Anti-NMDA receptorová encefalitida je závažná akutní forma encefalitidy s možností smrti i rychlé remise způsobené autoprotilátkami proti podjednotkám NR1 a NR2 NMDA glutamátového receptoru . [1] Onemocnění je častější u žen a je spojeno s ovariálními teratomy , ale nádory nejsou nalezeny ve všech případech této encefalitidy. Onemocnění může být také vyprovokováno herpetickou encefalitidou . [2] Popisy nemoci existovaly v lékařské literatuře pod různými názvy; v roce 2007 byla stanovena její etiologie a byl dán její současný název. [3] Pracovní hypotézy pro patogenezi schizofrenie nedávno často uváděly hypofunkci NMDA receptoru ; poškození tohoto receptoru může vysvětlit psychiatrický nástup této encefalitidy. [4] [5]
V roce 2003 byla Dr. Josepem Dalmauem přijata na JIP mladá žena s příznaky encefalitidy . Analýza mozkomíšního moku naznačovala přítomnost zánětlivého nebo autoimunitního procesu. Po několika měsících terapie se uzdravila; doktor si nechal vzorky mozkomíšního moku a séra. O pár měsíců později byl na kliniku přijat pacient s podobnými příznaky a o pár let později další čtyři. Dalmau a kolegové, kteří shromáždili sbírku 12 vzorků a analyzovali je, našli ve všech případech protilátky proti NMDA receptoru a v roce 2007 publikovali článek v časopise Annals of Neurology (Annals of Neurology). [6]
V analýze 100 případů publikovaných v roce 2008 v The Lancet jsou uvedena tato čísla: 91 pacientů ze 100 jsou ženy, průměrný věk pacientů je 23 let (rozmezí 5-76 let), u 58 z 98 vyšetřených pacientů pro přítomnost onkologických onemocnění byly zjištěny nádory, především ovariální teratomy. [7] Všichni pacienti vykazovali psychiatrické symptomy nebo problémy s pamětí; 76 z nich trpělo křečemi, 88 mělo sníženou reakci na podněty prostředí (porucha vědomí), 86 mělo dyskineze , 69 mělo nestabilitu autonomního nervového systému a 66 mělo hypoventilaci . Protinádorová léčba byla spojena s větším počtem remisí a menším počtem následných exacerbací. 75 pacientů se uzdravilo bez následků nebo s drobnými reziduálními abnormalitami, u 26 bylo výsledkem těžké poškození nebo smrt .
Jedna malá studie publikovaná v roce 2009 zaznamenala, že z 19 žen s náhlým nástupem epilepsie neznámé etiologie mělo 5 pacientek protilátky proti NMDA receptoru, což podle autorů naznačuje, že anti-NMDA receptorová encefalitida může tvořit významnou část nevysvětlených případů epilepsie s psychiatrickými příznaky. [osm]
Přesná příčina onemocnění není v současné době jasná. Často je patologie diagnostikována u mladých žen na pozadí souběžných onemocnění, jako je teratom vaječníků, schizofrenie , katatonie , drogová závislost . [3] Také ve vzácnějších případech onemocnění debutuje s těžkou poruchou krátkodobé paměti, připomínající limbickou encefalopatii . [9] V poslední době je onemocnění stále častěji diagnostikováno u dětí a dospívajících: ve studii z roku 2009 bylo řečeno, že z 81 lidí bylo 32 (40 %) mladších 18 let a u mladších pacientů a v r. mužské pacienty, častěji se nezjistí.nádory. [deset]
Patogeneze je založena na tvorbě autoprotilátek proti podjednotkám NR1 a NR2B NMDA glutamátového receptoru [7] . Přesné příčiny autoprotilátek nejsou v současnosti známy.
Onemocnění má pozvolný nástup. Pro encefalitidu s protilátkami proti NMDA receptorům jsou charakteristické následující fáze: prodromální, psychotická, areaktivní, hyperkinetická a fáze postupné regrese symptomů [11] .
Prodromální období trvá 5-7 dní s přítomností symptomů podobných SARS (horečka, bolest hlavy, únava). Psychotické stadium začíná objevením se neurologických poruch, jako je apatie, nedostatek emocí, deprese, sebeizolace, strach, poruchy krátkodobé paměti a potíže s používáním elektronických zařízení. Možné jsou sluchové a zrakové halucinace, stejně jako další symptomy podobné schizofrenii [12] .
14 dní po psychotickém období dochází k areaktivitě, která je doprovázena poruchou vědomí připomínající katatonii, mutismus, akinezii a nedostatečnou reakcí na verbální příkazy s otevřenýma očima. Řada pacientů zaznamenala přítomnost prudké grimasy připomínající úsměv.
Vzhled hyperkineze naznačuje nástup hyperkinetického období. Nejcharakterističtějšími projevy jsou orolingvální dyskineze (olizování rtů, žvýkání), atetoidní dyskinetické postoje prstů. S komplikacemi se objevují bizarní orofaciální dyskineze a dyskineze končetin, jako jsou prodloužené pohyby dolní čelisti, silné zatínání zubů, dystonie otevírání úst, intermitentní nucená abdukce nebo redukce očních bulbů a pohyby rukou podobné tanci. Zvláště nebezpečná je hypoventilace spojená s produkcí protilátek proti NR1 podjednotce NMDA receptorů.
Během dvou měsíců je onemocnění poznamenáno postupným ústupem příznaků. Hyperkinetické poruchy odezní a neuropsychiatrický stav se zlepší.
Při diagnostice této encefalitidy se používají následující instrumentální a laboratorní metody:
Léčba tohoto onemocnění zahrnuje jak ovlivnění patogeneze onemocnění, tak i léčbu jednotlivých syndromů. Patogenetická terapie zahrnuje jmenování glukokortikosteroidů a intravenózních imunoglobulinů. Mohou být použity monoklonální protilátky (rituximab), plazmaferéza nebo cytostatika (azathioprin).
V léčbě záchvatů se používá fenobarbital, klonazepam a ke kontrole dyskinezí neuroleptika.
Důležitým aspektem při léčbě encefalitidy protilátkami proti NMDA receptorům je také včasné odstranění nádoru jako zdroje, který spouští produkci protilátek, které křížově poškozují nervovou tkáň.
Protože symptomy anti-NMDA receptoru a herpetické encefalitidy jsou velmi podobné, dostalo mnoho pacientů acyklovir před stanovením konečné diagnózy [11] .
Podle údajů shromážděných do roku 2019 je odhadovaný výskyt anti-NMDA receptorové encefalitidy 1,5 případu na milion lidí za rok, přičemž podíl pacientek je přibližně 80 %, podíl pacientů do 18 let je přibližně 37 %. [2]
Stručný popis klinického případu z abstraktu článku v časopise Nature Clinical Practice Neurology , 2007: [13]
34letá žena konzultovala s lékařem bolesti hlavy, horečku a úzkost. Tyto symptomy byly brzy následovány myšlenkami na poškození, agresivní neklid, křeče, hypoventilace, hypertermie a těžká autonomní nestabilita vyžadující intubaci a sedaci. Epizody hypotenze a bradykardie se rozvinuly s asystolickými periodami do 15 sekund. Se zrušením sedativ - otevření očí bez reakce na vnější podněty. Byla zaznamenána ztuhlost, časté obličejové grimasy, rytmické stahy břišních svalů, kopavé pohyby nohou, přerušované dystonické držení pravé ruky.
Názvy používané v literatuře k popisu komplexu symptomů před objevením asociace s NMDA receptorem : [1]
| Paraneoplastické syndromy | |
|---|---|
| Endokrinní | |
| Hematologické |
|
| neurologický |
|
| Mukokutánní |
|