Chronický únavový syndrom

Chronický únavový syndrom , myalgická encefalomyelitida (ME/CFS, únavový syndrom po virovém onemocnění, onemocnění systémové intolerance stresu [3] )  je závažné chronické systémové onemocnění , při kterém dochází k narušení imunitního, kardiovaskulárního, nervového, hormonálního a jiného systému těla. .

Hlavním příznakem onemocnění je neustálá únava, která nezmizí ani po dlouhém odpočinku. Mezi další příznaky patří: problémy se spánkem, myšlením a pamětí (mlha v hlavě), bolesti hlavy, svalů a kloubů, příznaky podobné chřipce, časté bolesti v krku a další. [4] [5]

Kvůli patologické únavě a dalším příznakům nemohou lidé s myalgickou encefalomyelitidou fungovat stejně jako před onemocněním: pracovat, studovat, cestovat naplno. Ale zároveň navenek nemusí vypadat nemocně. [4] Závažnost onemocnění je různá: s lehkou formou člověk s velkými obtížemi, ale může pracovat. Lidé se středním ME/CFS často nejsou schopni vykonávat každodenní úkoly, jako je úklid, vaření nebo dokonce sprchování. A vážně nemocní pacienti, asi 25 % z nich, nemohou vycházet z domu nebo jsou většinou upoutáni na lůžko. Proto je myalgická encefalomyelitida onemocnění, které často vede k invaliditě. [5] A jeho závažnost je srovnatelná s roztroušenou sklerózou , revmatoidní artritidou nebo posledním stádiem HIV infekce – AIDS .

Charakteristickým znakem myalgické encefalomyelitidy/syndromu chronické únavy je zhoršení příznaků i po menší fyzické nebo duševní aktivitě, která dříve nezpůsobovala žádné potíže. Takové exacerbace onemocnění se nazývají pozátěžové vyčerpání (anglicky - Post-exertional malaise , zkr. PEM). Také u mnoha pacientů se symptomy zhoršují ve vzpřímené poloze. [4] [5]

Děti a dospívající, dospělí a senioři všech ras mohou dostat myalgickou encefalomyelitidu/chronický únavový syndrom. [4] Existují však dva věkové vrcholy (10 až 19 a 30 až 39). [6] Ženy onemocní dvakrát častěji než muži. Většina pacientů (90 % v USA) nebyla správně diagnostikována, a proto jim nebyla poskytnuta vhodná léčba. Nedostatečná diagnostika je důsledkem omezeného přístupu k lékařským službám a nedostatečného povědomí o ME/CFS mezi lékařskými profesionály, protože ME/CFS není zahrnuto do učebních osnov na lékařských fakultách. Také zdravotníci tuto nemoc často berou na lehkou váhu. [čtyři]

Nemoc může začít po silném stresu, traumatu, operaci, těhotenství. Ale nejčastěji myalgická encefalomyelitida začíná po bakteriální nebo virové infekci. Například po mononukleóze se u 10 % lidí rozvine ME/CFS. Ne všichni pacienti s ME/CFS však začali po mononukleóze [7] .

Poté , co prodělali COVID-19, mnoho lidí trpí post- COVID syndromem . U části pacientů s post-COVID syndromem trvajícím déle než 6 měsíců se rozvine myalgická encefalomyelitida/syndrom chronické únavy.

Myalgická encefalomyelitida může začít různými způsoby. U některých se nemoc vyvíjí velmi rychle, zatímco u jiných se rozvíjí postupně během týdnů, měsíců nebo dokonce let. Průběh onemocnění je nepředvídatelný. U některých pacientů je onemocnění stabilní a jeho závažnost se po mnoho let nemění, u některých se příznaky časem stávají méně výrazné. Jsou ale tací, u kterých nemoc postupuje a stav se zhoršuje.

Vědci nacházejí mnoho biologických abnormalit u lidí s myalgickou encefalomyelitidou. Ale příčiny a mechanismy onemocnění nejsou zcela jasné. Vědci se však shodují, že myalgická encefalomyelitida/chronický únavový syndrom je heterogenní onemocnění. Heterogenní onemocnění je onemocnění, které může mít více příčin, které různými způsoby a mechanismy vytvářejí podobný obraz symptomů. Proto dva pacienti s ME/CFS a podobnými příznaky mohou mít různou povahu svého stavu, a proto bude léčba u každého z nich odlišná. [7]

Dodnes neexistuje žádný laboratorní test, rozbor, který by určil, zda má člověk ME/CFS nebo ne. Proto je myalgická encefalomyelitida výjimkou. To znamená, že je kladen až poté, co jsou vyloučeny jiné možné příčiny takových příznaků [8] .

V současné době neexistuje žádná oficiálně schválená léčba, která by lidi plně uzdravila z ME/CFS. Existují však schválené léčebné režimy, které jsou zaměřeny na zlepšení pohody pacientů, zmírnění symptomů. [9] Podle různých odhadů se uzdraví asi 5–10 % pacientů. A ve většině případů jde o spontánní uzdravení (to znamená, že k nim došlo samy). Šance, že budou opět zcela zdraví, jsou vyšší především u dětí a těch, kteří nedávno onemocněli .

Myalgická encefalomyelitida/chronický únavový syndrom, post-covidní syndrom, syndrom posturální ortostatické tachykardie a fibromyalgie jsou v současné době studovány v Rusku v Autoimmunity Mosaic Laboratory na St. Petersburg State University. [deset]

Historie

Nemoc byla pojmenována po epidemii v Nevadě ( USA ) v roce 1984 . Dr. Paul Cheney , který praktikoval v malém městečku Incline Village, ležícím na břehu jezera Tahoe , zaznamenal přes 200 případů této nemoci. Pacienti pociťovali deprese, zhoršení nálady, svalovou slabost. Našli virus Epstein-Barrové nebo protilátky proti němu a dalším virům - "příbuzným" herpes viru . Zda příčinou onemocnění byla virová infekce nebo něco jiného, ​​například špatné podmínky prostředí, zůstalo nejasné. Propuknutí nemoci bylo pozorováno již dříve: v Los Angeles v roce 1934, na Islandu v roce 1948, v Londýně v roce 1955, na Floridě v roce 1956. Syndrom není omezen na žádné geografické nebo sociodemografické skupiny. V USA postihuje chronický únavový syndrom asi 10 pacientů na 100 000 lidí [11] .

V roce 2009 se vědci ze Spojených států stali autory článku, který popisoval vliv viru chronického únavového syndromu, který postihuje myši, na lidský organismus. O několik let později byly tyto údaje vyvráceny, protože virus nebyl nalezen v krvi studovaných nemocných lidí. Nedávno však podobné výsledky oznámili i další biologové. Jejich závěr prokázal přítomnost určitého viru v krvi nemocných: objevuje se, když je imunitní systém ve stavu neustálého stresu.

V lednu 2016 skupina britských vědců zveřejnila svou studii, podle níž existuje virus chronického únavového syndromu a zvláště náchylní k infekci jsou dospívající. Podle odborníků má více než dvě procenta teenagerů ve Spojeném království syndrom chronické únavy. Charakteristickými příznaky tohoto onemocnění jsou nespavost, únava, bolesti hlavy a časté křeče [12] [13] .

Příznaky

Chronický únavový syndrom má proměnlivý klinický obraz a identifikace konkrétních příznaků je spíše problematická. A přesto lékaři rozlišují následující ukazatele:

• nedostatek pocitu odpočinku po plném nočním spánku;
• opakující se bolesti hlavy bez zjevného důvodu;
• zvýšená ospalost během dne;
• neschopnost rychle usnout ani po namáhavé fyzické práci;
• časté infekční onemocnění;
• alergické reakce [14] ;
• snížená paměť a schopnost koncentrace;
• faryngitida ;
• oteklé lymfatické uzliny na krku a podpaží;
• nevysvětlitelná bolest svalů [15] .

Někdy je obtížné diagnostikovat CFS, protože jeho příznaky jsou podobné příznakům mnoha jiných stavů. Kritériem pro diagnózu CFS je chronická únava trvající 6 měsíců nebo déle a 4-8 symptomů uvedených výše.

Mnoho pacientů s CFS má komorbidity, které mohou tento stav zhoršit. Mezi běžné komorbidity patří [16] :

• fibromyalgie ;
• syndrom dráždivého tračníku ;
• deprese ;
• úzkost ;
• alergie a citlivost na chemikálie.

Etiologie a patogeneze

Ačkoli přesná příčina nebo příčiny ME/CFS jsou stále neznámé, dostupné důkazy podporují kombinaci faktorů, o kterých se vědci domnívají, že přispívají k rozvoji tohoto onemocnění [17] :

• Infekce  – U některých, ale ne u všech pacientů se rozvine ME/CFS po akutním virovém onemocnění. Je možné, že u některých lidí může infekce vést ke změnám v imunitním systému, které přispívají k rozvoji ME/CFS. Odhaduje se, že postinfekční únava se vyskytuje asi u jednoho z deseti lidí infikovaných herpesvirem typu 6, virem Epstein-Barrové, virem Ross River nebo Coxiella burnetti (původce Q-horečky). Lidé s těmito infekcemi, kteří měli závažné příznaky během svého akutního onemocnění, měli větší pravděpodobnost než lidé s mírnými příznaky, že následně vyvinou poruchu podobnou ME/CFS. Další infekce, které byly studovány v souvislosti s ME/CFS, zahrnují lidské herpesviry, enterovirus, zarděnky, candida albicans, bornaviry, mykoplazmata a retroviry. Nicméně kauzální role konkrétního infekčního agens nebyla u ME/CFS stanovena.
• Fyzické nebo emoční trauma  – Někteří pacienti uvádějí, že zažili nehodu, trauma, imobilizaci, operaci nebo významný emoční stres před nástupem příznaků.
• Genetika  - ME/CFS byla pozorována v některých rodinách u příbuzných nemocných. To naznačuje buď možnou genetickou vazbu nebo obecnou expozici životního prostředí (infekční nebo toxická). Studie dvojčat ukazují vyšší míru ME/CFS u identických[ upřesnit ] než jednovaječná dvojčata. Konkrétní genetické asociace však nebyly stanoveny.
• Environmentální faktory  - Expozice plísním nebo toxinům byla podezřelá jako spouštěč ME/CFS. Nebyla však zjištěna souvislost specifických faktorů životního prostředí s výskytem ME/CFS.

ME/CFS je biologická nemoc , nikoli psychická porucha. U pacientů, kteří jí trpí, dochází k mnoha patofyziologickým změnám, které postihují několik tělesných systémů. Není známo, zda k těmto změnám dochází před propuknutím onemocnění nebo jako jeho důsledek. Mezi tyto změny patří [17] :

• Poruchy imunitního systému  – Někteří lidé s ME/CFS mají narušenou funkci přirozených zabíječů a/nebo funkci T buněk, chronickou zvýšenou produkci zánětlivých cytokinů a v některých případech mírné zvýšení některých autoprotilátek (revmatický faktor, antityreoidální protilátky, antigliadin, protilátky proti hladkému svalstvu a studené aglutininy ).
• Poruchy buněčného metabolismu  – Zdá se, že někteří lidé s ME/CFS mají také zhoršenou schopnost generovat energii z normálních „paliv“, které buňky používají k výrobě energie: kyslíku, glukózy, mastných kyselin a aminokyselin. Studie cvičení u dospělých identifikovaly zhoršenou spotřebu kyslíku a aktivaci anaerobních metabolických drah během raných fází cvičení.
• Neuroendokrinní poruchy  – Někteří lidé s ME/CFS hlásí před propuknutím onemocnění fyzický nebo emoční stres, který může vést k dysregulaci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA). Někteří pacienti s ME/CFS mají zploštělé 24hodinové profily kortizolu ve srovnání se zdravými jedinci, ale obvykle jsou jejich hladiny kortizolu stále v referenčních rozmezích
• Porucha regulace krevního tlaku nebo srdeční frekvence  – Někteří lidé s ME/CFS, zejména dospívající, pociťují příznaky ortostatické intolerance. U pacientů s ortostatickou intolerancí dochází ke zhoršení příznaků při klidné vzpřímené poloze a ke zlepšení (i když ne nutně úplnému vymizení) příznaků při ležení. Dvě běžné formy ortostatické intolerance, které zažívají pacienti s ME/CFS, jsou:
  • Nervově zprostředkovaná hypotenze (NEH) je dysregulace krevního tlaku ve vzpřímené poloze. Nervově zprostředkovaná hypotenze je někdy také označována jako neurokardiogenní synkopa, vazodepresorická synkopa, vazovagální synkopa, synkopický reflex a opožděná ortostatická hypotenze.
  • Syndrom posturální ortostatické tachykardie (POTS), dysregulovaná srdeční frekvence, při které přechod z lehu do stoje způsobuje abnormální zvýšení srdeční frekvence; srdce je obvykle strukturálně normální.

Tyto dva stavy se mohou vyskytovat společně. Je pozoruhodné, že ne všichni pacienti s LE nebo POTS mají ME/CFS a ne všichni pacienti s ME/CFS mají LE nebo POTS [17] .

Nejpřesvědčivější je v současnosti infekční nebo virová teorie. Podle této teorie mohou jako spouštěcí faktory CFS sloužit virus Epstein-Barrové , cytomegalovirus , herpesvirus typu 6 , virus Coxsackie , hepatitida C , enteroviry a retroviry . Nástup CFS je často spojen s akutním onemocněním podobným chřipce. Přesvědčivé jsou i údaje o vysoké frekvenci záchytu herpesvirů a známkách jejich reaktivace. Zcela vyloučena není ani možnost existence dosud neidentifikovaného viru (s největší pravděpodobností ze skupiny herpetických virů), který způsobuje CFS, přičemž vedlejší roli mohou hrát další známé viry ( EBV , CMV , HHV-6 atd.). , reaktivace na pozadí porušení imunitního stavu a jejich podpora [18] .

Četné údaje ukazují, že u CFS jsou pozorovány jak kvantitativní, tak funkční imunologické poruchy. [19] Z objektivních ukazatelů popisují pokles IgG způsobený především třídami G1 a G3, počtem lymfocytů s fenotypem CD3 a CD4, přirozenými zabijáky , zvýšením hladiny cirkulujících komplexů a různými typy antivirové protilátky , zvýšení β-endorfinu , interleukinu - 1 a interferonu , stejně jako tumor nekrotizující faktor [20] . U většiny pacientů s CFS bylo zjištěno snížení počtu a/nebo snížení funkce přirozených zabíječských buněk. Předpokládá se tedy, že změny ve fenotypu imunokompetentních buněk a dysfunkce přirozených zabíječských buněk jsou běžným projevem CFS.

V některých pracích jsou jako faktory patogeneze diskutovány následující:

• zvýšená produkce kyseliny mléčné v reakci na cvičení,
• narušení transportu kyslíku do tkání,
• pokles počtu mitochondrií a jejich dysfunkce u pacientů s CFS.

Má se za to, že symptomy CFS a fibromyalgie jsou, alespoň částečně, výsledkem narušeného buněčného metabolismu . [21] V důsledku studií pacientů s CFS byl stanoven jasný vztah mezi hladinou L-karnitinu v krevní plazmě a rizikem rozvoje CFS. Bylo zjištěno, že stupeň nedostatku L-karnitinu přímo souvisí se závažností symptomů CFS. To znamená, že čím méně L-karnitinu (a jeho esterů) obsahuje lidská krevní plazma , tím nižší je její výkonnost a tím horší je zdravotní stav. [22]

Vědci se také domnívají, že příčinou CFS může být změna rovnováhy bakterií ve střevě [23] . Podle Columbia University se u 90 % lidí s CFS rozvine syndrom dráždivého tračníku [24] . A 80 % z nich má odchylky v obsahu následujících sedmi střevních bakterií: Faecalibacterium , Roseburia , Dorea , Coprococcus , Clostridium , Ruminococcus , Coprobacillus [25] .

Léčba

Integrovaný přístup je hlavním principem léčby CFS. Jednou z důležitých podmínek léčby je také dodržování ochranného režimu a neustálý kontakt pacienta s ošetřujícím lékařem [11] .

Program léčby chronického únavového syndromu zahrnuje:

• normalizace režimu odpočinku a fyzické aktivity;
• vykládání a dietní terapie ;
• celková nebo segmentová masáž spolu s hydroprocedurami a fyzioterapeutickými cvičeními ;
• autogenní trénink nebo jiné aktivní metody normalizace psycho-emocionálního pozadí, psychoterapie ;
• další pomůcky (denní trankvilizéry , enterosorbenty , antihistaminika v přítomnosti alergií );
• odstranění chronických onemocnění spojených s nedostatečným zásobením těla kyslíkem (chronická rýma nebo ucpaný nos atd.)

Mnoho pacientů se plně nezotaví z CFS ani po léčbě. Ke snížení následků CFS bylo navrženo několik strategií řízení. V úvahu jsou brány všechny druhy metod léčby drogami, různé léčebné terapie, doplňková a alternativní medicína . Systematické pozorování ukázalo, že pacienti s CFS jsou méně náchylní k placebo efektu a méně ovlivněni placebem než pacienti s jinými chorobami [18] . CFS je spojena s chemickou citlivostí a někteří pacienti často reagují na malý zlomek terapeutické dávky, která je normální u jiných stavů. V řadě nedávných klinických studií bylo použito několik imunomodulačních látek: stafylokoková vakcína Staphypan Berna [26] , bakterie mléčného kvašení , kuibitang [27] a intravenózní imunoglobulin . Podle posledních údajů se například zdá, že antidepresiva mají příznivý účinek ve smyslu zvýšení aktivity přirozených zabíječských buněk ( NK buněk ) u pacientů s depresí [28] .

Výzkumníci, kteří identifikovali nedostatek antioxidantů, L-karnitinu , vitamínů B , hořčíku , se domnívají, že přidání léků s těmito látkami k léčbě může významně snížit příznaky CFS [29] . Hořčík reguluje všechny procesy tvorby a spotřeby energie v těle, při jeho chronickém nedostatku dochází k únavě, letargii a ztrátě síly [30] . Je dokonce známo, že 80–90 % intracelulárního hořčíku je v komplexu s ATP , nukleotidem, který je univerzálním nosičem a hlavním akumulátorem energie v živých buňkách.

Z hlediska fyziologie k únavě dochází po vyčerpání energetických zdrojů ve tkáních a hromadění produktů katabolismu . K tvorbě dostupné energie pro buňky ( ATP ) dochází v mitochondriích v důsledku oxidace glukózy a mastných kyselin . Zároveň k energetickému deficitu nedochází kvůli nedostatku substrátu , ale kvůli omezené propustnosti mitochondrií. Účinnost mitochondrií je do značné míry dána množstvím přenašeče mastných kyselin – L-karnitinu. Při nedostatku L-karnitinu se oxidace mastných kyselin v mitochondriích zpomaluje a v důsledku toho klesá produkce ATP.

Řada klinických studií prokázala účinnost preparátů L-karnitinu (a jeho esterů) u CFS. Denní dávka byla obvykle 2 g. Nejsilnější účinek nastal po 2-4 týdnech léčby. Únava se snížila o 37-52%. Navíc se zlepšil takový objektivní kognitivní parametr, jako je koncentrace pozornosti [31] .

Viz také

• Mitochondriální onemocnění
• Neurastenie
• Deprese
• Viry

Poznámky

1. ↑ Databáze ontologie onemocnění  (anglicky) - 2016.
2. ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology vydání 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
3. ↑ Za myalgickou encefalomyelitidou/chronickým únavovým syndromem: Předefinování nemoci.  : [ anglicky ] ]  : [ arch. 15. července 2021 ] / Výbor pro diagnostická kritéria pro myalgickou encefalomyelitidu/chronický únavový syndrom; Výbor pro zdraví vybraných populací; Ústav medicíny. - Washington (DC) : National Academies Press (US), 2015. - 10. února. — 304 s. - ISBN 978-0-309-31692-7 . - ISBN 978-0-309-31689-7 . - doi : 10.17226/19012 .
4. ↑ 1 2 3 4 5 Co je ME/CFS? =Co je "myalgická encefalomyelitida/chronický únavový syndrom"  ? . CDC (29. ledna 2021). Získáno 3. října 2022. Archivováno z originálu dne 17. srpna 2020.
5. ↑ 1 2 3 Příznaky ME / CFS  . CDC (9. února 2021). Získáno 3. října 2022. Archivováno z originálu dne 22. srpna 2020.
6. ↑ Inger Johanne Bakken, Kari Tveito, Nina Gunnes, Sara Ghaderi, Camilla Stoltenberg. Dva věkové vrcholy ve výskytu myalgické encefalomyelitidy/chronického únavového syndromu: populační studie provedená v Norsku v letech 2008-2012  // BMC Medicine. — 2014-10-01. - T. 12 . - S. 167 . — ISSN 1741-7015 . - doi : 10.1186/s12916-014-0167-5 . Archivováno z originálu 26. května 2022.
7. ↑ 1 2 Možné příčiny  ME / CFS ?  . CDC (15. května 2019). Získáno 3. prosince 2021. Archivováno z originálu dne 22. srpna 2020.  (neurčitý)
8. ↑ Diagnóza ME/CFS Diagnóza myalgické encefalomyelitidy/chronického únavového syndromu (ME/CFS  ) ] . CDC (27. ledna 2021). Získáno 3. října 2022. Archivováno z originálu dne 28. července 2020.
9. ↑ Léčba ME / CFS .  CDC (11. února 2021). Získáno 3. prosince 2021. Archivováno z originálu dne 20. března 2021.
10. ↑ St. Petersburg State University, vytvoření laboratoře autoimunitní mozaiky ke studiu příčin a mechanismů autoimunitních onemocnění a použití imunologických nástrojů při jejich diagnostice a léčbě: 2020 fáze 4 . Získáno 30. září 2021. Archivováno z originálu dne 30. září 2021. (Ruština)
11. ↑ 1 2 Bell EJ, McCarthey RA, Riding MH // JR Soc. Med. 1988; 81:329-31
12. ↑ Chronickým únavovým syndromem trpí každý 50. teenager . RIA Novosti (25. ledna 2016). Získáno 22. srpna 2016. Archivováno z originálu 29. února 2016. (Ruština)
13. ↑ Simon M. Collin, Tom Norris, Roberto Nuevo, Kate Tilling, Carol Joinson. Chronický únavový syndrom ve věku 16  let //  Pediatrie : deník. — Americká akademie pediatrie, 2016. - 1. února (roč. 137). - ISSN 1098-4275 . - doi : 10.1542/peds.2015-3434 . — PMID 26810786 . Archivováno z originálu 23. července 2018.
14. ↑ Chronický únavový syndrom. Co to je, příčiny a důsledky . Získáno 5. července 2017. Archivováno z originálu dne 27. března 2017. (Ruština)
15. ↑ Chronický únavový syndrom . Health Mail.Ru. Získáno 5. července 2017. Archivováno z originálu 31. července 2016. (Ruština)
16. ↑ Komorbidní  podmínky . CDC . Získáno 3. října 2022. Archivováno z originálu dne 7. června 2020.
17. ↑ 1 2 3 Etiologie a patofyziologie  . CDC . Získáno 22. října 2021. Archivováno z originálu 18. července 2018.
18. ↑ 1 2 Artsimovich NG Teze sympozia s mezinárodní účastí Aktuální problémy klinické a experimentální psychoneuroimunologie. - Tomsk, Rusko, 1992. - Svazek 1. - Strany 80–82.
19. ↑ Buchwald D., Komaroff A.L. // Rev. Infikovat. Dis. 1991; 13(1): 12-8
20. ↑ Moroz I. N., Podkolzin A. A.  Novinka v diagnostice a léčbě chronického únavového syndromu. // Prevence stárnutí. - 1999. - č. 1.
21. ↑ Manuel y Keenoy B., Moorkens G., Vertommen J., Noe M., Nève J., De Leeuw I. Stav hořčíku a parametry oxidační a antioxidační rovnováhy u pacientů s chronickou únavou: účinky suplementace hořčíkem // J Am Call Nutr. června 2000; 19(3): 374-82.
22. ↑ Kuratsune H., Yamaguti K., Takahashi M., Misaki H., Tagawa S., Kitani T. Nedostatek acylkarnitinu u syndromu chronické únavy // Clin Infect Dis. - 1994. Jan - Ročník 18. - Číslo 1. - Strany 62–67.
23. ↑ Snížená diverzita a změněné složení střevního mikrobiomu u jedinců s myalgickou encefalomyelitidou/syndromem chronické únavy  : [ eng. ]  : [ arch. 28. června 2016 ] // Mikrobiom. - doi : 10.1186/s40168-016-0171-4 .
24. ↑ Chronický únavový syndrom spojený s nevyváženým mikrobiomem  { . Columbia University Mailman School of Public Health. Staženo 7. 5. 2017. Archivováno z originálu 6. 5. 2017.
25. ↑ MacDonald, Fiona Další studie jen spojila chronický únavový syndrom se střevními  bakteriemi . vědecké upozornění . Staženo 7. 5. 2017. Archivováno z originálu 2. 5. 2017.
26. ↑ Vakcinační léčba proti stafylokokům u ME/CFS - ESME . Získáno 15. prosince 2010. Archivováno z originálu 1. března 2011. (neurčitý)
27. ↑ KBT, čínský Gui-Pi-Tang, japonský Kihi-to: viz http://dx.doi.org/10.1016/j.jep.2003.10.006
28. ↑ Vecchiet J., Cipollone F., Falasca K., Mezzetti A., Pizzigallo E., Bucciarelli T., De Laurentis S., Affaitati G., De Cesare D., Giamberardino MA Vztah mezi muskuloskeletálními symptomy a krevními markery oxidace stres u pacientů s chronickým únavovým syndromem // Neurosci Lett. 2. ledna 2003; 335(3): 151-4
29. ↑ Werbach MR Nutriční strategie pro léčbu chronického únavového syndromu // Altern Med Rev. - 2001. Únor - Ročník 6. - Číslo 1. - Strany 4–6.
30. ↑ Jacobson W., Saich T., Borysiewicz LK, Behan WM, Behan PO, Wreghitt TG Sérový folát a syndrom chronické únavy // Neurologie. listopadu 1994; 44(11): 2214-5.
31. ↑ Plioplys AV, Plioplys S. Léčba chronického únavového syndromu amantadinem a L-karnitinem // Neuropsychobiologie. - 1997. - Ročník 35. - Číslo 1. - Strany 16–23.

Odkazy

• Chronický únavový syndrom / Psychology OnLine.Net 23.04.2008
• Chronickou únavu lze zjistit krevním testem . Archivováno z originálu 18. srpna 2017. (neurčitý)

Slovníky a encyklopedie	Britannica (online)
V bibliografických katalozích	BNF : 122007806 J9U : 987007536988805171 LCCN : sh88006956 NDL : 00577364 NKC : ph183308