Léčba tuberkulózy je složitý proces, který vyžaduje čas a integrovaný přístup.
Ve skutečnosti od samého počátku používání antibiotické terapie vznikl fenomén lékové rezistence. Tento jev je způsoben tím, že mykobakterie nemají plazmidy a populační rezistence mikroorganismů na antibakteriální léčiva byla v mikrobiální buňce tradičně popisována přítomností R-plazmidů (z anglického rezistence - rezistence).
Odolnost vůči lékům se dělí na:
Mikroorganismy s primární rezistencí zahrnují kmeny izolované od pacientů, kteří nedostávali specifickou terapii nebo dostávali léky po dobu jednoho měsíce nebo méně. Pokud je rezistentní kmen izolován od pacienta během antituberkulózní terapie po dobu jednoho měsíce nebo déle, rezistence je považována za "získanou". Frekvence primární lékové rezistence charakterizuje epidemiologický stav populace patogenů tuberkulózy. Získaná léková rezistence u nově diagnostikovaných pacientů je považována za výsledek neúspěšné léčby – to znamená, že existovaly faktory, které vedly ke snížení systémové koncentrace chemoterapeutik v krvi a jejich účinnosti a zároveň „spouštěly“ obranné mechanismy v buňkách mykobakterií. .
Ve struktuře lékové rezistence Mycobacterium tuberculosis existují [1] :
Pro zvýšení efektivity léčby a v souvislosti se zvyšujícím se výskytem multirezistentních forem tuberkulózy jak v průběhu léčby, tak u nově diagnostikovaných pacientů je základem léčby tuberkulózy vícesložková antituberkulózní chemoterapie ( J04 Anti- léky na tuberkulózu ).
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 109 ze dne 21. března 2003 schvaluje několik standardních léčebných režimů pro tuberkulózu: III, I, II A, II B a IV. Podle tohoto řádu se léčba dělí na dvě fáze: intenzivní a prodlouženou fázi léčby. V intenzivní fázi léčby je nutné dosáhnout resorpce infiltrace a uzavření kazu a také zastavení bakteriálního vylučování. Intenzivní fáze léčby plicní tuberkulózy trvá od dvou měsíců do šesti měsíců v závislosti na léčebném režimu. Následná prodloužená léčba trvá od čtyř měsíců do roku v závislosti na léčebném režimu. U těžkých, multirezistentních případů se délka léčby prodlužuje na dva roky nebo více, dokud není dosaženo stabilního rentgenového obrazu bez negativní dynamiky [2] [3] .
Na úsvitu antituberkulotické chemoterapie byl vyvinut a navržen třísložkový režim první linie:
Toto schéma se stalo klasikou. Po mnoho desetiletí kralovala ftizeologii a umožnila zachránit životy obrovskému množství pacientů s tuberkulózou, ale dnes se téměř vyčerpala.
Současně, vzhledem ke zvýšení rezistence mykobakterií izolovaných z nemocných kmenů , bylo nutné posílit režimy antituberkulózní chemoterapie. V důsledku toho byl vyvinut čtyřsložkový režim chemoterapie první linie ( DOTS je strategie používaná při infekci dostatečně citlivými kmeny):
Toto schéma vyvinul Karel Stiblo (Nizozemsko) v 80. letech 20. století . Do konce dvacátého století byl zaveden tzv. léčebný systém. léky první volby (včetně isoniazidu , rifampicinu , streptomycinu , pyrazinamidu a ethambutolu ) se staly standardem ve 120 zemích, včetně rozvinutých zemí.
Mnohá centra specializující se na léčbu tuberkulózy dnes upřednostňují použití ještě výkonnějšího pětisložkového režimu, kdy k výše uvedenému čtyřsložkovému režimu přidávají derivát fluorochinolonu , například ciprofloxacin . Zařazení léků druhé, třetí a vyšší generace je hlavní v léčbě farmakorezistentních forem tuberkulózy. Léčebný režim s léky druhé a vyšší generace zahrnuje alespoň 20 měsíců denní medikace. Tento režim je mnohem dražší než léčba první volby. Významným limitujícím bodem je také přítomnost velkého množství různých vedlejších účinků z užívání dalších léků.
Pokud si i přes režim 4–5složkové chemoterapie mykobakterie stále vyvinou rezistenci vůči jednomu nebo více používaným chemoterapeutickým lékům, pak se použijí: cykloserin , kapreomycin a další léky související s druhou (rezervní) řadou kvůli jejich toxicitě vůči lidské tělo.
V říjnu 2012 bylo na výročním zasedání Mezinárodní unie proti tuberkulóze a plicním nemocem oznámeno uvedení nového léku, Bedaquilinu . Dne 28. prosince 2012 vydala Světová zdravotnická organizace zvláštní prohlášení . To naznačuje, že ve Spojených státech je tento lék registrován pro použití při léčbě lékově rezistentních forem tuberkulózy a přání WHO dále shromažďovat materiály o použití tohoto léku.
V roce 2017 TB Alliance oznámila úspěšné testy dvou léčebných režimů proti TBC. [čtyři]
Režim BPaMZ [5] sestává z bedachilinu , pretomanidu , moxifloxacinu a pyrazinamidu . Schéma BPaMZ bylo testováno na 240 lidech. BpaL [6] se skládá z bedachilinu , pretomanidu (PA-824) a linezolidu . Z 69 pacientů se stabilní formou bylo 40 úspěšných v testování nového režimu. [čtyři]
V některých postsovětských zemích ( Rusko , Ukrajina ) řada specialistů[ kdo? ] považuje schéma DOTS za nedostatečně efektivní a výrazně podřadné z hlediska úrovně komplexní protituberkulózní strategie vypracované a realizované v SSSR , založené na rozvinuté síti protituberkulózních ambulancí .
Vzhledem k tomu, že většina léků proti tuberkulóze má spíše bakteriostatický než baktericidní účinek, jsou ve ftizeologii navíc používány imunostimulanty , jako je xymedon [7] [8] , tubosan, glutoxim , galavit atd.
Pacienti s tuberkulózou, kteří dostávají imunosupresiva z jakékoli indikace, usilují o snížení jejich dávek nebo jejich úplné zrušení se snížením stupně imunosuprese, pokud to klinická situace onemocnění vyžadující imunosupresivní léčbu umožňuje. U pacientů s HIV infekcí a tuberkulózou je souběžně s antituberkulózou indikována specifická anti-HIV terapie a použití rifampicinu je rovněž kontraindikováno [9] .
DetoxikaceVzhledem k vysoké toxicitě léků proti tuberkulóze se hepatoprotektory aktivně používají ve ftizeologii na pozadí neustálého laboratorního sledování hladiny jaterních pigmentů ( bilirubin ).
Když se objeví příznaky drogové intoxikace, léky jsou zcela nebo částečně zrušeny. Detoxikace se provádí pomocí rheosorbilaktu a acetylcysteinu . Po vymizení příznaků pokračuje chemoterapie.
Jiné přípravkyAby se předešlo periferní neuropatii a dalším nežádoucím účinkům z nervového systému , používají se vitamíny skupiny B , kyselina glutamová a ATP ve formě sodné soli [10] .
Pro urychlení hojivých procesů lze použít léky jako: glunate , FiBS , sklivec , přípravky z aloe , methyluracil [11] a další [12] .
Glukokortikoidy v léčbě tuberkulózy se pro svůj silný imunosupresivní účinekpoužívají velmi omezeně . Hlavní indikace pro jmenování glukokortikoidů jsou závažné, akutní záněty, těžká intoxikace atd. Současně jsou glukokortikoidy předepisovány na poměrně krátkou dobu, v minimálních dávkách a pouze na pozadí silné (5složkové) chemoterapie .
V roce 2016 byly publikovány výsledky studií navrhujících nové potenciální léky pro léčbu tuberkulózy, jejichž mechanismus účinku je založen na selektivní deaktivaci enzymu leucyl-tRNA syntetázy (LRSáza), původce tuberkulózy. [13] [14]
V roce 2018 se objevilo nezávislé potvrzení, že objev týmu University of Manchester byl účinný pro morčata na Rutgers University. Podstatou objevu je modifikace faktoru virulence – MptpB, díky kterému jsou mykobakteria „viditelná“ pro imunitní systém. Jde o první otevřenou léčbu, která není založena na antibiotikách. Lidské buňky takové molekuly neobsahují, takže látka není pro buňky lidského těla toxická. V příštích letech vědci plánují zahájit klinické testy na lidech. [15] [16]
V roce 2019 skupina vědců oznámila vývoj nového potenciálního léku pro léčbu tuberkulózy. Vědci zjistili, že syntéza lipidů důležitých pro buněčnou stěnu a virulenci mykobakterií závisí na přenosu 4-fosfopantetheinu (4'-fosfopantetheinu, Ppt) z koenzymu A do proteinů. Dále tito vědci vytvořili sloučeninu s nízkou molekulovou hmotností, která zabíjí buňky mykobakterií částečnou inhibicí Ppt- transferázy , enzymu, který tento přenos provádí. Při jeho inhibici přestává být kompenzováno působení enzymu reverzního procesu, Ppt- hydrolázy , což narušuje regulaci metabolismu koenzymu A [17] [18] .
Svůj význam si zachovávají i chirurgické metody léčby tuberkulózy: v pokročilých případech může být užitečné aplikovat umělý pneumotorax , odstranit postiženou plíci nebo její lalok, drénovat dutinu, pleurální empyém atd. Bezpodmínečnou a nejdůležitější účinnou je však chemoterapie lék - terapie antituberkulózními léky , které zaručují bakteriostatické, bakteriolytické účinky, bez kterých není možné dosáhnout vyléčení tuberkulózy.
Chirurgická léčba plicní tuberkulózy zahrnuje:
Terapii kolapsu lze provádět několika způsoby:
Na začátku 21. století v Rusku byla vyvinuta a uvedena do praxe nová metoda léčby, používaná ve spojení s chemoterapií – chlopňová bronchoblokáda . Tato metoda je účinná u řady případů komplikované tuberkulózy, včetně: multirezistence, krvácení atd.
Metoda bronchoblokace je účinná zejména v případech, kdy má dutina silné stěny, během léčby se nezmenšuje nebo je dynamika redukce nedostatečná. Dříve byla v takových případech jedinou možností léčby operace plic. S příchodem metody bronchoblokace bylo možné takové dutiny zcela vyléčit s méně traumatizující lékařskou intervencí pro pacienta [21] .
Metoda ventilové bronchoblokace se dosud nerozšířila kvůli poměrně komplikované technice a potřebě specializovaného vybavení a materiálů. Použití metody navíc výrazně zvyšuje frekvenci purulentně-septických komplikací a nevede ve všech případech k účinnému zastavení krvácení. Tato metoda je pomocná, protože nemůže plně nahradit chirurgickou léčbu a je neúčinná při absenci chemoterapie [21] .
Léky neovlivňují tuberkulózní mykobakteria nacházející se v opouzdřených ložiskách kaseózy a kavernách s výraznou vazivovou stěnou, protože kaseóza a fibrózní tkáň jsou zbaveny krevních cév, kterými by léky mohly pronikat do léze. Proto mají v léčbě tuberkulózy důležitou roli alternativní metody ovlivnění lézí [22] .
Od počátku 20. století se v SSSR , aby se zvýšila účinnost léčby komplexních forem tuberkulózy, spolu s inhalacemi antituberkulotik, začaly používat intertracheální infuze , způsob podávání léků přímo do postižená plíce. Další léčbou zavedenou v tomto období byl umělý pneumotorax .
Kromě chemoterapie je třeba věnovat velkou pozornost intenzivní, kvalitní a pestré výživě pacientů s tuberkulózou, váhovým přírůstkem při snížené hmotnosti, korekcí hypovitaminózy , anémie , leukopenie (stimulace erytro- a leukopoézy). Pacienti s TBC, kteří jsou závislí na alkoholu nebo drogách, by měli před zahájením chemoterapie proti TBC podstoupit detoxikaci.
Lázeňská léčba hraje velmi důležitou roli i v léčbě tuberkulózy [23] . Již dlouho je známo, že Mycobacterium tuberculosis nemá rádo dobré okysličení a raději se usazuje v relativně špatně okysličených apikálních segmentech plicních laloků. Zlepšení okysličení plic pozorované při intenzifikaci dýchání ve vzácném vzduchu horských středisek přispívá k inhibici růstu a množení mykobakterií. Ke stejnému účelu (vytvoření stavu hyperoxygenace v místech hromadění mykobakterií) se někdy používá hyperbarická oxygenace a další [24] .
| Léky proti tuberkulóze (seznam) | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| První řada |
| ||||||||||||||||
| Druhá řada |
| ||||||||||||||||
| Jiné drogy |
| ||||||||||||||||
| Kombinace léků |
| ||||||||||||||||