| subdurální hematom | |
|---|---|
| Subdurální hematom (označený šipkou) s výrazným posunem středočárových struktur. | |
| MKN-10 | I 62,0 , P 10,0 , S 06,5 |
| MKN-9 | 852,2 (traumatické); 432,1 (netraumatické) |
| NemociDB | 12614 |
| Medline Plus | 000713 |
| eMedicine | neuro/575 |
| Pletivo | D006408 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Subdurální hematom (SDH) nebo subdurální krvácení je typ hematomu běžně spojený s traumatickým poraněním mozku . Při SDH se krev vylévá mezi tvrdou plenou a arachnoidálními meningy zpravidla v důsledku prasknutí přemosťujících žil, které leží v subdurálním prostoru, což vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku s kompresí a možnému poškození mozkové hmoty. . Akutní SDH je často život ohrožující stav. Chronická SDH s adekvátní terapií má lepší prognózu.
Subdurální hematomy se podle rychlosti jejich vzniku dělí na akutní, subakutní a chronické [1] . Akutní SDH traumatického původu je nejčastější příčinou mortality na TBI a má vysokou mortalitu při absenci včasné léčby – chirurgické dekomprese [2] .
Akutní krvácení je často způsobeno vysokorychlostními akceleračními-deceleračními poraněními, jejichž závažnost koreluje s velikostí hematomu. Nejzávažnější jsou SDH v kombinaci s kontuzí mozku [3] . Žilní krvácení u akutního SDH se vyvíjí mnohem rychleji ve srovnání s chronickým, ale epidurální hematomy v důsledku arteriálního krvácení se obvykle vyvíjejí ještě rychleji. Navzdory tomu míra úmrtnosti na akutní SDH převyšuje úmrtnost na epidurální hematom a difuzní poškození mozku, protože poranění zrychlením a zpomalením, které je dostatečně silné pro rozvoj SDH, má za následek další těžká poranění [4] . U těžkého traumatického poranění mozku u pacientů s poškozením kortikálních žil nebo pial arteria je mortalita na akutní SDH 60–80 % [5] .
Chronický subdurální hematom se tvoří v průběhu několika dnů či týdnů v důsledku méně závažného poranění, přičemž v 50 % případů nemohou pacienti v anamnéze indikovat poranění [6] . Chronická SDH může zůstat nerozpoznaná měsíce nebo dokonce roky po úrazu, před klinickými projevy [7] . Krvácení u chronické SDH je obvykle pomalé nebo se projevuje několika epizodami menších modřin a obvykle spontánně ustane [8] [9] . Malá chronická SDH do tloušťky 1 cm má výrazně lepší prognózu než akutní SDH; jedna studie tedy ukázala, že pouze 22 % pacientů s takovými chronickými hematomy mělo horší výsledek než „dobrý“ nebo „úplné uzdravení“ [3] . Chronická SDH je běžná u starších lidí. [7] .
| Typ hematomu | epidurální | Subdurální |
|---|---|---|
| Lokalizace | Mezi kostmi lebky a dura mater | Mezi dura mater a arachnoidální mater |
| Zraněná nádoba | Temporoparietální oblast (s největší pravděpodobností) - střední meningeální arterie Frontální oblast - přední etmoidální arterie Okcipitální oblast - transverzální nebo sigmoidní sinus Fornixová oblast - sagitální sinus superior |
Mostní žíly |
| Příznaky (v závislosti na závažnosti) [10] | Světelná mezera následovaná ztrátou vědomí | Postupně narůstající bolest hlavy a neklid |
| CT projevy | bikonvexní čočka | tvar půlměsíce |
Klinická manifestace subdurálního hematomu má pomalejší nástup než u epidurálního hematomu, vzhledem k nižší frekvenci žilního krvácení ve srovnání s arteriálním. Dobře definovaná „světelná mezera“ , která je klasická pro epidurální hematom , nemusí být pozorována, načasování manifestace příznaků je extrémně odlišné - jak bezprostředně po poranění, během několika minut [11] , tak opožděné po dvou týdny [12] . Navíc na rozdíl od klasické „light gap“ je změna stavu vědomí u SDH častěji zvlněná a pozvolná [13] .
Při objemu krvácení dostatečném ke kompresi mozku se objevují známky intrakraniální hypertenze nebo ložiskové neurologické příznaky v důsledku poškození dřeně [3] .Klinický obraz SDH je extrémně variabilní. Kromě objemu hematomu, jeho lokalizace apod. je důležitý mechanismus akcelerace-brzdného poranění protiúderem, který často vede k oboustrannému poškození mozku [13] .
Porucha vědomí u SDH se na rozdíl od projevů epidurálního hematomu častěji rozvíjí nikoli podle kmene, ale podle kortikálního typu a může mít amentální, oneirické projevy, rozvoj „frontálních“ příznaků s poklesem v. je možná kritika, absurdní chování atd. Psychomotorické je charakteristické vzrušení , typická zvlněná bolest hlavy s meningeálním nádechem nebo hypertenzní charakter, zvýšení bolesti hlavy je doprovázeno zvracením. Objevují se epileptické záchvaty, často generalizované. V polovině případů je pozorována bradykardie . Dochází k městnání očního pozadí s chronickou SDH - s prvky atrofie papily zrakového nervu . Kombinace SDH s těžkou kontuzí mozku může být doprovázena takovými kmenovými poruchami, jako jsou respirační a hemodynamické poruchy , difuzní změny svalového tonu a reflexní sféry [13] .
Subdurální hematomy způsobené traumatem se nazývají "traumatické". Subdurální hematomy jsou mnohem pravděpodobněji než epidurální způsobeny impulzními, difúzními akceleračními-deceleračními poraněními v důsledku aplikace rotačních nebo lineárních sil různých směrů [3] [8] , zatímco třes intrakraniálních struktur přispívá k natažení a poškození k malým přemosťujícím žilkám [6] . Subdurální krvácení je klasickým nálezem u syndromu třeseného dítěte , který je rovněž charakterizován rozvojem intra- a preretinálních krvácení způsobených stejným mechanismem účinku. U starších osob a alkoholiků jsou navíc typické subdurální hematomy se známkami atrofie mozku. Atrofie mozku je spojena s prodloužením přemosťujících žil, což zvyšuje pravděpodobnost jejich prasknutí během impulzního traumatu. Také tvorba subdurálního hematomu může být usnadněna snížením mozkomíšního moku, a tedy i subarachnoidálního tlaku, což vede k divergenci dura mater a arachnoidálních meningů, napětí a prasknutí přemosťujících žil. SDH je častější u pacientů užívajících antikoagulancia a antiagregancia ( warfarin , aspirin ).
Dětství a stáří zvyšují pravděpodobnost rozvoje SDH. Jak se objem mozku s věkem snižuje, subdurální prostor se rozšiřuje a přemosťující žíly se prodlužují a jsou pohyblivější. Tento faktor v kombinaci s křehkostí cévních stěn u starších osob je činí náchylnějšími k SDH [6] . U malých dětí je subdurální prostor také širší než u mladých dospělých, takže je pravděpodobnější, že se u nich vyvine SDH [3] ; je to způsobeno typickou tvorbou SDH u syndromu třesoucího se dítěte. U mladých lidí je rizikovým faktorem SDH přítomnost arachnoidálních cyst [14] .
Mezi další rizikové faktory patří užívání antikoagulancií, alkoholismus a demence .
Hromadění krve v subdurálním hematomu může osmoticky přitahovat další vodu, což vede ke zvětšení objemu hematomu, stlačení mozku a může vyvolat opakované krvácení v důsledku prasknutí nových cév [6] . Krev v SDH může tvořit i vlastní kapsli [15] .
V některých případech jsou možné ruptury arachnoidální membrány , takže na expanzi intrakraniálního prostoru a zvýšení intrakraniálního tlaku se podílí nejen krev, ale i mozkomíšní mok [8] .
Z SDH se mohou uvolňovat látky – vazokonstriktory , které snižují průtok krve , což způsobuje další ischemii mozkové substance pod subdurálním hematomem [9] . S poklesem mozkové perfuze se spustí ischemická biochemická kaskáda , která vede ke smrti mozkových buněk.
Krevní sraženina je postupně reabsorbována a nahrazena granulační tkání.
Jakékoli poranění hlavy vyžaduje lékařskou péči včetně kompletního neurologického vyšetření. V diagnostice subdurálních hematomů se používají metody počítačové a magnetické rezonance .
Nejčastěji jsou subdurální hematomy pozorovány kolem horních a laterálních ploch frontálních a parietálních laloků mozku [3] [8] . SDH lze nalézt také v zadní lebeční jámě, podél průběhu falx cerebellum a cerebellum tenon [3] . Na rozdíl od epidurálních hematomů, omezených stehy lebky, se subdurální hematomy mohou široce šířit v lebeční dutině po povrchu mozku, opakovat svůj tvar a zastavit se pouze v oblasti výběžků tvrdé pleny .
Na počítačové tomografii mají subdurální hematomy klasický srpkovitý tvar, mohou však vypadat i lentikulárně, zejména na začátku krvácení; to může způsobit potíže v diferenciální diagnostice subdurálních a epidurálních hematomů. Spolehlivějším znakem subdurálního hematomu je jeho relativně vysoká prevalence podél mozkové hemisféry s překonáním švů lebky, na rozdíl od epidurálního hematomu. Subdurální hematom může také vypadat jako „vrstvení“ zvýšené hustoty podél průběhu mozečku; takový hematom může být chronický a stabilní a nepřímými minimálními známkami krvácení mohou být hladkost přilehlých rýh a mediální posunutí hranice mezi šedou a bílou hmotou.
Chronické hematomy na počítačové tomografii nemusí být rozlišeny kvůli jejich izodenzi k dřeni (mají hustotu mozkové substance), což ztěžuje jejich identifikaci.
Léčba subdurálního hematomu závisí na jeho velikosti a stupni zvýšení dynamiky, věku pacienta a riziku anestezie. Některé malé subdurální hematomy mohou při pečlivém sledování podléhat spontánní resorpci. Další malé SDG jsou drénovány tenkým katétrem procházejícím otvorem v lebeční kosti. U velkých nebo manifestních hematomů se provádí kraniotomie , otevření tvrdé pleny, odstranění krevní sraženiny, identifikace a monitorování míst krvácení [16] [17] . Pooperačně se může rozvinout intrakraniální hypertenze , mozkový edém , nové nebo opakované krvácení, infekční proces a konvulzivní syndrom. Ve vzácných případech, při absenci šance na uzdravení nebo u pacientů v senilním věku, se používá paliativní terapie [18] .
U chronického subdurálního hematomu bez anamnézy křečí neexistuje jednoznačný názor na vhodnost nebo škodlivost použití antikonvulziv [19] .
20. Stránky o nemocech nervového systému. nervivporyadke.ru