| legionelóza | |
|---|---|
| Transmisní elektronová mikrofotografie L. pneumophila | |
| MKN-11 | 1C19 |
| MKN-10 | A 48,1 , A 48,2 |
| MKB-10-KM | A48.1 |
| MKN-9 | 482,84 |
| MKB-9-KM | 482,84 [1] [2] |
| NemociDB | 7366 |
| Medline Plus | 000616 |
| eMedicine | med/1273 |
| Pletivo | D007876 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Legionelóza („legionářská nemoc“; jiné názvy jsou Pittsburghská pneumonie, Pontiacká horečka, Legionelní infekce, Fort Braggova horečka) je akutní sapronózní infekční onemocnění způsobené různými typy mikroorganismů rodu Legionella [3] [4] . Onemocnění probíhá zpravidla silnou horečkou, celkovou intoxikací, poškozením plic, centrálního nervového systému, trávicích orgánů a je možný rozvoj syndromu vícečetného selhání orgánů .
Název nemoci je spojen s vypuknutím těžkého respiračního onemocnění, které probíhalo jako zápal plic v roce 1976 ve Filadelfii . V červenci 1976 se ve Philadelphii v Pensylvánii v USA sešlo více než 4 000 účastníků sjezdu Americké legie . Jednalo se o 49. výroční sjezd této organizace. Po úspěšném skončení kongresu se účastníci rozešli se svými rodinami domů. Tři dny po skončení akce, konkrétně 27. července 1976, jeden z účastníků náhle zemřel na nemoc, která probíhala jako zápal plic. O tři dny později si jeden z pensylvánských terapeutů všiml, že tři pacienti se zápalem plic, které léčil, se také účastní sjezdu Americké legie. Ve stejný den objevila sestra z jedné z okolních nemocnic podobnou nemoc u dalších tří účastníků kongresu. Státní orgány shromáždily všechny případy, spojující nemoc s úmluvou, již 2. srpna 1976. Do této doby zemřelo 18 legionářů. Celkem během této epidemie onemocnělo 221 lidí, z nichž 34 zemřelo.
Analýza dosavadních případů zápalu plic neznámé etiologie po izolaci původce rodu Legionella prokázala, že masivní výskyt na sjezdu Americké legie není prvním případem zápalu plic způsobeného bakterií rodu Legionella . Navzdory této skutečnosti byla nemoc nazývána „legionářská nemoc“ a teprve později byla navržena klasifikace legionelózy. Poprvé byla gramnegativní tyčinka přiřazená k rodu Legionella izolována Josephem McDaidem a Charlesem Shepardem v roce 1977, šest měsíců po popsaném ohnisku [5] . Bakterie byla zaseta z úlomku plic člověka, který zemřel na legionelózu. Ohnisko podle vědců vyprovokovaly kolonie legionel, které se namnožily v kapalině ventilačního systému instalovaného v hotelu, kde se účastníci kongresu ubytovali.
Jak bylo uvedeno výše, do roku 1976 se vyskytovaly případy zápalu plic nejasné etiologie. Po objevení původce legionelózy se začal organizovat výzkum zaměřený na objasnění etiologie dlouhotrvajících ohnisek. Na základě provedených analýz bylo možné stanovit, že L. pneumophila byla původcem propuknutí v roce 1957 [6] , 1959, 1965 [7] a 1974 [8] . Propuknutí v roce 1965, ke kterému došlo v jedné z nemocnic ve Washingtonu , bylo prozkoumáno docela dobře . Při studiu tohoto ohniska byly aktivně diskutovány mechanismy šíření infekce, byla nastolena otázka vzdušného mechanismu jako možného mechanismu přenosu infekce. Epidemiologická analýza provedená během epidemie spojila posledně jmenované s otevřenými okny a staveništěm poblíž nemocnice.
Případ, který se stal v roce 1968 na klinice města Pontiac (Michigan) [9], je široce známý . Toto propuknutí vyvinulo onemocnění, které se radikálně liší od „legionářské nemoci“ popsané v roce 1976 ve Filadelfii, přestože je způsobena stejným mikroorganismem. Tato nemoc byla nazývána Pontiac horečkou . Název vznikl ještě před přesnou definicí etiologie infekce, byl přiřazen k nozologické formě a dodnes se nachází jako název jedné z forem legionelózy. Přestože respirační symptomy byly zaznamenány ve Filadelfii i Pontiacu, během vypuknutí Pontiacu nedošlo k jedinému případu zápalu plic. Na Pontiac horečku nedošlo k žádnému úmrtí.
V roce 1968, během vypuknutí pontiacké horečky, se vědci přiblížili k izolaci mikroorganismu, který nemoc způsobuje. Byly použity mikrobiologické diagnostické metody, byly vysety kolonie neznámých mikroorganismů, byly provedeny pokusy na morčatech , které prokázaly souvislost mezi vysetou kulturou a zánětlivými procesy vznikajícími u morčat v různých částech dýchacího traktu [10] . Další studie však přinesly negativní výsledky. Sérum pacientů v Pontiacu bylo studováno nepřímou imunofluorescencí na přítomnost protilátek proti mikroorganismům vyrostlým ze získaných kultur. Dostatečná hladina protilátek nebyla dosud z neznámých důvodů identifikována a studie byly omezovány. Je třeba poznamenat, že první popis onemocnění podobné Pontiac horečce pochází z roku 1949 [11] .
Klasifikace legionelózy dosud nebyla stanovena. Tradičně se však všechny legionelózy dělí na legionářskou nemoc a Pontiacku [12] . Kromě těchto forem legionelózy někteří badatelé rozlišují horečku Fort Bragg a některé další formy (například tzv. nozokomiální legionářskou nemoc).
Legionářská nemoc se vyskytuje ve formě těžkého zápalu plic, její průběh může být maligní. Pontiacka horečka se vyskytuje s příznaky intoxikace, hypertermie, ale bez známek zápalu plic [13] , poškození dýchacích cest je podobné takové porážce u chřipky . Horečka Fort Bragg [14] je charakterizována zvýšením teploty a rozvojem exantému .
Spolu s výše popsanou klinickou klasifikací legionelózy existuje i klasifikace bakteriologická, která spočívá v sérotypizaci patogenu. V současné době se na klinice nepoužívá klasifikace séroskupin. Je to způsobeno řadou technických potíží způsobených heterogenitou a složitostí antigenního složení Legionelly [15] .
Z epidemiologického a částečně i klinického hlediska je důležitá klasifikace, která všechny legionelózy rozděluje na formy nozokomiální a komunitní, formy spojené s migrací (migrační nebo „cestovatelská legionelóza“) a také na legionelózy nejasné formy. .
Legionelóza je infekční patologie vyvolaná vnesením mikroorganismů rodu Legionella do těla . Podle moderních údajů je asi 90 % legionelóz spojeno s druhem L. pneumophila . Z dalších druhů Legionella onemocnění nejčastěji způsobují druhy L. micdadei , L. longbeuchae , L. dumoffii a L. bozemanii [16] [17] [18] . Legionelóza způsobená těmito bakteriemi se zpravidla vyvíjí na pozadí stavů imunodeficience. Celkem je 17 ze 41 druhů Legionella patogenních pro člověka.
Morfologicky jsou legionely gramnegativní aerobní tyčinky, které mohou přetrvávat v prostředí po dlouhou dobu. Legionely mají často špičaté konce. Netvoří kapsle. Tyčinky mohou příležitostně barvit Gram pozitivní , ale buněčná stěna Legionella je typicky Gram negativní. Legionella oxidáza- a kataláza -pozitivní , hydrolyzuje hippurát sodný a želatinu , nesnižuje dusičnany a močovinu . Ze sacharidů Legionella hydrolyzuje pouze škrob .
Legionella dobře roste za aerobních podmínek na médiu obohaceném o adsorbenty pro absorpci metabolitů. Optimální teplota pro růst bakterií je 35°C [19] , optimální kyselost je 6,9. Po 3-5 dnech na hustém médiu tvoří bakterie šedé sklovité kolonie s hladkými okraji. Legionely obvykle rostou špatně v tekutých médiích. Dále je popsána kultivace legionel na kuřecích embryích.
Patogenita Legionelly je spojena s tvorbou dvou toxinů (cytotoxin a toxin smrtelný pro laboratorní myši), dále s tvorbou řady dalších proteinů, lipopolysacharidů a některých enzymů, které zajišťují průnik patogenu a jeho šíření ( proteinkináza , fosfolipáza C a legiolysin ).
Legionelóza je sapronózní infekce , to znamená, že hlavním biotopem legionel jsou abiotické objekty prostředí. Zásobníkem patogena je voda a půda, v přírodě se legionely vyskytují ve sladkých vodních útvarech jako symbionti modrozelených řas nebo parazité některých organismů. . Optimální okolní teplota pro reprodukci legionel je 25-42,2 °C [20] .
Spolu s přirozeným prostředím legionel existuje také umělá nika vytvořená člověkem, a to vodní systémy, kde cirkuluje voda o optimální teplotě. V takových systémech jsou vytvořeny podmínky pro tvorbu jemně rozptýleného bakteriálního aerosolu ve vzduchu. Legionelóza je tedy také člověkem způsobená infekce [21] . Legionella se vysévá z kapalin do klimatizací, průmyslových a domácích chladicích systémů, kotlů a sprch, zařízení pro respirační terapii. Je také známo, že Legionella často kolonizuje pryžové povrchy (např. hadice vodovodních, lékařských a průmyslových zařízení). Legionella se také nachází v teplé vodě vypouštěné z elektráren [22] . Případy infekce lidí legionelózou od savců, členovců nebo ptáků nebyly popsány.
V případech hromadných ohnisek onemocněla jen malá část lidí, kteří byli pravidelně v místnostech, kde bylo prostředí, kde se množily legionely (například centralizované klimatizace). Tato nákaza prakticky nepředstavuje epidemické nebezpečí a kromě běžné sanitace podezřelého zařízení neznamená žádná sanitární a epidemická opatření.
Hlavní cesty přenosu legionelózy jsou vzduchem a vzduchem. Za hlavní faktor přenosu legionelózy je považován jemný bakteriální aerosol . Sporadické případy onemocnění jsou charakterizovány aspirací vody, ve které se legionely nacházejí, např. při koupání v teplé sladké vodě. Za takových podmínek faktor tvorby aerosolu nehraje roli. Existují také důkazy o možnosti infekce při pití kontaminované vody uvnitř, ale k tomu dochází zpravidla v nemocnici na pozadí imunodeficience a celkového oslabení odolnosti těla . Existuje názor, ale zatím nepotvrzený, že prachové částice při zemních pracích mohou šířit legionely, které kolonizovaly půdu na poměrně velké vzdálenosti (až několik set metrů).
Legionelóza označuje infekční onemocnění, která jsou rozšířena po celém světě. Prevalenci infekce ovlivňují přírodní a klimatické podmínky a také antropogenní faktor. Důvodem je skutečnost, že legionelóza, jak již bylo zmíněno výše, může být infekcí způsobenou člověkem. K dnešnímu dni je ve Spojených státech a evropských zemích zjištěno více případů legionelózy . Zřejmě je to dáno širokou dostupností nejmodernějších diagnostických metod a také možností retrospektivních studií.
Celkový výskyt legionelózy je celosvětově nízký, ale každý rok jsou v různých zemích zaznamenána sporadická ohniska a desítky epidemií.
Pozorování ukázala, že výskyt legionelózy u cestovatelů je o něco vyšší než u lidí, kteří nemění své místo. S tím souvisí jak změna klimatických podmínek (a následně i změna odolnosti organismu), tak i používání různých technických vozidel, která mohou patogenu sloužit jako živná půda [23] . Například v USA bylo mezi všemi pacienty s legionelózou v letech 2005–2006 23–25 % cestovatelů [24] . Četné epidemie v hotelech podnítily vytvoření jednotného mezinárodního systému epidemiologického dohledu pro případy legionelózy spojené s cestováním [25] .
Mezi lety 2002 a 2006 bylo v Itálii , Španělsku a Francii pozorováno 641 případů legionelózy mezi cestovateli [26] . Zpravidla se jednalo o skupinová onemocnění. Byla provedena analýza místa pobytu cestujících: ukázalo se, že v 83 % všech případů infekce zůstali v hotelech , v 10 % v kempech a v 7 % případů byli na osobních lodích. Je třeba zdůraznit, že tento podíl je typický pro každou ze tří zemí [27] . Klimatizace instalované v autech podle všeho nejsou z hlediska šíření legionelové infekce tak nebezpečné.
Pozorovaný nárůst výskytu legionelózy v evropských zemích [28] zjevně není spojen se skutečným nárůstem incidence, ale je způsoben zlepšením kvality diagnostiky pneumonií a dalších infekčních lézí dýchacího traktu.
V Rusku bylo v letech 2003 a 2004 zaznamenáno 18 případů legionelózy [29] . V roce 2005 bylo v Rusku popsáno celkem 26 případů legionelózy, z toho 4 u dětí od 6 do 14 let [30] . V roce 2004 bylo ve Voroněžské oblasti a Petrohradu zaznamenáno 7 případů legionelózy . V roce 2005 byly ze všech registrovaných případů onemocnění zaznamenány 3 ve Voroněžské oblasti , 12 případů v Petrohradě , 2 na území Stavropol a Volgogradské oblasti , 7 případů v Mordovii [31] . Propuknutí legionelové pneumonie bylo zaznamenáno na Středním Uralu v červenci 2007 ve Verkhnyaya Pyshma . Infekce se rozšířila teplovodním systémem kvůli porušení požadavků na proplachování potrubí a vypouštění vody. Více než 160 občanů skončilo v nemocnicích, 5 lidí zemřelo. Také propuknutí legionelové pneumonie bylo zaznamenáno mezi 22. listopadem 2011 a 22. květnem 2012 u turistů na dovolené v hotelu ve Španělsku, bylo zaznamenáno 23 případů legionelózy, z toho 4 smrtelné.
Od června 2015 do ledna 2016 bylo ve městě Flint v Michiganu hlášeno 87 případů legionelózy , z nichž 10 bylo smrtelných [32] .
O patogenezi legionelózy je známo jen málo. Vstupní bránou infekce je sliznice dýchacích cest. K průniku patogenu do organismu dochází vdechováním vodních aerosolů (sprchy, klimatizace, vany, ultrazvukové rozprašovače vody, zvlhčovače systémů umělé plicní ventilace, fontány atd.). Legionella může žít v těle améb . Například bylo zjištěno, že při prvním vzplanutí legionářské choroby v roce 1976 se améby obsahující patogenní bakterie dostaly přes klimatizační systém [33] . Navzdory skutečnosti, že se legionella nachází ve sputu pacientů, fakta přenosu infekce z člověka na člověka nebyla prokázána.
Většina případů legionelózy je spojena s onemocněním plic . Legionely se vážou na alveolární makrofágy dolních cest dýchacích prostřednictvím komplementových receptorů a jsou nasávány do jejich lysozomů , čímž brání jejich smrti, a volně se množí v kyselém prostředí [34] . Patologické změny pokrývají zpravidla alespoň jeden plicní lalok a probíhají ve formě konfluentní pneumonie. Zánětlivý proces se rozšiřuje na terminální bronchioly a alveoly (větší průdušky bývají intaktní). V postižené oblasti se nachází masivní exsudace polymorfonukleárních neutrofilů a makrofágů s fenoménem intenzivní lýzy leukocytů, akumulace jaderného detritu a fibrinu . Objevuje se také výrazný edém intersticiální tkáně. Skutečnost, že kuřáci cigaret jsou náchylnější k infekci než nekuřáci, naznačuje, že v rozvoji onemocnění může hrát roli dysfunkce alveolárních makrofágů. Předpokládá se, že tyto jevy jsou spojeny s uvolňováním toxinů legionelami , které způsobují další klinické projevy onemocnění. Nutno podotknout, že všechny popsané změny nejsou patognomické pro legionelózu a vyskytují se u pneumonie jiné etiologie.
Existují následující klinické formy legionelózy:
V klinickém obrazu legionelózy se nevyskytují patognomické příznaky, tedy příznaky, za jejichž přítomnosti lze s vysokou pravděpodobností mluvit o etiologii onemocnění. Podezření na legionelovou etiologii infekce vzniká v případě těžkého průběhu komunitní pneumonie, pokud existují rizikové faktory [35] :
Legionářská nemoc je klinická varianta legionelózy, která se vyskytuje s převažujícím postižením plic, tedy s rozvojem legionelové pneumonie.
Toto onemocnění má inkubační dobu 2-10 dní. Krátké prodromální období je charakterizováno únavou, anorexií a střední bolestí hlavy. Pacienti mohou mít přechodný průjem.
Poté se stav pacienta prudce zhorší, během několika hodin tělesná teplota rychle stoupá až na 40 °C. Toto zvýšení teploty je doprovázeno zimnicí , prudkým nárůstem bolesti hlavy, rostoucí adynamií , bolestí svalů a někdy bolestí kloubů. První den je často zaznamenán suchý kašel , později se objeví sputum . Sputum je zpravidla slizniční, méně často - mukopurulentní. Hemoptýza je velmi zřídka zaznamenána . Pacienti si mohou stěžovat na bodavou intenzivní bolest na hrudi. Tyto bolesti se obvykle zhoršují kašlem a hlubokým dýcháním. Bolest na hrudi je známkou pleurisy. Narůstající akutní respirační selhání je diagnostikováno u 20–30 % pacientů a vyžaduje respirační podporu [35] .
Kromě poškození plic postihuje legionářská nemoc i další orgány a systémy. Mimoplicní symptomy mohou v některých případech dokonce dominovat symptomům pneumonie. Je to způsobeno především intoxikací . Pacienti mohou pociťovat příznaky poškození gastrointestinálního traktu: nevolnost , zvracení , bolest břicha, průjem . Legionářská nemoc se vyznačuje zvětšenými játry . Onemocnění může být doprovázeno poruchou vědomí , dezorientací v místě a čase, dysartrií . Mohou se vyvinout záchvaty a mozečkové poruchy . Akutní selhání ledvin u legionelózy je sekundární – jeho rozvoj je důsledkem infekčně toxického šoku .
Horečkové období obvykle trvá asi dva týdny, při příznivé léčbě pak dochází k pomalému zotavování s dlouhodobým přetrváváním asténie . V závažných případech pacienti umírají v důsledku rostoucího respiračního selhání a v podmínkách prodloužené resuscitace - na selhání více orgánů .
U akutního respiračního onemocnění (pontiacká horečka) je inkubační doba od 5 hodin do 3 dnů. Klinický obraz nemá žádné specifické rysy. Začátek je ostrý. Postupuje se podle typu akutní tracheobronchitidy bez fokálních plicních příznaků. Zaznamenává se zimnice, myalgie, bolest hlavy, závratě, zmatenost, horečka 38-40 ° C trvá 2-5 dní. Charakteristický je suchý kašel, rýma, možné zvracení a řídká stolice. Proud je příznivý. V této formě onemocnění nejsou žádné smrtelné následky.
U akutního horečnatého onemocnění s exantémem (horečka Fort Bragg) trvá inkubace od několika hodin do 10 dnů. Hlavní klinické příznaky: horečka do 38-38,5 °C, zimnice, bolest hlavy, polymorfní kožní vyrážka. Exantém může být velkotečkovitý, morbiliformní, petechiální s různou lokalizací. Peeling není pozorován. Doba trvání nemoci je 3-7 dní. Proud je příznivý.
Aspirát z dolních cest dýchacích odhaluje velké množství granulocytů a alveolárních makrofágů .
Materiál: sputum, výplachy průdušek, pleurální exsudát, krev. Hojně se používají: reakce mikroaglutinace a nepřímá imunofluorescence - protilátky se v séru objevují od 7. dne onemocnění, titr se zvyšuje ve 2-3 týdnech onemocnění. Čtyřnásobné nebo vícenásobné zvýšení titru se považuje za diagnostické a při jediné studii je titr alespoň 1:128. Nejúčinnější reakcí je přímá imunofluorescence a PCR .
Dnes je nejinformativnější metodou diagnostiky legionelové infekce průkaz solubilního antigenu Legionella pneumophila séroskupiny 1 v moči (nepřístupný odkaz) metodou ELISA .
Diagnózu legionelózy lze na základě klinických údajů stanovit s přihlédnutím k epidemiologické situaci. Diferenciální diagnostika se provádí u akutní pneumonie jiné etiologie. Zároveň jsou zohledněny znaky legionelózy: charakteristická epidemiologická anamnéza (infekce při sprchování, klimatizace), sezónnost léto-podzim, převažující vývoj u osob se zatíženým premorbidním pozadím (IDS), mnohočetné orgánové léze ( ledviny, játra, gastrointestinální trakt), stejně jako nedostatek účinku při užívání léků používaných při léčbě akutní pneumonie ( penicilin , cefalosporin).
Povinná hospitalizace. Legionely jsou vysoce citlivé na erythromycin , chloramfenikol , ampicilin, necitlivé na tetracyklin a zcela necitlivé na penicilin a cefalosporiny. Nejúčinnější je erytromycin v dávce 0,5-1 g každých 6 hodin pro dospělé a v dávce 15 mg / kg každých 6 hodin u dětí, dokud se teplota neustálí. Účinnost se zvyšuje, když je erythromycin kombinován s rifampicinem. Fluorochinolony (ciprofloxacin aj.) se také používají v obvyklých terapeutických dávkách. Průběh etiotropní terapie je 2-3 týdny. Patogenetická terapie spočívá v úpravě poruch vody a elektrolytů, acidobazického stavu, poruch výměny plynů.
Sanitární ochrana vodních zdrojů a dezinfekce vody používané pro sprchové instalace a klimatizace, dezinfekce sprchových koutů a instalací. Pacienti jsou umístěni v oddělených pokojích. Proveďte aktuální dezinfekci sputa a dalších sekretů pacienta. Mezi opatření k zamezení šíření legionelózy vodovodními systémy patří periodické tepelné proplachování všech systémů, jak studené, tak teplé vody, a instalace těchto systémů z měděných trubek. Použití trubek pro vodovodní potrubí z polymerních materiálů, zejména různých typů polyethylenu , naopak při příznivých teplotách vody přispívá k intenzivní tvorbě kolonií Legionallea pneumophila na vnitřní stěně ( KWR 02.090: "Vliv materiálu potrubí" o růstu bakterií Legionella ve zkušebním potrubí“, KIWA, únor 2003 ), proto je použití těchto potrubí v potrubích v zařízeních se zvýšeným rizikem šíření legionelózy – v nemocnicích, ubytovnách, fontánách, automobilech mytí atd. je kontraindikováno.
Úmrtnost na legionářskou nemoc dosahuje 20 %, což je z velké části dáno pozdní diagnózou a závažností onemocnění.