| Progresivní multifokální leukoencefalopatie | |
|---|---|
| MKN-11 | 8A45.02 |
| MKN-10 | A 81,2 |
| MKB-10-KM | A81.2 |
| MKB-9-KM | 046,3 [1] [2] |
| NemociDB | 10718 |
| Medline Plus | 000674 |
| Pletivo | D007968 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Progresivní multifokální leukoencefalopatie ( PML ) je rychle progredující demyelinizační infekční [3] onemocnění centrálního nervového systému s asymetrickým poškozením mozku. Je způsobena aktivací lidského polyomaviru 2, jehož nositeli je asi 80 % americké populace. [čtyři]
Lidský polyomavirus 2 (JC virus) je jedním ze šesti druhů lidských polyomavirů a byl pojmenován podle iniciál pacienta (John Cunningham), u kterého byl poprvé objeven v roce 1971. [5] . Jeho aktivaci v lidském těle předchází výrazná suprese imunitního systému : v naprosté většině případů je PML projevem syndromu získané imunodeficience (AIDS) , v ostatních případech - po imunosupresivní a imunomodulační terapii, např. součástí léčby monoklonálními protilátkami nebo po transplantaci orgánů , stejně jako u hematologických novotvarů - jako je Hodgkinova choroba , chronická lymfocytární leukémie . [6] Onemocnění je zvláště časté po transplantaci kostní dřeně . Problémem je výskyt PML u pacientů s roztroušenou sklerózou , kteří jsou léčeni natalizumabem .
Dosud nebyla nalezena účinná metoda léčby PML [7] (kromě případů, kdy bylo dosaženo imunosuprese pomocí monoklonálních protilátek).
Před epidemií HIV to bylo extrémně vzácné onemocnění. Za 26 let od roku 1954 do roku 1984 bylo popsáno pouze 230 případů PML. Incidence byla 1 : 1 000 000. V 90. letech se incidence zvýšila na 1 : 200 000. Přitom u HIV infikovaných dosahovala incidence 3,3 na 1 000 nemocných. Po zavedení vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) je incidence PML asi 1,3 případu na 1000 HIV infikovaných za rok. [7]
Infekce virem JC je asymptomatická. K infekci dochází zpravidla i v dětství, patogen zůstává v těle po celý život. [8] [9] Možným místem perzistence viru jsou ledviny a/nebo kostní dřeň. V případě oslabení imunitního systému je virus transportován leukocyty do centrálního nervového systému a začíná svou replikaci v bílé hmotě hemisfér, mozkového kmene, mozečku a míchy . Onemocnění je demyelinizační, neuropatologicky podmíněné mnohočetnými ložisky demyelinizace, hyperchromními a zvětšenými jádry oligodendrocytů , zvětšenými a deformovanými astrocyty . Šedá hmota mozku zůstává prakticky nedotčena. Histopatologicky se onemocnění považuje za prokázané v případě průkazu JC proteinu produkovaného virem (při provádění imunohistochemické studie) nebo průkazu genomu JC viru při tkáňové hybridizaci.
Začátek je obvykle subakutní a projevuje se v rychle progresivním psychosyndromu disociovaném s fokálními neurologickými symptomy – primárně mono- nebo hemiparéza , poruchy řeči a zrakové postižení – jako je hemi- a kvadrantní anopie . Ataxie , závratě , bolesti hlavy, smyslové poruchy a epileptické záchvaty jsou mnohem méně časté. Duševní poruchy se projevují progresivním kognitivním poškozením a na rozdíl od demence u HIV infekce jsou doprovázeny fokálními neurologickými poruchami. [6] . Byl popsán čistě spinální průběh onemocnění (ložiska pouze v míše) bez psychických poruch. [deset]
Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) je preferovanou technikou před počítačovou tomografií . Na T2 vážených snímcích jsou definována hyperintenzivní ložiska – asymetricky rozmístěná v bílé hmotě frontální a parietálně-okcipitální oblasti, dále v kůře, v mozkovém kmeni a mozečku, s žádným – nebo s mírným zachycením kontrastní látka; nebyl pozorován žádný nárůst objemu tkáně. V T1 vážených obrazech jsou tyto léze hypointenzivní. U třetiny pacientů jsou nalezeny i infratentoriální léze, které lze stanovit i izolovaně. [11] .
Změny v mozkomíšním moku jsou nespecifické a charakteristické pro ty u onemocnění spojených s virem imunodeficience . Přímá detekce viru JC pomocí PCR vyšetření je úspěšná v 74–90 %. Může být také stanovena zátěž virem JC, podobně jako u HIV . Studie ukázaly, že snížení míry virové nálože nebo dokonce její vymizení v důsledku pokračující terapie je spojeno se zlepšenou prognózou onemocnění a celkovým přežitím. [12]
Elektroencefalografie : nespecifické zpomalení aktivity.
Biopsie mozkové tkáně: provedena pro opakovanou negativní PCR a progresivní onemocnění.
Pro konečnou diagnózu je nutné: přítomnost onemocnění, které způsobuje imunosupresi; typické změny MRI a pozitivní PCR; někdy biopsie mozkové tkáně.
Při podezření na PML je třeba nejprve vyloučit encefalopatie častější než PML , jako je toxoplazmóza , kryptokokóza . Dále je provedena diferenciální diagnóza s lymfomem CNS, HIV demencí a leukodystrofií; u dětí - se subakutní sklerotizující panencefalitidou. Při podezření na PML u pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří jsou na terapii natalizumabem, je nutné vyloučit další exacerbaci základního onemocnění – zatímco ložiska na MRI přijímají kontrastní látku.
Specifická terapie není známa. Pro potvrzení efektu léčby různými antivirotiky neexistuje dostatek randomizovaných studií [13] . Nejúčinnější léčbou je obnovení činnosti imunitního systému. U pacientů na imunosupresivní léčbě by měla být pokud možno přerušena nebo snížena dávka [14] . Plazmaferéza je indikována u pacientů léčených monoklonálními protilátkami . U pacientů, u kterých se po transplantaci orgánu rozvine PML, musí být za určitých podmínek transplantovaný orgán odstraněn. Diskutována je možnost použití atypických antipsychotik: je známa jejich schopnost blokovat receptory - 5-HT 2A - stejné receptory jsou cílem viru JC; Dosud neexistují žádné kontrolované studie, které by tento předpoklad potvrdily. [13]
Negativní. Pokud se imunitní systém neobnoví nebo nezlepší, smrt nastává 3 až 20 měsíců po diagnóze PML.