 , č. 1 ). - str. 67-75 . - doi : 10.1016/S0360-3016(96)00123-X . — PMID 8823260 .
  2. ↑ 1 2 Soule BP; Simone NL; Savani BN; Ning, H; Albert, PS; Barrett, AJ; Singh, AK. Plicní funkce po ozáření celého těla (s nebo bez ochrany plic) a alogenní transplantaci kmenových buněk periferní krve  // ​​Transplantace kostní dřeně  . : deník. - 2007. - září ( roč. 40 , č. 6 ). - str. 573-578 . - doi : 10.1038/sj.bmt.1705771 . — PMID 17637691 .
  3. ↑ https://web.archive.org/web/20090730004606/http://www1.va.gov/emshg/docs/Radiological_Medical_Countermeasures_Indexed-Final.pdf
  4. ↑ Cosset JM, Girinsky T., Malaise E., Chaillet MP, Dutreix J. Klinický základ pro frakcionaci TBI  (neopr.)  // Radiother Oncol. - 1990. - T. 18 Suppl 1 . - S. 60-7 . - doi : 10.1016/0167-8140(90)90179-z . — PMID 2247650 .
  5. ↑ 1 2 3 Thomas ED; Buckner CD; Clift RA; Fefer, Alexander; Johnson, F. Leonard; Neiman, Paul E.; Sale, George E.; Sanders, Jean E.; Singer, Jack W. Transplantace dřeně pro akutní nelymfoblastickou leukémii v první remisi   // N. Engl . J. Med.  : deník. - 1979. - září ( roč. 301 , č. 11 ). - str. 597-599 . - doi : 10.1056/NEJM197909133011109 . — PMID 381925 .
  6. ↑ 1 2 3 Thomas ED; Clift RA; Hersman J; Sanders, JE; Stewart, P; Buckner, CD; Fefer, A; McGuffin, R; Smith, JW Transplantace dřeně pro akutní nelymfoblastickou leukemii v první remisi pomocí frakcionovaného nebo jednorázového ozáření   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : deník. - 1982. - Květen ( roč. 8 , č. 5 ). - S. 817-821 . - doi : 10.1016/0360-3016(82)90083-9 . — PMID 7050046 .
  7. ↑ Kinsella TJ; Glaubiger D; Diesseroth A; Makuch, R; Waller, B; Pizzo, P; Glatstein, E. Intenzivní kombinovaná modalitní terapie včetně nízkých dávek TBI u vysoce rizikových pacientů s Ewingovým sarkomem   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : deník. - 1983. - prosinec ( roč. 9 , č. 12 ). - S. 1955-1960 . - doi : 10.1016/0360-3016(83)90368-1 . — PMID 9463099 .
  8. ↑ 1 2 Burdach S; Meyer-Bahlburg A; Zákony HJ; Haase, R; Van Kaik, B; Metzner, B; Wawer, A; Finke, R; Göbel, U. Vysokodávková terapie pro pacienty s primárními multifokálními a časně relabujícími Ewingovými nádory: výsledky dvou po sobě jdoucích režimů hodnotících roli celotělového ozáření  //  J. Clin. oncol. : deník. - 2003. - srpen ( roč. 21 , č. 16 ). - str. 3072-3078 . - doi : 10.1200/JCO.2003.12.039 . — PMID 12915596 .
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 _ Layton. Celkové ozáření pro transplantaci kostní dřeně: Strana 2 z  3 . cancernetwork.com . CancerNetwork (1. června 1999). Staženo 2. září 2019. Archivováno z originálu 2. září 2019.
  10. ↑ Tichelli André, Rovo Alicia. Problémy s plodností po transplantaci hematopoetických kmenových buněk  // Expert Rev  Hematol : deník. - 2013. - Sv. 6 , č. 4 . - str. 375-388 . - doi : 10.1586/17474086.2013.816507 . Archivováno z originálu 2. září 2019.
  11. ↑ Salooja N., Szydlo RM, Socie G. et al. Výsledky těhotenství po transplantaci periferní krve nebo kostní dřeně: retrospektivní průzkum  (anglicky)  // The Lancet  : journal. - Elsevier , 2001. - Sv. 358 , č.p. 9278 . - str. 271-276 . - doi : 10.1016/s0140-6736(01)05482-4 .
  12. ↑ 1 2 Sanders JE, Hawley J., Levy W. et al. Těhotenství po vysokých dávkách cyklofosfamidu s vysokými dávkami busulfanu nebo bez nich nebo ozáření celého těla a transplantaci kostní  dřeně //  Krev : deník. — Americká hematologická společnost, 1996. - Sv. 87 . - S. 3045-3052 . Archivováno z originálu 17. února 2019.
  Přejděte na položku Wikidata  V bibliografických katalozích