Saab 340 havaroval u Dielsdorfu

Havárie Saabu 340 u Dielsdorfu je letecké neštěstí , ke kterému došlo v pondělí 10. ledna 2000 . Dopravní letoun Saab 340B Crossair ru provozoval pravidelný let CRX 498 na trase Curych - Drážďany , ale 2 minuty po startu se dostal do pravého vývrtky a zřítil se k zemi u vesnice de ( kanton Curych ) . Zahynulo všech 10 lidí na palubě – 7 cestujících a 3 členové posádky.

Byla to první katastrofa v 25leté historii Crossair [1] .

Letadla

Saab 340B (registrační číslo HB-AKK, ​​tovární 340B-213, sériové 213) byl vydán společností Saab Aircraft AB ( Linkoping , Švédsko ) v roce 1990 (první let uskutečněn 2. října) a 30. října obdržel letový certifikát. Dne 9. listopadu téhož roku vstoupil do Crossair airline , ale koncové číslo HB-AKK mu bylo přiděleno 28. prosince 1998. Poháněno dvěma turbovrtulovými motory General Electric CT7-9B s vrtulemi Dowty- Rotol R390/4-123-F/27. Levý motor měl 18 869 cyklů vzletu a přistání a 17 856 hodin, pravý motor měl 18 153 cyklů vzletu a přistání a 17 160 hodin. V den havárie absolvovalo 9leté dopravní letadlo 21 676 cyklů vzletu a přistání a nalétáno 20 589 hodin [2] [3] .

Posádka a cestující

Posádka letu CRX 498 byla následující:

• Velitelem letadla (FAC) je 42letý Pavel Gruzhin ( Mold. Pavel Gruzin ) [4] , Moldavan . Narozen v roce 1958. V roce 1975 nastoupil do letecké školy Kremenčug ( ukrajinská SSR ), v roce 1977 získal diplom pilota 3. třídy civilního letectví, poté začal pracovat v Aeroflotu jako druhý pilot An-2 . Později byl povýšen na velitele vrtulníku Ka-26 . Na obou těchto letounech prováděl především letecké práce podle pravidel vizuálního letu , celková doba letu byla 4068 letových hodin. V letech 1985-1990 studoval na korespondenčních kurzech na Akademii civilního letectví v Leningradu ( RSFSR ), poté získal diplom pilota-inženýra civilního letectví. 2. ledna 1986 byl povýšen na pilota 2. třídy a začal létat na An-24 a An-26 v redukované posádce jako velitel. Po nějaké době byl kvalifikován jako velitel Tu-134 . V roce 1997 začal pracovat pro Moldavian Airlines . V souvislosti s pořízením letounů Saab 340B od Crossairu (od 5. února do 3. června 1997) ve výcvikovém středisku Crossair v Basileji absolvoval výcvikové kurzy pro velitele tohoto letounu. Většina kurzů byla zaměřena na studium konstrukce letadel, západních přístrojů a navigačních systémů a na vztahy mezi členy letové posádky [5] [6] [7] . Za dobu působení v Moldovan Airlines měl nalétáno 6582 hodin [8] . 9. listopadu 1999 byl přijat leteckou společností Crossair na 3 měsíce práce, ve kterých nalétal 139 hodin. Přímo z Curychu provedl 4 bojové lety. Pro velitele byly rodným jazykem ruština a moldavština , ovládal i základy angličtiny . Nalétal 8452 hodin 51 minut (z toho 4645 hodin 12 minut v pozici PIC), z toho 1870 hodin 12 minut na Saabu 340B [9] .
• Druhým pilotem je 35letý Rostislav Kolesar ( Slovák. Rastislav Kolesar ) [4] , Slovák . Narozen v roce 1965. V letech 1989 až 1996 trénoval v Aeroklubu Spišská Nová Ves . Studoval na vrcholu kolapsu východního bloku a nakonec dostal směs sovětských a západních škol, ale převážně západních, protože většina školení se konala v 90. letech. 24. října 1994 obdržel pilotní průkaz civilního letectví. Od 14. března do 20. května 1996 absolvoval výcvik na katedře letecké dopravy Žilinské univerzity v přístrojových letech na L-200 . V roce 1997 byl přijat do letecké společnosti Tatra Air , poté byl od 2. června do 12. září 1997 vyškolen na pilota Saabu 340B na letecké akademii Scandinavian Airlines System (SAS) . Nebyl však vyškolen v programech jako MCC (Multi Crew Concept) nebo CRM (Crew Resource Management) pro interakci mezi členy letové posádky. Nalétal 295 hodin 35 minut, z toho 54 hodin 5 minut na L-200 a 36 hodin 40 minut na přístroji. Během svého působení u Tatra Air létal do Bratislavy , Curychu , Košic , Prahy a Malpensy . Po krachu Tatra Airu ji 8. února 1999 najala Crossair [6] [10] [9] [11] . Rodným jazykem druhého pilota byla stejně slovenština a čeština . Do jisté míry mluvil rusky (učil se na základní škole) a dobře anglicky. Nalétal 2332 hodin (z toho 1482 hodin na letounech a 850 hodin na kluzácích), z toho 1162 hodin 26 minut na Saabu 340B [12] .

V kabině letadla pracovala jedna letuška - 26letá Severine Jabrin ( fr.  Severine Jabrin ) [4] , Francouzka . Narozen v roce 1974 [10] .

Celkem bylo na palubě letadla 10 osob – 3 členové posádky a 7 cestujících.

Chronologie událostí

Předchozí okolnosti

Letová posádka strávila noc z 9. na 10. ledna 2000 v hotelu v Klotenu , doba odpočinku byla 13 hodin 31 minut. Ve 12:35 [* 1] PIC Gruzhin a druhý pilot Kolesar odjeli do práce na letiště Kloten v Curychu a Saab 340B HB-AKC provedl dva lety do Norimberku a zpět. Dále musela posádka uskutečnit lety na trase Drážďany-Curych- Basilej na Saabu 340B na palubě HB-AKK. Letoun HB-AKK předtím létal na lince Curych- Jersey - Guernsey - Curych a po letu CRX 842 v 16:00 zastavil na parkovišti F74 curyšského letiště, které je nedaleko začátku dráhy. č. 28. Předávající posádka neměla k letounu připomínky [13] .

Letadlo bylo servisováno společností Swissport service . Letoun při údržbě dostával elektřinu z mobilní elektrocentrály na autě, led nebyl uklízen. Podle počítačové instruktáže se posádka připravovala k letu [13] .

V 16:39:14 CRX 498 do Drážďan vydal řídící brífink: Dráha dvě osm, Drážďany, Curych východní jedna, výjezd Yankee, transpondér tři nula nula čtyři . Posádka také dostala pokyny k přechodu na komunikaci se startem. V 16:45:00 bylo vydáno povolení ke spuštění motorů a v 16:49:22 druhý pilot hlásil, že je připraven pokračovat do výchozí pozice. Během doby čekání na povolení provedla posádka některé položky kontrolního seznamu pojíždění. Aktivní řízení letounu prováděl velitel posádky. V 16:50:30 bylo CRX 498 povoleno, aby následovalo SWR 014 ( Airbus A320 společnosti Swissair ) na dráhu 28. Po přepnutí na komunikaci s věží v 16:52:36 dostala posádka povolení postavit se do fronty na vzlet [14] .

Katastrofa

Podle údajů ATIS byl na letišti v 16:50 slabý déšť, směr větru 290° a rychlost 3 km/h, výška oblačnosti 150 metrů nad zemí, viditelnost 6 kilometrů, teplota vzduchu 2°C, rosný bod 1° C, atmosférický tlak 1032 hPa. V 16:54:00 bylo posádce povoleno ke vzletu: Crossair čtyři devět osm, vítr tři nula nula stupňů, tři uzly, povolen start z dráhy dvě osm . V 16:54:10 za tmy s rozsvícenými světlomety a plně vysunutými klapkami zahájilo letadlo vzlet a v 16:54:31 vzlétlo po směru 276° (osa dráhy). Podle výpočtů byla vzletová hmotnost letadla 11 413 kilogramů při centrování 22 % MAH, což bylo v normálním rozmezí [15] . Na palubě letadla byli 3 členové posádky a 7 cestujících [4] . Pro udržení směru byl spuštěn systém LRN1 , přičemž velitel ručně udržoval rychlost vzduchu 251 km/h a úhel sklonu 15°. Na základě výšky oblačnosti 150 metrů lze předpokládat, že ve výšce 580 metrů se letoun nacházel v instrumentálních povětrnostních podmínkách. Na směr věže v 16:55:07 přešla posádka na komunikaci s výstupním dispečerem. Let 498 se v tuto chvíli odchýlil o 5° na jih, ale to bylo opraveno zatáčkou doprava [14] .

V 16:55:15 bylo vydáno povolení k výstupu na FL110 (3350 metrů) a v 16:55:39 výstupní kontrolor vyslal: Čtyři devět osm odbočit doleva na Zurich-East [ZUE] . Druhý pilot potvrdil informaci: Odbočte doleva na Zurich-East, Crossair čtyři devět osm . Současně let 498 dosáhl lokátoru 2.1 KLO, kde měla výstupní procedura ZUE1Y odbočit doleva a pokračovat v poloměru 255° od KLO. V 16:55:45 s kurzem 270° letoun vstoupil do strmého levého břehu 16,9°. V 16:55:47 druhý pilot hlásil veliteli, že LRN bylo naprogramováno z aktuální pozice na ZUE: LRN nyní na Zurich-East, ano . Velitel odpověděl: Zkontrolováno . O pokynu výpravčího k odbočení vlevo nebyla ani zmínka [14] .

Letoun zůstal několik sekund na levém břehu 16°, protože již v 16:55:47 se začal naklánět doprava rychlostí 3°/s [14] . Druhý pilot byl v té době zaneprázdněn plněním různých pokynů velitele ( "CTOT / APR" vypnout , "Volba vzduchu" zapnout atd.). V 1655:55 byl seznam na pravoboku 8,4°, když příď klesla ze 14,2° na 10,8°. V 16:56:00 dosáhl náklon 31°, když kapitán druhému pilotovi řekl: Nastavte režim stoupání . Druhý pilot zamumlal, že rozumí, a začal nastavovat režim stoupání, což trvalo [16] .

Mezi 16:56:03 a 16:56:10 byl velitelem stabilizován pravý břeh mezi 39° a 42°. Nos v tomto okamžiku pokračoval v klesání, dokud se v 16:56:06 úhel sklonu nestabilizoval na +1°. Letoun dosáhl maximální výšky 1439 metrů nad mořem , přičemž letěl rychlostí 292 km/h v oblacích s horní hranicí 1520 metrů. Poté byla v 16:56:10 na 9 sekund křidélka nejprve vychýlena doleva a poté doprava, přičemž výška zůstala nezměněna. Po odchýlení doprava zůstala křidélka v této poloze, poté se úhel pravého náklonu zvýšil ze 42 ° na 80 °. Nos klesl na 25° a dopravní letadlo začalo klesat; přičemž rychlost vzrostla na 383 km/h [16] .

V 16:56:12 druhý pilot hlásil veliteli: Odbočte doleva směrem na Curych-východ. Musíme jít doleva . V 16:56:15 byl pravý břeh 65,8 stupně, když velitel zamumlal něco nezřetelného jako She-na a o tři sekundy později se ovladač zeptal: Crossair čtyři devět osm, potvrďte, že odbočujete doleva . Druhý pilot okamžitě řekl: Okamžik, prosím čekejte . Poté dispečer vydal pokyn: Dobře, pokračujte doprava na Zurich-East [16] .

V 16:56:20 se letoun dostal do vývrtky a pravý břeh brzy dosáhl 137°. Motory nadále pracovaly na vysoký výkon, takže rychlost začala rychle narůstat a při rychlosti 463 km/h se v kabině rozezněl alarm překročení rychlosti. Pak druhý pilot v 16:56:24 zakřičel na velitele: Zahni vlevo, vlevo, vlevo, vlevo ... vlevo! . Podle několika očitých svědků opustil CRX 498 mraky v pravé vývrtce a v 16:56:27,2 s pravým břehem asi 76° a nosem dolů o 63° se zřítil do otevřeného pole poblíž vesnice Nassenville v rychlost 527 km/h [16] . Po nárazu se letadlo zcela zhroutilo a začalo hořet, některé úlomky byly pohřbeny v zemi do hloubky 3 metrů. Všech 10 lidí na palubě letadla bylo zabito [5] .

Vyšetřování

Vyšetřování příčin havárie letu CRX 498 provedl švýcarský úřad pro vyšetřování leteckých nehod (AAIB) .

V průběhu chemických a toxikologických analýz byl ve svalové tkáni velitele posádky nalezen fenazepam , který by mohl být vyroben v Rusku nebo v jiné zemi v postsovětském prostoru . V postsovětském prostoru je fenazepam klasifikován jako droga a je volně prodáván v lékárnách, ale mezi jeho vedlejší účinky patří ospalost, únava a rozptýlení [17] . Phenazepam se prodává v lékárnách v Rusku pouze na předpis.

Závěr Komise

Závěrečná zpráva z vyšetřování byla zveřejněna 15. dubna 2004.

K nehodě došlo v důsledku střetu se zemí, způsobeného ztrátou kontroly nad letadlem posádkou z následujících důvodů [18] :

1. Letová posádka nesprávně zareagovala na pokyny řídícího letového provozu ke změně odletu na ZUE 1Y.
2. Druhý pilot provedl záznam do palubního počítače bez odpovídajících pokynů velitele, který na tuto změnu reagoval jako na standardní přístrojový odjezd, načež začal volit směr zatáčky.
3. Velitel při letu v přístrojových povětrnostních podmínkách nepoužíval autopilota a aktivně řídil stoupání.
4. Velitel uvedl letadlo do pravotočivé rotace, pravděpodobně kvůli ztrátě prostorové orientace.
5. Druhý pilot neučinil dostatečná opatření, aby zabránil pádu a vzpamatoval se z vývrtky.

Katastrofu mohly provázet takové faktory, jako je nesprávné stanovení priorit mezi členy posádky po změně trajektorie odletu, stejně jako silná autorita velitele v této posádce, zatímco velitel sám se při studiu údajů z přístrojů řídil spíše heuristikou , která studoval již dříve, ale jeho analýza dat a reakce na výskyt byly značně omezeny kvůli vedlejším účinkům léčby [18] .

Kulturní aspekty

Havárie letu Crossair 498 je uvedena ve 13. sezóně kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation v epizodě Lost in Translation .

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Světový koordinovaný čas – UTC

Zdroje

1. ↑ Zpráva , str. 9.
2. ↑ Zpráva , str. 23.
3. ↑ Crosaair HB-AKK (Saab 340 - MSN 213) . Získáno 22. července 2016. Archivováno z originálu 6. srpna 2016. (neurčitý)
4. ↑ 1 2 3 4 5 1. 11. 2000, (08:15): Crossair LX 498 Jména obětí  (anglicky) . Získáno 8. února 2014. Archivováno z originálu 2. března 2000.
5. ↑ 12 Zpráva , str . čtrnáct.
6. ↑ 12 Zpráva , str . patnáct.
7. ↑ Zpráva , str. osmnáct.
8. ↑ Zpráva , str. 19.
9. ↑ 12 Zpráva , str . dvacet.
10. ↑ 12 Zpráva , str . 16.
11. ↑ Zpráva , str. 21.
12. ↑ Zpráva , str. 22.
13. ↑ 12 Zpráva , str . jedenáct.
14. ↑ 1 2 3 4 Zpráva , str. 12.
15. ↑ Zpráva , str. 24.
16. ↑ 1 2 3 4 Zpráva , str. 13.
17. ↑ Zpráva , str. 55.
18. ↑ 12 Zpráva , str . 106.

Odkazy

• Popis katastrofy na Aviation Safety Network
• Závěrečná zpráva Úřadu pro vyšetřování leteckých nehod o nehodě letadla Saab 340B, registrace HB-AKK letu Crossair CRX 498 ze dne 10. ledna 2000 poblíž Nassenwilu/ZH  (  nedostupný odkaz) . Büro für Flugunfalluntersuchungen (15. dubna 2004). Datum přístupu: 8. února 2014. Archivováno z originálu 22. prosince 2014.