Psychiatrická reforma v Itálii je reforma psychiatrie spojená s přijetím zákona Basaglia v Itálii v roce 1978 a vyvrcholila v roce 1998 úplným odstraněním systému veřejných psychiatrických léčeben [1] .
V polovině 20. století byl systém psychiatrické péče v Itálii založen na legislativě z roku 1904, která měla svá specifika, netypická pro psychiatrii řady jiných evropských zemí: na základě tohoto zákona byla psychiatrická léčebna v podstatě měl právní, nikoli zdravotní status a byl určen především k zachování veřejné bezpečnosti, ochraně společnosti před nežádoucími a nebezpečnými živly. Zákon z roku 1904 určil psychiatrickým léčebnám dvě funkce: opatrovnicko-represivní (ochrana společnosti před šílenci) a humanitárně-sanitární (provádění opatrovnictví a léčení osob s duševními poruchami), přičemž první funkce byla převládající [2] :67 .
Psychiatrické léčebny provozovalo ministerstvo vnitra a byly podřízeny policii. Duševní onemocnění bylo posuzováno výhradně z hlediska nebezpečnosti pro společnost, zákon nezohledňoval rozmanitost forem duševních onemocnění a jejich gradaci. Hospitalizace podle zákona nezbytně vyžadovala soudní vyšetřování a soudní doprovod léčby obdobné té, která byla předepsána při léčbě zločinců, a znamenala ztrátu občanských svobod - nezpůsobilost pacienta. Právně předepsaná struktura pro léčbu a údržbu pacientů v psychiatrické léčebně připomínala strukturu vězení [2] :67-68 .
Ředitel psychiatrické léčebny byl podle jednoho z bodů zákona osobně trestně odpovědný za své pacienty - zejména byl před zákonem odpovědný za jejich případné společensky nebezpečné jednání po propuštění. Z tohoto důvodu byli pacienti neochotně propouštěni a psychiatrické léčebny se změnily v podstatě na věznice s dlouhodobými nebo doživotními tresty [2] :68 . Pro lékaře nebylo těžké prohlásit, že je člověk problematický nebo nebezpečný, načež mohl být držen proti své vůli třicet dní na observačním oddělení. Pokud po této době byl pacient nadále uznán jako zdravotně závadný, byl přeložen na oddělení chronicky nemocných, kde mohl strávit zbytek života. Pacient mohl opustit nemocnici pouze na základě soudního příkazu. Pokud by byl propuštěn, nemohl pracovat ve státních institucích a jeho jméno bylo zařazeno na zvláštní policejní seznam [3] .
Podmínky zadržování v polovině 20. století v mnoha psychiatrických léčebnách v Itálii zůstaly nesplnitelné a personál byl z velké části vybírán z nedostatečně vyškolených lékařů, kteří pro sebe nemohli najít lepší práci [4] :14 . Jak poznamenal profesor S. S. Johl, specialista na dějiny psychiatrie na University of Sheffield, stav psychiatrie v té době byl podle moderních měřítek ohavný . Duševně nemocní byli drženi společně s postiženými ve velkých nemocnicích. Počet hospitalizovaných v těchto ústavech vzrostl z 32 000 v roce 1904 na 150 000 v roce 1965 [3] . Léčba byla velmi odlišná od moderních přístupů. Metoda terapie malárie byla v té době zastaralá, ale neexistovala za ni účinná náhrada. Jako léky byly použity soli bromu (jako sedativum) a barbituráty . Metody ovlivňování pacientů sledovaly především úkol potlačení agrese. Pro tento účel byly široce používány terapie inzulínem v komatu , corazole a elektrokonvulzivní terapie , které v roce 1938 vynalezl Ital Hugo Cerletti . U případů, které takové léčbě nelze podstoupit, byla doporučena psychochirurgie [4] :20 .
V 50. letech 20. století, pod vlivem změn v psychiatrii ve Velké Británii a Spojených státech , začala pociťovat potřebu reformy i Itálie. V letech 1951 a 1953 byly italskému parlamentu předloženy návrhy na revizi zákona z roku 1904, které však nenašly podporu a jejich projednání bylo odloženo. V roce 1964 byla zorganizována Národní konference psychiatrů „Soud s psychiatrickou léčebnou“, během níž bylo poukázáno na nutnost změn v psychiatrickém systému, byly navrženy různé způsoby jeho reformy; zvláštní pozornost byla věnována zejména územnímu modelu organizace psychiatrické služby. V roce 1968 byla provedena novela zákona o dobrovolné psychiatrické péči a možnosti ambulantních psychiatrických služeb, ale stále nebyly vyhlídky na skutečné změny [2] :69 .
Reforma měla za cíl postupně eliminovat psychiatrické léčebny a počítala s vytvořením komplexní, jednotné a spolehlivé veřejné služby duševního zdraví [5] :665 .
Cílem veřejné lékařské a sociální pomoci je změnit praxi izolace duševně nemocných ve velkých ústavech, která byla dlouhou dobu považována za přijatelnou, podporovat jejich integraci do společnosti, vytvářet pro ně podmínky stimulující jejich sociální aktivitu a zároveň pomoci nevystavovat je příliš výrazným společenským vlivům [5] .
Zakladatel reforem Franco Basaglia definoval jejich cíl takto: „Polidštění života v psychiatrické léčebně nebylo chápáno jako cíl sám o sobě, ale pouze jako první krok: konečným cílem bylo odstranění psychiatrické léčebny. sám. Cílem tohoto projektu nebylo pouhé „zlepšení fungování“ psychiatrické léčebny, ale položení základů pro její likvidaci“ [6] .
Deinstitucionalizace psychiatrie v Itálii začala v Terstu [7] a poté byla provedena v celostátním měřítku. Inspirátorem a autorem italské psychiatrické reformy byl italský psychiatr Franco Basaglia [5] :664 . Ještě předtím, než Basaglia zahájil reformu v Terstu, reorganizoval psychiatrickou léčebnu v Gorici a změnil ji na terapeutickou komunitu [2] .
Od roku 1961, ředitel psychiatrické léčebny v Gorici [2] :217 , ji Basaglia začal reorganizovat, zpočátku na základě představ Johnse Maxwella o terapeutické komunitě. Své úsilí směřoval k odstranění systému nucené izolace, odstranění tradičních bariér mezi duševně zdravými a duševně nemocnými a k rozvoji komunitních služeb, které pacientům zajišťují pobyt mimo nemocnici. Symboly této iniciativy v nemocnici byly zrušení uniforem pro zdravotnický personál a ukončení používání klíčů. V důsledku toho byla nemocnice přeměněna na zařízení s otevřeným přístupem [8] :71 .
Životní podmínky pacientů v psychiatrické léčebně Gorizia se zlepšily, došlo k humanizaci přístupu personálu. Vyřazen z elektrokonvulzivní terapie, snížená nebo pečlivě kontrolovaná medikamentózní léčba. Opatření fyzického omezení byla zrušena, každý pacient dostal vlastní šatnu, kde si mohl uložit osobní věci. Byla otevřena kavárna, kde pracovali pacienti a která se stala místem setkávání a setkávání. Ženy začaly používat kosmetiku, muži si už hlavu neholili a spolu s upraveným vzhledem se pacientům vrátila jejich důstojnost. Pacienti komunikovali s lékaři na stejné úrovni, začali organizovat zájmové skupiny: vyráběli řemesla, vyšívání, sporty [2] :233-234 .
Na návrh Basaglia byla práce pacientů v nemocnici placena. Řada pacientů nemocnice navíc začala pracovat mimo ni (bydleli pouze v nemocnici). Denně se konaly valné hromady personálu a pacientů, na kterých se řešily aktuální problémy a diskutovalo se o postupu reformy. Zpočátku byly schůzky chaotické a zmatené, každý se chtěl ozvat a pacienti toužili mluvit o svých osobních problémech. Občas zazněly i šílené výroky. Postupně se však místo osobních problémů začalo hovořit o problémech politických a společenských a právě na těchto setkáních se nejvíce rozhodovalo o dalším průběhu reformy a byly hodnoceny její předchozí etapy [2] : 235-236 .
Do roku 1968 se nemocnice v Gorici stala terapeutickou komunitou a počet pacientů se díky propuštění uzdravených snížil na polovinu [2] :236 .
Přesto Basaglia dospěl k závěru, že tento druh komunity je jen mírnou verzí psychiatrické léčebny. Struktura nemocnice, její samotné zdi, stále brzdily aktivitu pacientů a znemožňovaly jejich sociální adaptaci. Systém otevřených dveří nemocným jen připomínal jejich věznění a odmítání společností. Další pokusy Basaglia o pokračování experimentu vzbudily odpor místní organizace, a proto již v roce 1969 Basaglia postupně od reformy odstoupil a opustil Gorici [2] :237 .
ParmaBasaglia, která se v roce 1971 nakrátko stala přednostou psychiatrické léčebny v Colornu na pozvání Maria Tommasiniho, vedoucího zdravotní služby provincie Parma , s podporou Tommasiniho, zde svůj experiment s některými inovacemi opakuje. Basaglia zde čelila akutnímu problému reintegrace bývalých pacientů do vlastních rodin. Příbuzní pacientů se obvykle velmi neobratně přizpůsobili rodinnému příslušníkovi, který se vrátil z nemocnice, i když došlo ke změnám k lepšímu v jeho psychice a chování. Basalier a jeho tým si uvědomili potřebu pracovat s rodinami pacientů [2] :238 .
Ukázalo se, že je extrémně obtížné dosáhnout transformací v Colornu kvůli administrativním překážkám na straně levicové junty , která se zformovala v provincii Parma a nepodporovala proces deinstitucionalizace [9] . V roce 1971 Basaglia opouští Parmu. V této době se již v Itálii rozvíjelo protiústavní psychiatrické hnutí. V Parmě po odchodu Basaglia Tommasini pokračoval v reformě: zejména organizoval společné domy pro bývalé pacienty nemocnice, obsahující asi 250 bytů, farmu, dělnická družstva - vše potřebné k zajištění integrace pacientů do společnosti [2] : 238 .
Reggio nel EmiliaPrimář psychiatrické léčebny v Reggio nel Emilia Giovanni Jervis provedl reformu zásadně jiným směrem než Basaglia: nepodnikal žádné zásadní změny v nemocnici, protože věřil, že organizace terapeutické komunity nebo dělnických družstev pacientů by nakonec se změní ve stejnou institucionální strukturu. Naopak považoval za nejdůležitější zabránit hospitalizaci, proto se veškerá práce soustředila mimo psychiatrickou léčebnu [2] :238-239 .
Jervis, jednající s podporou místní správy, shromáždil kolem sebe tým stejně smýšlejících lidí, mezi něž patřili revoluční psychiatři, psychologové , sociální pracovníci ; mnoho z nich pocházelo z jiných oblastí Itálie nebo z jiných zemí. Získal také lékařsky vyškolené místní obyvatele. Tým byl rozdělen do šesti skupin podle územního principu a do sedmé, která se specializovala na dětskou psychiatrii a spolupracovala se školami. Pozornost byla věnována nejen samotným pacientům, ale především jejich sociálnímu prostředí. Skupiny navštěvovaly příbuzné nemocných, jejich sousedy, kolegy a šéfy. Velká pozornost byla věnována také prevenci duševních poruch: zejména skupinoví aktivisté navštěvovali továrny a závody, diskutovali o problémech úzkosti, napětí, strachu, pracovní únavy, čímž zabránili jejich růstu do rozsahu poruchy [2] :239 .
Tým Jervis fungoval od roku 1969 do poloviny 70. let, ale zhruba od roku 1973 způsobily vnitřní změny v místní správě ukončení podpory experimentu. Samotný experiment byl postupně ukončen [2] :239 .
ArezzoVe městě Arezzo za podpory místní správy provedl reformy Agostino Pirella, kterému se podařilo zkombinovat reformy uvnitř i vně psychiatrické léčebny. Bývalým pacientům byla poskytnuta práce a sestry se aktivně podílely na zásadních změnách v nemocnici. Paralelně se vzdělávali občané, kteří postupně začali chápat bídu pacientů. V Arezzu bylo otevřeno sociální centrum a postupně zanikla i psychiatrická léčebna. Pacienti propuštění z nemocnice však čelili nedostatku bydlení a museli se vrátit do budovy, kterou opustili. Zorganizovali jakousi domácnost a chovali zvířata, vytvořili golfový klub a kavárnu, která měla zisk; pořádala promítání filmů. Golfový klub byl brzy oficiálně uznán jako sportovní sdružení [2] :239-240 .
PerugiaOd roku 1965 se v psychiatrické léčebně v Perugii začala provádět deinstitucionalizace a humanizace postojů k pacientům . Model schůzek již testovaný Basaglia v Gorici byl vypůjčen; začala být organizována jak společná setkání pacientů s personálem nemocnice, tak setkání obyvatel nemocnice s obyvateli města. Bylo otevřeno devět center duševního zdraví, ale nakonec se deinstitucionalizace změnila v reinstitucionalizaci. Reformní tým byl toho názoru, že duševní onemocnění má svá specifika a vyžaduje specifickou reakci, takže mnoho psychiatrů pokračovalo v reformách organizováním psychoanalyticky orientované skupinové práce [2] :240 .
Reforma v TerstuV srpnu 1971 se stal Franco Basaglia ředitelem provinční psychiatrické léčebny St. John v Terstu [7] . Se skupinou mladých lékařů, kteří ještě nebyli vystaveni tradiční psychiatrii, stejně jako psychologů, studentů a dobrovolníků , zahájil ostrou kritiku teorií a praktik psychiatrického léčebného ústavu [7] . V den jeho prvního příchodu do psychiatrické léčebny byl počet hospitalizovaných pacientů 1182, z nichž 840 byla léčba nedobrovolná [9] . Nemocnici spravovala provinční správa reprezentovaná středolevou juntou v čele s Michele Zanetti ( italsky Michele Zanetti ) [9] . Zanetti navrhl a začal plně podporovat projekt předložený Basaglia na likvidaci nemocnice a organizaci ambulantní psychiatrické péče [9] .
Když se Basaglia přiblížil k Zanettimu, požádal, aby mu bylo umožněno vytvořit vlastní tým, a předložil plán reorganizace místní psychiatrické péče v kombinaci s významným zmenšením nemocnice jejím otevřením a reorganizací oddělení [9] . Snažil se odstranit jeho uzavřený svět oddělený od města a snažil se jej rozšířit na úkor okolního území [9] . Po seriózních zkušenostech v Gorici a Parmě si Basaglia uvědomil, že experiment na modelu terapeutických komunit nestačí: je nutné prosazovat politický projekt, který by se neomezoval na humanizaci prostředí v psychiatrické léčebně a jednoduchou změnu procesu. jejího vnitřního fungování, ale zpochybnilo by samotnou existenci této totální instituce [9] . Nemocnice v Terstu měla být uzavřena [9] . Měla být také vytvořena síť ambulantních služeb, která by zabránila záplavě nových hospitalizací a zajistila lidem propuštěným z psychiatrické léčebny přístup k psychiatrické péči podle jejich potřeby [9] .
V letech 1971 až 1974 bylo úsilí Franca Basaglia a jeho skupiny zaměřeno na změnu principů a pravidel, kterými je instituce řízena, zpochybnění vhodnosti hierarchie, změnu vztahu mezi personálem a pacienty, navázání nových vztahů, vytvoření prostor s nové příležitosti., jakož i vrátit svobodu a práva hospitalizovaným pacientům [7] . Jak se nemocnice měnila, dohled ustoupil péči, ústavní odmítnutí plné odpovědnosti za pacienta a jeho stav a pohrdání jednotlivcem, spojené s představou nemoci jako nebezpečí, vystřídal postoj, kdy osobnímu osudu každého se začala připisovat hodnota a význam [7] .
Byla zakázána šoková terapie a všechny formy fyzického omezování , byly odstraněny sítě a zábrany na odděleních, byly otevřeny brány a dveře, místo nedobrovolných hospitalizací zůstaly dobrovolné, byly zrušeny doživotní hospitalizace, a tak byla pacientům navrácena občanská a politická práva [7] .
Práce probíhaly ve dvou směrech: jednak akce směřovaly k obnovení práv pacienta, který byl dlouhou dobu v nemocnici , jako osoby a jako osoby; na druhé straně přerušit spirálu chronického vývoje onemocnění, která vedla k novým hospitalizacím prostřednictvím co nejrychlejších dehospitalizací, a také ke krizové intervenci, aby nedošlo k odloučení člověka od jeho rodiny, práce a sociálního prostředí [7] ] .
Pro ty, kteří byli propuštěni z nemocnice, ale stále nebyli schopni najít ve městě bydlení samostatně nebo stále potřebovali péči či pouze bydlení před návratem do svého sociálního prostředí, byla vytvořena nová administrativní role – „návštěvník“ [7]. („host“, italský ospite [2] :242 ). Někteří z „návštěvníků“ pracovali ve městě, ale vrátili se do nemocnice na noc, jiní byli staří nebo potřebovali péči. Pro všechny „návštěvníky“ byla nemocnice skutečným domovem, mohli pracovat a jíst mimo ni, ale vždy přicházeli přespat [2] :242 .
Prioritou byla změna a zkvalitnění obytných prostor pacientů (domácím vybavením, interiéry vytvořené dle individuálního vkusu atd.) a společných prostor (obývací pokoje, bar, kluby); oddělené místnosti, kosmetika a individuace odrážely dobové trendy [7] . Každodenní předměty jako zrcadla, řezné nástroje, tkaničky a hřebeny se opět staly samozřejmostí a nemocniční šaty byly nahrazeny běžnými [7] .
Byla obnovena pracovní evidence návštěvníků, aby mohli pobírat pracovní důchody, byly podniknuty kroky k zajištění sociálních a invalidních důchodů a bylo rozšířeno a zkvalitněno přidělování finančních prostředků pacientům propuštěným z psychiatrické léčebny s cílem „předcházet novým hospitalizacím nebo nepříznivému vývoji“. nemoci“ (Rezoluce zemské správy 1972 let ) [7] .
Chodící pacienti ve městě byli podporováni, zatímco mezi místním obyvatelstvem vznikaly časté diskuse kritizující myšlenku „otevřené“ nemocnice [7] . Za účelem podpory a prevence nových hospitalizací byly obnoveny vztahy s rodinami pacientů a byly organizovány domácí návštěvy u propuštěných z psychiatrické léčebny [7] .
Pro pacienty, kteří byli v léčebně delší dobu a byli z ní propuštěni, byly organizovány první trvalé pobytové skupiny (v bývalých kancelářích ředitele, vrchního ředitele, vedoucího lékaře psychiatrické léčebny i ve městě) [ 7] . Staral se o ně personál a sestry, které byly v důsledku toho také „osvobozeny“ z nemocničních oddělení [7] .
Začaly pravidelné schůzky pacientů, každodenní schůzky nemocničního personálu a valné hromady celé skupiny s Franco Basaglia [7] . Basagliaův tým navázal spolupráci s malíři, sochaři, hudebníky, výtvarníky, filmaři [2] :243 . S cílem prolomit bariéru odcizení a vzbudit touhu široké veřejnosti navštívit nemocnici se na jejím území pořádaly večírky, koncerty a vystoupení známých osobností kultury [7] , filmové projekce, divadelní představení, umělecké výstavy. . Mnozí spolupracovali s obyvateli nemocnice. Na stěnách se objevila graffiti hesla jako „Psychiatrie je stroj na mírumilovné zločiny!“, ironické kresby s lákavými nebo inkriminujícími nápisy (například „Pojďte si s námi dát elektrický šok, jak odkázal Pinochet“) [2] : 243 .
Bývalí pacienti nemocnice spolu s herci vytvořili loutkový divadelní soubor, který na náměstích a ulicích města uváděl představení vyprávějící o historii nemocnice a procesu její reformy [2] :243 .
Basagliaův tým kritizoval ergoterapii – praxi, která člověka odosobňuje – a přechod k využívání práce stálých pracovníků byl završen v prosinci 1972 vytvořením pracovního družstva s asi 60 pracovními místy [7] . Pacienti, kteří byli nyní členy družstevního spolku, pokračovali v úklidu oddělení, práci v kuchyni, v prádelně, v dopravních službách na základě trvalé kolektivní smlouvy a již ne kvůli terapii, ve které „ byli zaneprázdněni“ jako hospitalizovaní pacienti bez jakýchkoli práv [7] . Jako krok k ukončení využívání trpělivé práce ve formě „ergoterapie“ se pracovní družstvo, první dělnické sdružení, které zpočátku zahrnovalo hospitalizované pacienty v psychiatrické léčebně, později spotřebitele psychiatrických služeb a mnoho dalších, konečně dočkalo právní úpravy. uznání v roce 1973 . Ve stejném roce byl Terst uznán jako nejlepší region v Itálii podle výsledků monitorování psychiatrických služeb v Evropě Světovou zdravotnickou organizací [9] .
Obecně byl proces transformace ústavu složitý a obtížný a probíhal v prostředí plném četných potíží [7] . V rámci nemocnice se objevily problémy, zejména s odbory a sestrami, které se na pracovišti necítily dostatečně chráněny a pociťovaly vážné potíže s opuštěním tradiční role „strážců“, která byla nezbytná pro získání a prokázání odborných kvalit [7] . Mimo nemocnici docházelo ke konfliktům s organizacemi na ochranu pacientů a se státním zastupitelstvím v souvislosti s propouštěním pacientů z nemocnice, úpravou nedobrovolných hospitalizací a zrušením doživotních trestů v nemocnici [7] . Konflikty vznikaly i s místním obyvatelstvem, které bylo poprvé nuceno ke kontaktu s utrpením, neštěstím, odlišnostmi a odchylkami, dříve skrytými díky a v rámci psychiatrické léčebny [7] . Ale v Terstu spolu s konfrontací začal proces, který již nebylo možné ignorovat ani přerušit [7] .
Od roku 1975 do roku 1980 , kdy nemocnice pokračovala v práci na zavádění změn a propouštění pacientů, začala personál ukazovat nutnost opustit zdi ústavu a poskytovat sociální podporu pacientům, kteří strávili dlouhou dobu v nemocnici. nemocnice, podporovat je v každodenních starostech, usnadňovat jejich návrat do města, rodiny, sociální struktury a institucí, zmírňovat jejich utrpení spojené s nemocí ve společnosti, kde se formuje a projevuje [7] .
Od roku 1975 do roku 1977 zaměstnanci zřídili v provincii Terst sedm „pozorovacích stanovišť“ – center psychiatrické péče. Byly umístěny v různých částech města a byly navrženy pro oblast pokrytí asi 40 000 lidmi. Jako jakási hlídka ve společnosti, vytvořená pro potřeby pacientů propuštěných z léčebny, byly ústavy, které byly alternativou nemocnice v „nesení zátěže“ a poskytování péče všem lidem s duševními problémy [7] . Pro akutní pacienty bylo vytvořeno speciální oddělení, které s nemocnicí administrativně nesouviselo [2] :242 .
V roce 1975 se konaly volby do místních samospráv, ve kterých byl středolevý blok poražen. V roce 1976 se politická situace zřetelně zhoršila a pokus o likvidaci psychiatrické léčebny byl stále více kritizován. Zhoršení bylo způsobeno administrativní a politickou krizí, která vedla k odstranění junty Zanetti, která byla v menšině a byla nucena odstoupit. Na společné tiskové konferenci v lednu 1977 Zanetti a Basaglia oznámili, že psychiatrická léčebna bude uzavřena do konce roku 1977 [9] [10] :66 . I když v době tohoto oznámení bylo v nemocnici ještě 32 pacientů a 433 návštěvníků a oddělení akutních příjmů a hospitalizace stále fungovalo, práce na likvidaci nemocnice se zintenzivnily. Bylo tedy nutné podpořit proces, který již nebylo možné zvrátit [7] .
V únoru téhož roku byla na urgentním příjmu všeobecné nemocnice zřízena 24hodinová pohotovostní služba složená z jednoho lékaře a dvou sester [7] . Jejím cílem je snížit počet nedobrovolných hospitalizací, zlepšit krizové a urgentní intervence a odkazovat stále rostoucí počet lidí, kteří potřebují pomoc, přímo do center duševního zdraví a obejít tak psychiatrickou léčebnu [7] .
Ostatní městaHnutí deinstitucionalizace se rozvinulo také v Neapoli , Ferrara , Pordenone a dalších městech v Itálii, ale potýkalo se s mnoha problémy, které v té době nebylo schopno překonat. Již v roce 1978 podle některých zpráv 10 z 20 italských provincií rozvíjelo strategie terapeutické komunity v oblasti psychiatrické péče [2] :240 .
Pokles počtu hospitalizovaných pacientů v Itálii v průběhu několika let měl následující dynamiku [11] :
| 1968: 4633 | 1972: 3385 | 1976: 2684 |
| 1969: 4508 | 1973: 3037 | 1977: 2492 |
| 1970: 4054 | 1974: 2937 | 1978: 2176 |
| 1971: 3634 | 1975: 2834 | 1979:1710 [11] |
Od roku 1973 byla otázka reformy psychiatrie opakovaně projednávána v parlamentu, ale nikdy nepřekročila diskusi. Počátkem roku 1977 začala Radikální strana , široce známá svým bojem za lidská práva, sbírat podpisy pro celostátní referendum o zrušení určitých částí zákona o duševním zdraví z roku 1904. V červnu téhož roku bylo do parlamentu odevzdáno více než 700 000 podpisů (na referendum stačilo 500 000). Protože referendum, které by mohlo vést k riziku rostoucí nespokojenosti s vládnoucí stranou, bylo pro vládu krajně nevýhodné, začala vláda narychlo připravovat návrh nového zákona. Během roku 1977 většina stran předložila parlamentu své návrhy na reformu italského zdravotnictví [2] :248 .
Návrh nového zákona o psychiatrické péči (zákon 180) byl předložen v parlamentu v dubnu 1978 a schválen 13. května s minimální diskusí a bez kontroverzí; jeho přijetí podpořily všechny parlamentní strany [2] :248 . Přechod od zákona „O psychiatrické péči“ z roku 1904 – ve kterém byla osoba s duševním onemocněním definována prostřednictvím pojmů „nebezpečí pro sebe a ostatní“ a „veřejný skandál“ a umožnila vytvoření sociálního ústavu psychiatrického nemocnice za účelem eliminovat, lokalizovat toto nebezpečí - k reformnímu zákonu 180 z roku 1978, který potvrdil právo člověka trpícího duševním onemocněním na dobrovolnou pomoc ve společnosti, byl poznamenán nejen změnou legislativy, ale i změnou v teorii i praxi. A byl poznamenán odmítnutím ztotožňovat duševní chorobu se sociální nebezpečností, poskytnutím člověku s duševním onemocněním možnost zaujmout společenské postavení plnohodnotného občana a zákazem výstavby nových psychiatrických léčeben [7] .
Nejdůležitější ustanovení zákona 180 byla následující [8] :
Nedobrovolná hospitalizace je zakázána, pokud není porušen zákon [13] ; doba pobytu na psychiatrických odděleních v běžných multioborových nemocnicích nepřesahuje dva týdny, poté je psychiatrická léčba prováděna v komunitě [14] .
Zákon měl poradní charakter a trval pouze na postupném opouštění psychiatrických léčeben, nepředpokládal jejich současné zrušení, a postupný přechod na síť center psychiatrické péče. Proto v různých provinciích Itálie probíhala reforma různým způsobem a v různé době [2] :253 ; Míra implementace zákona se také v rámci země lišila, protože každý region měl svůj vlastní místní politický systém, který ovlivňoval místní politiku v oblasti zdraví a veřejného života. Výsledkem toho byla (a stále je) existence standardů různé kvality služeb poskytovaných pacientům v závislosti na tom, kde žijí [8] .
Proces implementace zákona byl komplikován nutností učinit kroky současně ve dvou směrech: na jedné straně k postupnému uzavírání psychiatrických léčeben a otevírání psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích a na straně druhé k vytvoření nových komunitních center duševního zdraví. Situace v některých regionech byla paradoxní: otevírání nových psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích nebylo provázeno vznikem nových služeb v komunitě z důvodu nedostatku politické vůle [8] . Podle British Medical Journal byla v důsledku implementace zákona Basaglia uzavřena většina psychiatrických léčeben, kde bylo drženo asi 60 000 lidí, ale zároveň nebyly přiděleny dostatečné finanční prostředky na jejich léčbu v místních komunitách. Podle autora článku v British Medical Journal byli pacienti často jednoduše vyhnáni na ulici, kde se přidali k řadám tuláků , nebo byli posíláni do rodin, které je nechtěly přijmout [15] . Mezitím se podle italského Ústředního statistického institutu od roku 1978 do roku 1983 počet lůžek v psychiatrických léčebnách snižoval v průměru o 4 140 jednotek ročně, což bylo v souladu s evropskými trendy. Údaje Italské národní výzkumné rady ukazují 58,9% snížení nedobrovolného přijetí mezi lety 1977 a 1979 a 32% nárůst dobrovolného přijetí [2] :254–255 .
Ve skutečnosti existuje velmi málo konkrétních údajů o osudu pacientů propuštěných z psychiatrických léčeben. Podle oficiálních statistik je zejména známo, že v provincii Veneto žilo 60 % z nich v rodině, 74 % pracovalo nebo pobíralo důchod, 54 % pobíralo regionální sociální zabezpečení, 84 % dostávalo psychotropní terapii, asi 1 % spáchalo sebevraždu [2] :255 . Zároveň článek publikovaný v Psychiatric Bulletin tvrdí, že výsledek reformy „byl předvídatelný: vládl chaos“ a že italská psychiatrická reforma vedla k nárůstu sebevražd a úmrtí hladem, ke vzniku nové třídy vagabundi: abandonati [16] .
Mezi lety 1979 a 1997 se počet lůžek v psychiatrických léčebnách snížil o 62,5 %, z 85 741 na 32 126 000 pacientů, v roce 1997 přes 137 000 [17] .
Statistiky kriminality osob s duševními poruchami nezaznamenaly nárůst: od roku 1976 do roku 1978 se počet pacientů v soudních psychiatrických léčebnách zvýšil pouze o 3,5 %, od roku 1980 do roku 1985 poklesl o 5,6 % s celkovým nárůstem vězňů o 32 % [2] :255 .
Uzavření psychiatrických léčeben vedlo k potřebě rehabilitovat, či jinak řečeno deinstitucionalizovat personál (anižší i střední personál a doktory s titulem MUDr.) v psychiatrických léčebnách, který se velmi zdráhal akceptovat změny spojené s práce v komunitních centrech duševního zdraví. Z těchto důvodů byla komunitní centra duševního zdraví dlouho zdržována, zejména v jižní Itálii , kvůli skutečnosti, že proces zavírání nemocnic byl pomalý [8] .
Zatímco na severu Itálie byl zákon přijímán poměrně aktivně, na jihu buď nebyl implementován, nebo psychiatrické služby obecně fungovaly v rozporu s ním. V letech 1978-1979 bylo podle statistik Národní rady pro výzkum v Itálii 564 územních center duševního zdraví, z nichž pouze 80 se nacházelo v jižních provinciích. Ta města, ve kterých se hnutí za deinstitucionalizaci rozvíjelo ještě před přijetím zákona, provedla reformu nejšetrněji a úspěšněji [2] :254 .
Přestože zákon směřoval mimo jiné k překonání stigmatizace osob s duševními poruchami a vytvoření tolerantnějšího přístupu společnosti k nim, a přestože v některých provinciích probíhaly rozsáhlé přípravné práce, předsudky vůči osobám s duševními poruchami přetrvávaly. Zejména ve všeobecných somatických nemocnicích, kde nyní mohli být hospitalizováni pacienti s duševními poruchami, je laboratorní personál odmítal analyzovat a uchovávat jejich krev společně s krví běžných pacientů [2] :253 .
Od schválení zákona 180 v roce 1978 je italská legislativa v oblasti duševního zdraví předmětem intenzivních diskusí, ve kterých jsou hodnoceny její pozitivní stránky a kritizovány její negativní, stejně jako jsou diskutovány sociálně-politické aspekty [13] . Mezinárodní diskuse však nikdy nevznesla otázku, co bylo učiněno podle zákona 180, aby se zmírnila bída duševně nemocných lidí, kteří páchají zločiny [13] . Italská zkušenost ukazuje, jak lze obejít obtížné otázky, když nelze navrhnout vhodná řešení [13] . Italské právo rozděluje psychiatrickou péči na dva typy: jako kredit důvěry dává zákonodárným osobám trpícím duševními poruchami právo odmítnout léčbu a znemožňuje všechny další hospitalizace takto duševně nemocných pacientů; zároveň umožňuje umísťování duševně nemocných, kteří porušují zákon, do specializovaných ústavů s trestem odnětí svobody s neurčitou dobou, v důsledku čehož jsou zbaveni všech občanských práv [13] .
Úplná eliminace systému veřejných psychiatrických léčeben v Itálii se datuje rokem 1998, kdy byla dokončena implementace zákona o psychiatrické reformě [1] .
TerstV listopadu 1979 převzal vedení bohoslužeb v Terstu Franco Rotelli [7] , nástupce Basaglia [18] :17 . V březnu 1980 začala trvale fungovat centra psychiatrické péče (MPC) – 24 hodin denně, 7 dní v týdnu [7] . Každé centrum mělo 8 lůžek, což umožňovalo nepřetržitý příjem a obsluhu pacientů, kteří zde byli a navštěvovali obyvatele příslušných oblastí [7] . Centra fungovala v kontaktu s diagnostickým a terapeutickým psychiatrickým oddělením zřízeným podle zákona 180 ve všeobecné nemocnici [7] . Poprvé se objevil v Terstu ve formě nemocniční poradny a také lékařské pohotovosti, kde bylo 8 lůžek pro krátkodobé nebo přenocování [7] .
V dubnu 1980 bylo usnesením místní správy úředně uznáno a povoleno ukončení činnosti psychiatrické léčebny a současně byla zahájena organizace nových veřejných služeb (centra psychiatrické péče), diagnostické a léčebné psychiatrické léčebny. oddělení ve všeobecné nemocnici a v bývalé psychiatrické léčebně - služby pro dlouhodobý pobyt starších pacientů [7] . V té době bylo v bývalé psychiatrické léčebně méně než 400 návštěvníků, kde pokračovala jejich rehabilitace a propouštění [7] .
Skupina lékařů, psychologů, sociálních pracovníků a sester sídlící v centrech duševního zdraví ve spolupráci s dalšími komunitními službami prováděla intenzivní ambulantní a domácí péči o osoby s duševními problémy a jejich rodiny [7] . Každé centrum duševního zdraví mělo jídelnu pro hospitalizované a jednodenní pacienty, službu sociální podpory, lékárnu, místo pro setkávání a komunikaci, ale i pro rehabilitaci a integraci do společnosti [7] .
Během dne byla centra duševního zdraví otevřena od 8:00 do 20:00 a mohl tam vstoupit kdokoli, aniž by dodržoval jakékoli byrokratické postupy nebo požadavky [7] . V noci centra zajišťovala recepci pro noční návštěvníky a obsluhovaly je dvě sestry [7] .
Osoby vyžadující psychiatrickou péči v noci byly odeslány do psychiatrické služby ve všeobecné nemocnici [7] . Následující den byly jejich lékařské záznamy zaslány v případě potřeby do jejich místního centra duševního zdraví [7] .
Od roku 1980 do současnosti byly cíle práce skupiny v Terstu: dosáhnout většího a lepšího souladu s potřebami místního obyvatelstva na lékařskou péči; posílit vazby se všemi stávajícími službami v regionu, veřejnými i soukromými; zlepšit nabízené služby a projekty; zvýšit počet kontaktů s místními institucemi a vytvořit sítě služeb s nimi spojených [7] .
Za asistence kulturních činitelů, učitelů humanitních oborů a specialistů vznikla také oddělení pro rehabilitaci, výcvik a ukázky práce [7] . S tím, jak byla ve městě vytvořena nová sociální družstevní sdružení pro osoby, které se zabývají duševním zdravím a mládež, se také stále více zaměřovalo na pracovní školení a zaměstnanost [7] .
Rehabilitace a propuštění návštěvníků z bývalé Psychiatrické léčebny sv. Jana nadále využívaly samostatné a sdílené ubytování a později byl původní areál přestavěn a vrácen městu k jinému využití [7] .
V Terstu vedl proces deinstitucionalizace k plnému obnovení práv člověka s duševním onemocněním, dal mu příležitost zaujmout společenské postavení plnohodnotného občana a otevřel další příležitosti pro něj, pro ty, kdo s ním pracují, a v konečném důsledku i pro celou společnost [7] .
To vedlo k posunu veřejného zdraví od dozoru a izolace – tedy od instituce psychiatrické léčebny – k podpoře, která pomáhá nést břemeno utrpení a nemocí a obnovuje zdraví ve společnosti [7] .
Praktiky násilí a nátlaku vlastní psychiatrické léčebně byly nahrazeny praktikami založenými na souhlasu, sdílení odpovědnosti a soužití, což jsou všechny prvky, které tvoří základ péče o duševní zdraví. Lhostejnost, lhostejnost a nedostatek mezilidských vztahů byly nahrazeny intimitou a participací [7] .
Předmětem práce zainteresovaných v oblasti duševního zdraví již není nemoc, ale člověk, který ve svém sociálním prostředí prožívá a vyjadřuje traumatickou situaci [7] . Společenská nebezpečnost již není automaticky spojována s nemocí; místo toho jsou sociální prostředí a nedostatečná odezva ze strany služeb považovány za ohrožení duševní pohody [7] . Chronizace již není neodmyslitelným znakem duševně nemocného pacienta, ale je historickým artefaktem spojeným s nepřijatelnými servisními praktikami a zavedenými postupy pro umístění člověka do psychiatrické léčebny [7] .
V psychiatrické praxi je stále více připisována hodnota individuálním rozdílům, rozvoji sociálních vazeb a kontaktů a programům sociálních družstevních sdružení [7] . Dnes ministerstvo duševního zdraví (DPP) zahrnuje síť následujících služeb [7] :
Služba duševního zdraví zahrnuje 29 bytových struktur [7] . Ubytují asi 140 návštěvníků [7] . Jde o pacienty, kteří byli v minulosti dlouhodobě hospitalizováni, a o klienty center duševního zdraví, kteří potřebují podporu při svých každodenních činnostech nebo individuální léčebně-rehabilitační kurz [7] .
Oddělení řemesel, učení, samostatného života a práce v denním centru jsou integrovanou strukturou pro kulturní aktivity, socializaci, vzdělávání, učení a rozvoj nezávislých dovedností [7] . Účastí na zde konaných aktivitách v malých skupinách lidé získávají dovednosti, pracovní dovednosti, komunikační dovednosti a částečně obnovují zdraví a schopnost budovat vztahy s ostatními [7] .
V úzkém kontaktu s katedrou pracují 4 sociální družstevní spolky v různých oblastech činnosti [7] . Mají více než 200 pracujících členů, z nichž více než 50 % je ohroženo nebo jsou klienty center duševního zdraví, kteří procházejí odborným školením [7] . Nezbytnou součástí rozvoje dovedností k soběstačnosti je odborná příprava a zaměstnání [7] .
Od počátku 80. let 20. století funguje služba, jejíž součástí jsou zaměstnanci centra duševního zdraví, ve zdejší věznici [7] . Jeho účelem je zajistit kontinuitu terapeutického procesu pro pacienty, kteří to potřebují, reagovat na nové žaloby podané vězněnými občany, zpochybnit a zrušit doporučení do psychiatrických léčeben, kde se provádějí forenzní psychiatrická vyšetření , a podporovat vznik alternativních opatření k vězení [7] .
S Klinikou psychiatrické péče spolupracují tři asociace - asociace dobrovolníků , příbuzných a vzájemné pomoci, provádějící speciální činnost v oblasti boje proti rozvoji sociálního vyloučení a za účelem utvrzení osob trpících duševními poruchami v občanských právech [7] .
Basaglia reforma vedla k těmto konkrétním výsledkům:
Itálie dosud představila jediný příklad národní politiky a jediný příklad zvláštního zákona o duševním zdraví, ve kterém byla komunitní psychiatrie přijata jako základ péče o duševní zdraví [23] :94 .
Giovanna Russo a Francesco Careli poukazují na to, že v roce 1978 Basagliaova reforma pravděpodobně nemohla být plně implementována, protože společnost nebyla připravena na tak inovativní a avantgardní pojetí psychiatrie [24] . O třicet let později se ukázalo, že tato reforma odráží koncepci moderního zdravotnictví a moderní sociální péče o pacienty s duševním onemocněním [24] . Italský příklad připravil cestu pro deinstitucionalizaci duševně nemocných a poskytl modelové modely pro inovativní a efektivní služby [24] . Práce v Itálii však zůstávají nedokončené [24] . Kvůli organizačním a politickým překážkám nebyla všude zavedena komplexní komunitní psychiatrická služba první pomoci [24] .
Zpráva připravená na základě výsledků Evropské konference Světové zdravotnické organizace (leden 2005 ) uvádí, že po přijetí zákona 180 mají pacienti více příležitostí k přímé účasti ve společnosti [25] .
Keith Tudor rozlišuje dva samostatné procesy v italské psychiatrické reformě – deinstitucionalizaci a dehospitalizaci , přičemž poznamenává, že deinstitucionalizace předcházela procesu dehospitalizace [6] :100 . Tudor zdůrazňuje, že proces od deinstitucionalizace k dehospitalizaci nesouvisel s jednáním administrativy nebo úředníků [6] :101 , jak dosvědčuje doktorka Giovanna Del Giudice z oddělení psychiatrické péče v Terstu:
Správa a řízení v Terstu vždy sledovaly skutečné změny a uzavření nemocnice nebylo způsobeno jednáním úředníků, ale společným úsilím pacientů, psychiatrů, sester a sester a veřejnosti. Všichni společně pracovali na dosažení emancipace a reprodukce těchto změn ve společnosti s využitím více či méně příležitostí, pokud jim to pracovní smlouva umožňovala . To byl právě rozdíl mezi deinstitucionalizací Reaganovy hospodářské politiky a praktikami a projekty deinstitucionalizace zaměřenými na liberalizaci lidských zdrojů, pracovní síly, jednotlivce a nezávislosti [6] :101 .