| Havárie vrtulníku Chinook ve Skotsku | |
|---|---|
| Památník obětem katastrofy | |
| Obecná informace | |
| datum | 2. června 1994 |
| Čas | kolem 18:00 GWT |
| Charakter | CFIT (narazil do hory) |
| Způsobit | Není instalován |
| Místo | Mull of Kintyre ( Skotsko ) |
| Souřadnice | 55°18′48″ s. sh. 5°47′37″ západní délky e. |
| mrtvý | 29 (všechny) |
| Letadlo | |
| Boeing Chinook HC.2 britských ozbrojených sil, podobný tomu havarovanému | |
| Modelka | Boeing Chinook HC.2 |
| Afiliace | Královské letectvo Velké Británie |
| Místo odjezdu | Aldergrove , Belfast ( Severní Irsko ) |
| Destinace | Inverness ( Skotsko ) |
| Číslo desky | 576 ZD |
| Datum vydání | dubna 1984 |
| Cestující | 25 |
| Osádka | čtyři |
| Přeživší | 0 |
Havárie vrtulníku Chinook (1994) je letecká nehoda , ke které došlo ve čtvrtek 2. června 1994 přibližně v 18:00 GWT . Vrtulník Královského letectva Velké Británie Boeing Chinook HC.2 (výrobní číslo ZD576, volací znak F4J40 ) létal na lince Belfast - Inverness a na palubě byli 4 členové posádky a 25 cestujících; většina z nich byli příslušníci zpravodajské služby MI5 – přední severoirští specialisté na veřejnou bezpečnost a shromažďování zpravodajských informací. Nedaleko Inverness však vrtulník upadl do husté mlhy a při pohybu přes ni narazil do hory na mysu Mull of Kintyre ( Skotsko ) a zcela se zhroutil. Všech 29 lidí na palubě bylo zabito [1] . Tato katastrofa byla největší katastrofou zahrnující přepravu Královského letectva Velké Británie, ke které došlo v době míru [2] .
V roce 1995 vyšetřovací komise konstatovala, že není možné určit přesnou příčinu katastrofy. Ačkoli dva vysocí úředníci obvinili z incidentu piloty, kteří letěli s vrtulníkem v příliš nízké výšce a pohybovali se v mlze příliš rychle, proti tomuto rozhodnutí se postavili příbuzní a přátelé obětí a při další kontrole britských Chinooků seriózní technická byly odhaleny závady, které předtím nebyly pozorovány odborníky. V roce 2001 doporučila parlamentní vyšetřovací komise, aby byla posádka zproštěna odpovědnosti, protože pochybnosti o jejich vině nelze zcela odstranit. V roce 2011 byla odstraněna odpovědnost za mrtvé členy posádky.
Vrtulník Boeing CH-47C Chinook se sériovým číslem B-868 (modifikace Chinooku HC.1 pro britské letectvo) byl vyroben v USA ve městě Ridley Park ( Pennsylvania ) v hlavním závodě Boeingu [3] . Do služby u Royal Air Force vstoupil 22. prosince 1984 a obdržel sériové číslo ZD576 Dne 21. dubna 1994 byl předán 7. peruti RAF jako vrtulník Chinook HC.2 [4] .
Podle technických specialistů bylo při provozu vrtulníku zjištěno mnoho poruch:
31. května opustily leteckou základnu Aldergrove dva Chinooky HC.1 a jejich místo zaujal vrtulník HC.2 sériového čísla ZD576 [7] .
2. června 1994 měl vrtulník Chinook HC.2 na palubě ZD576 letět ze severoirského Belfastu do skotského Inverness. Posádku tvořili čtyři lidé, vrtulník řídili dva piloti britských speciálních sil [8] [9] :
Na palubě bylo 25 cestujících - šest agentů zpravodajské služby MI5 [12] (ve zprávě Dolní sněmovny z roku 2011 byli uvedeni jako zaměstnanci ministerstva Severního Irska ) [10] , deset vysoce postavených příslušníků Royal Ulster Constabulary a devět zpravodajských důstojníků britské armády [12] . Všichni tito muži byli ostřílení odborníci v otázkách národní bezpečnosti: po příjezdu do Inverness museli jít do Fort George (poblíž Inverness), aby se zúčastnili konference o národní bezpečnosti [2] . Seznam cestujících byl piloty po seznámení s informacemi o cestujících utajován a okamžitě zničen, ale později se informace o posádce a cestujících dostaly na veřejnost - na žádost příbuzných adresy bydliště a fotografie ti, kteří byli ten den na palubě vrtulníku, nebyli zveřejněni [8] . Na palubě vrtulníku byly následující osoby [9] [13] :
Intelligence Corps Britská armáda [11]června 1994 během dne vzlétl vrtulník k přepravě vojáků, protože britské bezpečnostní služby považovaly pozemní pohyb britských jednotek v určitých oblastech Severního Irska za nebezpečný: v té době ozbrojené útoky prozatímního křídla irských vojsk Republikánská armáda na britské armádě obnovena. Na závěr tohoto výpadu se Chinook vrátil na Aldergrove Air Force Base v 15:20. V 17:42 vrtulník vzlétl a zamířil směrem k Inverness. Podle zpráv o počasí mělo být počasí jasné a bez mráčku, kromě oblasti Mull of Kintyre , kde se očekávala silná mlha. V 17:55 posádka kontaktovala britského velitele sil ve Skotsku [16] .
Kolem 18:00 se vrtulník Chinook ZD576, který narazil do husté mlhy na Mull of Kintyre, zřítil do hory. Původně se předpokládalo, že ke srážce došlo ve výšce 250 metrů nad mořem a 500 metrů východně od majáku na ostrově. Později se však zjistilo, že vrtulník letěl ještě 187 metrů na sever a vystoupal 27 metrů, než narazil do hory; všichni na palubě s největší pravděpodobností okamžitě zemřeli v důsledku exploze a následného požáru. Kvůli husté mlze a viditelnosti jen na pár metrů nemohl nikdo, kdo slyšel hluk vrtulníku, vidět jeho pád [17] .
Velitel RAF Sir William Wratten ( anglicky William Wratten ) nazval katastrofu největší mírovou katastrofou zahrnující RAF, která se kdy stala [2] ; jeden z novinářů poznamenal, že tato katastrofa byla ranou pro vládu Johna Majora ( Eng. John Major ) a dočasně ochromila činnost britské armády v boji proti irským rebelům [18] . Royal Ulster Constabulary nikdy předtím neutrpěla takové ztráty: až do roku 1994 zemřelo rukou členů IRA pouze pět jejích vysokých důstojníků [15] .
Smrt elitního britského zpravodajského důstojníka a nepřítomnost svědků v mlhavém počasí podnítila zvěsti o konspiračních teoriích a obvinění britské armády ze zakrývání pravdivých informací. Podle jedné verze nadzvukový letoun amerického letectva údajně vytvořil zónu turbulence , kam zasáhl vrtulník Chinook; podle jiné verze byl vrtulník záměrně vyslán do kopce kvůli tomu, že britské úřady zahájily jednání o mírovém urovnání konfliktu v Severním Irsku [19] [20] [21] .
V roce 1995 dospěla vyšetřovací komise Royal Air Force k příčinám katastrofy k závěru, že nemohla pojmenovat přesnou příčinu katastrofy kvůli nedostatku přesvědčivých důkazů. Zpočátku se uvažovalo o verzi útoku, totiž že vrtulník sestřelili ozbrojenci Irské republikánské armády z MANPADS Strela-2 , ale to bylo rychle vyloučeno, protože nebyly nalezeny žádné trosky, které by byly ve značné vzdálenosti od místo havárie. Dva vysocí úředníci z RAF při studiu důkazů dospěli k závěru, že pachateli tragédie byli piloti, kteří projevili hrubou nedbalost: letěli v husté mlze příliš rychle a v příliš malé výšce [22] . Vyšetřování a jeho výsledky byly mnohými kritizovány, protože nebylo jasné, co katastrofu způsobilo: chyby posádky nebo technická porucha. V roce 2011 zpráva britského parlamentu zjistila, že vyšetřovatelé nenašli žádné nesporné důkazy o nedbalosti pilotů [23] .
Po prvním skandálním vyšetřování byly provedeny další kontroly. Výsledky vyšetřování havárie v roce 1996, zpráva Výboru pro obranu Dolní sněmovny v roce a zpráva pro veřejné záležitosti Dolní sněmovny přinejmenším ponechaly otázku chyby pilotů otevřenou. Rodiny pilotů a předních politiků (včetně bývalého premiéra Johna Majora a bývalého ministra obrany Malcolma Rifkinda ( anglicky Malcolm Rifkind )) požadovaly opětovné prošetření [2] [24] , které začalo v roce 2001 z iniciativy hl . Chamber Lords a trvala od září do listopadu. 31. ledna 2002 byly zveřejněny výsledky vyšetřování: piloti byli bezdůvodně obviněni z hrubé nedbalosti [25] .
V prosinci 2007 ministr obrany Des Broune souhlasil s vypracováním nové zprávy o havárii [26] [27] . Dne 8. prosince 2008 ministr obrany John Hutton prohlásil , že ve zprávě nebyly předloženy žádné nové důkazy a že verdikt nad piloty platí [28] . Dne 4. ledna 2010 bylo vyšetřování znovu zahájeno poté, co byl zveřejněn interní dokument ministerstva obrany Spojeného království , který byl zveřejněn 9 měsíců před katastrofou. Papír uvedl, že software motoru byl „určitě nebezpečný“, protože mohl způsobit selhání obou motorů [29] [30] . V roce 2011 byla zveřejněna zpráva, která hovořila o nepodložené kritice vyšetřovací komise, která posádku obvinila, že nevěnuje dostatečnou pozornost technickým vlastnostem vrtulníku [31] .
Dne 13. července 2011 ministr obrany Liam Fox ( ing. Liam Fox ) nastínil poslancům Dolní sněmovny závěry nezávislého vyšetřování provedeného v roce 1994, podle kterého byla od pilotů stažena všechna obvinění z hrubé nedbalosti [ 1] . Vláda vzala na vědomí potvrzení lorda Philipa ( anglicky Alexander Philip ), že prohlášení náčelníka letadel publikované v roce 1993 bylo schváleno britským letectvem. Podle tohoto prohlášení nebyly navigační a komunikační systémy vrtulníků typu Chinook HC.2 oprávněny používat letecká posádka, takže takové vrtulníky nebyly oprávněny létat. Toto tvrzení však bylo pilotům skryto, a proto britské letectvo dospělo k mylnému závěru, že vrtulníky splňují všechny bezpečnostní požadavky. V prosinci 2012 ministr ozbrojených sil Andrew Robathan [ potvrdil, že nepravdivé prohlášení není přestupkem, přestože přímo vedlo ke smrti vojenského personálu [32] .
Specialista na bezpečnost letectví Andrew Brookes ( ang. Andrew Brookes ) napsal, že skutečnou příčinu havárie se nepodařilo zjistit, ale zároveň jako jeden z faktorů, které vedly ke katastrofě, poznamenal únavu pilota. Před odletem do Inverness plnili piloti Tapper a Cook své oficiální povinnosti: sloužili 9 hodin a 15 minut bez odpočinku, včetně létání 6 hodin. Pokud by se piloti dostali do Fort George, potřebovali by k návratu na základnu Aldergrove zvláštní povolení od svého vyššího důstojníka [33] . V roce 2000 ve Sněmovně lordů baronka Elizabeth Symons ( angl. Baroness Elizabeth Symons ) prohlásila, že piloti se museli za špatného počasí buď dostat pryč z Mull, nebo jít výš [34] :
Neexistuje žádný důkaz o jakékoli významné změně kurzu nebo o případném rozhodnutí posádky tak učinit. V době, kdy posádka odemkla počítač na Mullu, už piloti věděli, jak blízko Mullu jsou, a vzhledem ke zhoršujícímu se počasí a přísným požadavkům na viditelnost podle pravidel letu za viditelnosti , měli nyní zvolit jinou trasu. Protože to neudělali, mohli se podle pravidel buď okamžitě dostat pryč od Mull, nebo zpomalit a vyšplhat do bezpečné výšky .
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Neexistuje žádný důkaz o nějaké významné změně kurzu a žádné rozhodnutí, pokud nějaké bylo, které posádka učinila. Když posádka uvolnila počítač z fixace na Mullu, piloti věděli, jak blízko Mullu jsou, a vzhledem ke zhoršujícímu se počasí a přísným požadavkům na viditelnost podle pravidel letu za viditelnosti už měli v té době zvolit alternativní kurz. Protože to neudělali, mohli a podle pravidel se měli buď okamžitě od Mull odvrátit, nebo zpomalit a vyšplhat do bezpečné výšky.V roce 2002 na slyšení ve Sněmovně lordů lord Glenarthur , který pilotoval vojenské a civilní vrtulníky ve Spojeném království a nalétal více než 4 tisíce hodin, podpořil oficiální závěry vyšetřování s tím, že nemůže najít jiný důvod než chyba posádky [35] :
Když mluvíme o vojenském letectví, je důležité si připomenout, že mluvíme o disciplinované službě, kde je v každém případě nutné přísně dodržovat zákony, pokud není vážný provozní důvod k tomu jinak. V žádném případě nemohu já, ani mnozí z těch, s nimiž jsem mluvil, pochopit žádný důvod, proč obrovský vrtulník – ať už s cestujícími nebo bez nich – ve vysoké rychlosti a v malé výšce, za špatného počasí ignoroval všechna fakta a vystoupil do mraky, pohybující se od moře směrem k zemi a pod minimální bezpečnou výškou. Upřímně řečeno, je to neuvěřitelné: chybí pozornost konceptu letectví jako takového, který je (nebo by měl být) v myslích vojenských i civilních pilotů během jejich letecké kariéry stejný a pro lidi, kteří vůbec neznají létání.
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Když mluvíme o vojenských letadlech, je důležité vždy pamatovat na to, že se zabýváme disciplinovanými službami, kde jsou pravidla absolutní a je třeba je dodržovat, pokud neexistuje velmi dobrý provozní důvod pro to, abychom to udělali jinak. Ani já, ani mnozí jiní, s nimiž jsem mluvil, si ani v nejmenším nedokážu představit žádný důvod, proč letět velkou helikoptérou, s cestujícími nebo bez nich, rychlostí a nízkou úrovní do pochybných vizuálních meteorologických podmínek, které je pravděpodobně porušují. a vstup do mraku při přibližování se k zemi z moře, pod minimální bezpečnou výškou. Je to, upřímně řečeno, neuvěřitelné; projevuje nedostatek pozornosti konceptu leteckého umění, který je nebo by měl být vrytý do myslí všech vojenských a civilních pilotů po celou dobu jejich letecké kariéry a který může být pro lidi, kteří nejsou tak obeznámeni s létáním, obtížné ho plně pochopit.Spisovatel Steuart Campbell [ ve své knize naznačil, že piloti udělali dvě chyby: nepodařilo se jim získat bezpečnou výšku před vstupem do mlhy a omylem si spletli varovnou stanici pro mlhu s majákem, což vedlo k tragédii [36] . Vyšetřovací výbor zjistil, že posádka mohla být rozptýlena při pokusu vyhnout se Mullovi a neprovedla včas správnou proceduru nouzového stoupání při vstupu do mlhy [37] . Pravidla vizuálního letu Royal Air Force stanoví, že viditelnost pro posádku musí být alespoň 5500 metrů při rychlostech nad 260 km/h nebo alespoň 1 kilometr pod touto rychlostí [38] , a pokud tyto podmínky nejsou splněny, posádka musí okamžitě provést nouzový výstup [39] . Z 10 dotazovaných svědků 9 uvedlo, že viditelnost na zemi v mlze se v době havárie pohybovala od 10 do 100 metrů a viditelnost za letu byla přibližně stejná. 10. svědek, rybář, uvedl, že viditelnost byla 1600 metrů, ale poté své svědectví odvolal [40] .
Pokud budou svědectví svědků přijata jako pravdivá, pak bylo po pilotech požadováno použití pravidel letu podle přístrojů RAF [41] , a to zpomalit rychlost vrtulníku a co nejrychleji vystoupat do bezpečné výšky [42] . Bezpečná nadmořská výška v Mull of Kintyre byla 730 metrů nad mořem, s nejvyšším bodem ostrova ve výšce 300 metrů [43] . K nehodě došlo v nadmořské výšce 250 metrů, což bylo 490 metrů pod bezpečnou úrovní [17] . Crash Investigation Committee doporučil vyvinout formální postupy pro přechod z pravidel letu za viditelnosti k pravidlům letu podle přístrojů a britské letectví zařadilo takové akce do povinného kurzu pilotního výcviku [44] .
Zpráva z roku 2011 uváděla, že nelze vyloučit možnost hrubé nedbalosti, ale o tomto scénáři se příliš pochybovalo, navíc piloti měli vysoké zkušenosti a bezvadnou pověst [45] .
Další příčinou katastrofy je nesprávná činnost softwaru, který byl zodpovědný za ovládání motoru. Redaktor Computer Weekly Carl Schneider v roce 2002 uvedl , že pokud by byla tato verze prokázána, musel by být odpovědný i výrobce softwaru pro vrtulníky [46] :
Zda software skutečně způsobil některý z těchto pádů, se nikdy nedozvíme. Je tomu tak proto, že pokud software selže nebo obsahuje chyby v kódu nebo návrhu… pouze výrobce může tomuto systému porozumět natolik, aby identifikoval nedostatky […] Toto je krok vpřed pro uživatele zranitelného vybavení – piloty […], kteří nemohou prokázat jeho nevina. Proto je smrt Chinooku ZD576 mnohem víc než pád vrtulníku. Přijměte rozsudek nad piloty – přijměte skutečnost, že je snazší vinit viníky, pokud není možné zjistit příčinu katastrofy .
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Je pravděpodobné, že pokud software způsobil některou z těchto nehod, nikdy bychom to nevěděli. Je to proto, že když software selže nebo obsahuje chyby v kódování nebo návrhu... pouze výrobce bude svému systému rozumět dostatečně dobře, aby identifikoval jakékoli nedostatky... Vykročte kupředu zranitelní operátoři zařízení: piloti... kteří nemohou prokázat svou nevinu. To je důvod, proč je ztráta Chinooku ZD576 mnohem víc než pád vrtulníku. Přijmout verdikt nad piloty znamená uznat, že je rozumné obviňovat operátory, pokud není známa příčina katastrofy.Všechny vrtulníky Chinook byly vybaveny počítačovým řídicím systémem motoru FADEC : při modernizaci vrtulníků řady Chinook HC.1 byl instalován na všechny stroje řady Chinook HC.2. Ministerstvo obrany Spojeného království obdrželo od výrobců systému Textron 3 000 000 liber poté, co pozemní test FADEC v roce 1989 vedl k havárii vrtulníku Chinook v USA. Vývojáři připustili, že počítačový systém selhal v roce 1989 a že je třeba jej opravit [47] . Nicméně komise vyšetřující katastrofu z roku 1994 považovala za zcela dostačující argumentovat, že softwarová chyba, která vedla ke katastrofě ve Spojených státech, neměla nic společného s katastrofou ve Skotsku [40] .
Vyšetřovatelé získali informace o fungování FADEC od výrobce vrtulníku, podle kterého data z paměťového bloku druhého motoru neobsahovala žádnou zmínku o nadměrném točivém momentu nebo teplotě a údaje o výkonu obou motorů po srážce naznačovaly, že nebyly žádné údaje o ztrátě výkonu v žádném motoru; obecně FADEC nezaznamenal žádné poruchy motoru [48] . Předpokládalo se, že výkon motoru v případě poruchy FADEC se stane asynchronním a nebude odpovídat požadavkům, nicméně šetřením bylo zjištěno, že oba motory v době srážky všechny požadavky splňovaly a pravděpodobnost selhání FADEC se tak snížilo na nulu [49] .
Společnost Electronic Data Systems byla v roce 1993 pověřena provedením nezávislého hodnocení výkonu počítačového systému na Chinook HC.2 . Zpráva Dolní sněmovny uvedla, že experti komise EDS-SCICON, kteří prostudovali 18% kódu, našli 486 varování a chyb, po kterých okamžitě zastavili další studium kódu. Posádka letadla měla pravidelné potíže kvůli nesprávné činnosti počítačového řídicího systému motoru: docházelo k nekontrolovaným startům a běhům motoru, během letu byly prováděny neřízené manévry [17] . V roce 1994 na testovacím místě Boscombe Down , po výsledcích testů vrtulníků Chinook HC.2, bylo oznámeno, že software FADEC není ověřitelný, tudíž nevhodný pro použití [17] , a po katastrofě test piloti britského ministerstva obrany odmítli na vrtulnících vůbec létat, dokud nebudou provedeny testy motorů, systémů řízení motoru a softwaru FADEC [6] . V říjnu 2001 Computer Weekly oznámil, že tři členové Royal Society of Aeronautics uznali pravděpodobnost havárie vrtulníku kvůli problémům s řídicím systémem motoru nebo softwarem FADEC [50] .
Software FADEC, protože je kritický, neměl žádnou certifikaci a nebyl speciálně upraven pro instalaci na Chinook HC.2. Člen Dolní sněmovny John Spellar ( angl. John Spellar ) chybně uvedl, že tento systém není kritický a že jeho selhání neruší vinu pilotů na havárii vrtulníku [51] a ukázal původní dokument svědčící k tomu lordu Philipovi . Ministerstvo obrany tvrdilo, že nemá kopii tohoto dokumentu a nemůže Spellarovi poskytnout žádná doporučení. V roce 2001 byly odtajněny dva dokumenty interní korespondence, které definitivně vyvrátily tvrzení, že selhání FADEC nebylo pro vrtulník nebezpečné [52] .
Údaje systému TACAN , který zaznamenal pouze poslední naměřenou výšku, naznačovaly, že vrtulník byl v době havárie ve výšce 143 metrů [53] . Vyšetřování zjistilo, že některé z leteckých navigačních systémů by mohly vysílat své signály do rádiového vzduchu vrtulníku a tím komplikovat jednání [54] . Dalším problémem však bylo, že vrtulníky Chinook nebyly vybaveny letovými zapisovači , které by zaznamenávaly parametry vrtulníku nebo rozhovory členů posádky. Absence těchto údajů ovlivnila průběh vyšetřování: rychlost a výšku bylo nutné určit pouze podle poloh částí vrtulníku, které zbyly po pádu [55] .
Teprve po katastrofě od roku 1994 začalo Královské letectvo Velké Británie instalovat letové zapisovače na všechny vrtulníky modifikace Chinook HC.2, čímž byl proces dokončen v roce 2002 [56] . Vrtulník nebyl oficiálně uznán jako letuschopný a RAF bylo doporučeno na tyto stroje v žádném případě nespoléhat [57] .
Katastrofa Chinook je 67. a poslední epizoda amerického dokumentárního televizního seriálu Seconds to Disaster [58] [59] . Zvažuje tři verze katastrofy:
| |
|---|---|
| |
| |